張歷

九江市第一人民醫(yī)院心血管內(nèi)科 （江西九江 332000）

急性ST 段抬高型心肌梗死是臨床上常見(jiàn)的危重癥，致病原因?yàn)楣跔顒?dòng)脈斑塊損傷處血小板高度聚集，動(dòng)脈管腔異常堵塞形成血栓，引發(fā)動(dòng)脈血流量急性或持續(xù)性減少，最終造成心肌細(xì)胞缺血、缺氧性壞死[1]。臨床主要采用靜脈溶栓治療心肌梗死患者，且溶栓時(shí)間越早，治療效果越好，病死率越低；但是，僅采用溶栓治療無(wú)法對(duì)循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)纖溶酶原起到較好的效果。研究表明，血小板在血栓的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中扮演著重要的角色，可抑制血小板聚集，阻止血小板黏附，是目前臨床關(guān)注的重點(diǎn)[2]。替格瑞洛是目前臨床常使用的抗血小板聚集藥物，與尿激酶是不同種類(lèi)的抗血小板聚集藥物，且兩者的血小板激活作用機(jī)制存在明顯的區(qū)別。本研究探討替格瑞洛聯(lián)合尿激酶對(duì)急性ST 段抬高型心肌梗死患者心肌指標(biāo)及血小板聚集的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2019年6月至2020年1月收治的80例急性ST段抬高型心肌梗死患者，根據(jù)隨機(jī)雙盲法分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，各40例。試驗(yàn)組男26例，女14例；年齡42～70歲，平均（53.24±7.68）歲；病程1～6年，平均（2.34±1.65）年；合并癥，高血壓16例，高血脂8例，糖尿病16例。對(duì)照組男27例，女13例；年齡41～71歲，平均（53.97±7.32）歲；病程1～7年，平均（2.36±1.39）年；合并癥，高血壓17例，高血脂10例，糖尿病13例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《不穩(wěn)定性心絞痛和非ST 段抬高心肌梗死診斷與治療指南》[3]中急性ST 段抬高型心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)；含服硝酸甘油無(wú)法緩解癥狀；心絞痛時(shí)間長(zhǎng)于30 min，發(fā)病時(shí)間短于12 h；肢體導(dǎo)聯(lián)＞0.1 mV，胸導(dǎo)聯(lián)＞0.2 mV，左束支傳導(dǎo)阻滯，心電圖數(shù)據(jù)ST 抬高≥2個(gè)；患者及家屬均知曉研究?jī)?nèi)容，并已簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在腦出血、顱腦腫瘤等病史的患者；存在出血傾向、血液系統(tǒng)疾病及相關(guān)藥物過(guò)敏的患者。

1.2 方法

兩組均給予鎮(zhèn)痛、吸氧等對(duì)癥治療。

對(duì)照組在以上基礎(chǔ)上將150萬(wàn)U 尿激酶（武漢人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H42021792，10萬(wàn)U）加入100 ml 0.9%氯化鈉注射液中行靜脈滴注治療，并在30 min 內(nèi)完成滴注，1次/d。

試驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用替格瑞洛（阿斯利康制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20171077，90 mg）治療，口服，2片/次，2次/d。

兩組均治療60 d 后回訪(fǎng)。

1.3 臨床評(píng)價(jià)

（1）心肌指標(biāo)：治療前、治療60 d 后，采集患者清晨空腹靜脈血2 ml，采用ST2000血?dú)夥治鰞x（武漢明德生物科技股份有限公司，鄂械注準(zhǔn)20192222635），以酶聯(lián)免疫熒光法測(cè)定心肌指標(biāo)[肌酸激酶同工酶（creatine kinase isoenzymes，CK-MB）、肌紅蛋白（myoglobin，MYO）、超敏肌鈣蛋白I（troponin I-Ultra，TnI-Ultra）、氨基末端腦鈉肽 前 體（N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP）]水平，并進(jìn)行組間比較。（2）血小板聚集率：治療前、治療60 d 后，在比色杯中分別加入400 μl 富血小板血漿（plaleletrich plasma，PRP）和貧血小板血漿（platelet-poor plasma，PPP），保持37 ℃預(yù)熱3 min，然后將涂硅小磁粒、誘聚劑ADP 添加至PRP 中，使最終濃度控制在20 μmol/L，將PRP、PPP 的透光度和聚集率分別設(shè)為0%、100%，記錄血小板最大聚集率，并進(jìn)行組間比較。（3）不良心血管事件：比較兩組治療60 d 后再發(fā)心肌梗死、心力衰竭及心律失常等不良心血管事件發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 心肌指標(biāo)

