楊東群 張?zhí)m珍 王銷穎 張雪珍

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院(510260)

產(chǎn)后出血是孕產(chǎn)婦死亡最重要原因之一,剖宮產(chǎn)術(shù)引起的產(chǎn)后出血遠(yuǎn)高于陰道分娩產(chǎn)婦[1]。近年剖宮產(chǎn)率上升,剖宮產(chǎn)導(dǎo)致的產(chǎn)后出血成為臨床關(guān)注重點[2]。此外,剖宮產(chǎn)的許多危險因素是產(chǎn)后出血的危險因素[3]。有效預(yù)防和控制產(chǎn)后出血非常重要。控制產(chǎn)后出血的方法包括保守性手術(shù)、藥物和子宮切除等。保守性手術(shù)的方法包括宮腔球囊放置、宮腔紗條填塞、結(jié)扎盆腔血管、子宮壓迫縫合術(shù)、子宮動脈或髂內(nèi)動脈栓塞等手術(shù),每種方法均存在優(yōu)缺點。本文探討子宮橫向環(huán)形捆綁縫合術(shù)聯(lián)合卡前列素氨丁三醇控制產(chǎn)后出血的效果。

1 資料和方法

1.1 研究對象

收集2018年1月－2018年12月本院行剖宮產(chǎn)手術(shù)產(chǎn)婦160例,分為子宮橫向環(huán)形捆綁縫合術(shù)聯(lián)合卡前列素氨丁三醇組(觀察組)和常規(guī)治療組(對照組),每組80例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合剖宮產(chǎn)指征；②存在產(chǎn)后出血高危因素；③無嚴(yán)重的內(nèi)外科合并癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有前列醇類藥物的禁忌證；②凝血功能異常。本研究經(jīng)院倫理委員會批準(zhǔn),所有納入對象均已簽署知情同意書。

1.2 治療方法

兩組均采取剖宮產(chǎn)分娩術(shù),剖宮產(chǎn)術(shù)中出血產(chǎn)婦給予宮肌注射縮宮素和靜滴縮宮素、按摩子宮和局部縫扎等處理,5min后若仍出血不止觀察組立即給予子宮橫向環(huán)形捆綁縫合術(shù)聯(lián)合卡前列素氨丁三醇,對照組立即給予宮腔紗條填塞術(shù)聯(lián)合卡前列素氨丁三醇。子宮橫向環(huán)形捆綁縫合術(shù)方法：評估后,將子宮托出腹腔,行子宮壓迫試驗,加壓后出血明顯減少,則成功幾率大。清理出宮腔積血。用1號可吸收縫線,在左側(cè)輸卵管下方闊韌帶無血管區(qū)進針,穿透闊韌帶后縫線繞過子宮后壁。從后向前于同一水平穿透右側(cè)闊韌帶無血管區(qū),縫線繞過子宮前壁并捆扎。在第一道捆扎線的下方同法行第二道捆扎,第二道捆扎一般在子宮切口上3cm。若子宮下段收縮差、滲血明顯,可于子宮切口下2cm行第三道捆扎。若膀胱位置較高,捆扎前需下推膀胱以免損傷膀胱。打結(jié)時緩慢拉緊縫線,適度用力,注意不要扎住卵巢。捆扎后子宮呈葫蘆狀,似被多條腰帶橫向環(huán)行捆綁束縛而成。觀察子宮出血情況,5～10min后出血基本停止常規(guī)縫合子宮切口并關(guān)腹(若子宮切口已縫合關(guān)閉,出現(xiàn)子宮收縮乏力,同樣適用此種手術(shù)方式。手術(shù)線為可吸收線,可自行溶解吸收,不影響子宮血供,也可避免腸組織套入縫線圈內(nèi)引起腸壞死)。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄并比較兩組術(shù)中、術(shù)后2h、術(shù)后24 h出血量和產(chǎn)后出血發(fā)生率等。產(chǎn)后出血測量方法采用容積法、稱重法