治療前，兩組CK-MB、MYO、TnI-Ultra、NT-proBNP水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療60 d 后，試驗(yàn)組CK-MB、MYO、TnI-Ultra、NT-proBNP 水平均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組心肌指標(biāo)比較（μg/L，±s）

表1 兩組心肌指標(biāo)比較（μg/L，±s）

指標(biāo) 對(duì)照組（40 例）試驗(yàn)組（40 例） t P CK-MB 治療前 78.39±16.32 75.31±13.57 0.918 0.361 治療60 d 后 11.61±3.61 9.69±3.30 2.483 0.015 MYO 治療前 445.29±58.35 432.75±52.47 1.011 0.315 治療60 d 后 69.38±18.67 57.23±16.87 3.054 0.003 TnI-Ultra 治療前 21.39±5.63 20.27±5.37 0.910 0.366 治療60 d 后 3.20±0.36 2.95±0.32 3.283 0.002 NT-proBNP 治療前 3 386.25±212.25 3 416.67±276.47 0.552 0.583 治療60 d 后 891.35±62.31 858.26±59.12 2.436 0.017

2.2 血小板聚集率

治療前，兩組血小板聚集率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療60 d 后，兩組血小板聚集率均低于治療前，且試驗(yàn)組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組血小板聚集率比較（%，±s）

表2 兩組血小板聚集率比較（%，±s）

組別 例數(shù) 治療前 治療60 d 后 t P對(duì)照組 40 51.26±2.15 26.35±0.13 73.143 0.000試驗(yàn)組 40 51.38±2.42 14.32±0.16 96.644 0.000 t 0.234 369.064 P 0.816 0.000

2.3 不良心血管事件

治療60 d 后，試驗(yàn)組不良心血管事件發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組不良心血管事件發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

急性ST 段抬高型心肌梗死的發(fā)病率和病死率均較高，一旦患病，將嚴(yán)重影響患者的心理健康及生命質(zhì)量，因此，及時(shí)采取有效的治療措施非常必要。目前，臨床治療該病患者常用的方法包括溶栓治療和經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI），其中PCI 作為首選的治療方案，受醫(yī)療條件的影響，并不能在臨床上普及；溶栓治療通過(guò)使阻塞的冠狀動(dòng)脈再通，恢復(fù)心肌血流灌注，從而減輕心肌損傷，達(dá)到治療的目的，因此被廣泛應(yīng)用。

尿激酶對(duì)纖維蛋白溶酶原有激活作用，可直接將其催化裂解為纖溶酶[4]。本研究結(jié)果顯示，治療60 d 后，試驗(yàn)組CK-MB、MYO、TnI-Ultra、NT-proBNP 水平及血小板聚集率均低于對(duì)照組（P＜0.05）；表明在尿激酶基礎(chǔ)上聯(lián)合替格瑞洛治療急性ST 段抬高型心肌梗死患者，利于促進(jìn)心肌功能的改善及血小板聚集率的降低。替格瑞洛屬于環(huán)戊基三唑嘧啶類(lèi)藥物，作為選擇性ADP 受體拮抗劑，可以抑制血小板活化和聚集，當(dāng)患者停止服用后，不會(huì)影響血液中血小板功能的恢復(fù)[5]；同時(shí)，無(wú)需經(jīng)過(guò)肝臟代謝，可以直接發(fā)揮作用，且該過(guò)程可發(fā)生逆轉(zhuǎn)，因此治療結(jié)束停藥后，不會(huì)增加患者的出血風(fēng)險(xiǎn)。雖然替格瑞洛治療伴隨輕微的呼吸困難、肌酐水平波動(dòng)及短暫的心室間歇，但均處于患者可接受的范圍，且治療中斷后不良心血管事件隨之消失。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組不良心血管事件發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），提示替格瑞洛聯(lián)合尿激酶治療急性ST 段抬高型心肌梗死患者的安全性較高。但本研究受時(shí)間、物理、財(cái)力等諸多因素的影響，且納入的樣本量較少，所以數(shù)據(jù)可信度還需在未來(lái)開(kāi)展更多相關(guān)性研究加以證實(shí)。

綜上所述，替格瑞洛聯(lián)合尿激酶能夠幫助急性ST 段抬高型心肌梗死患者更好地恢復(fù)心肌功能，減少血小板聚集及不良心血管事件的發(fā)生。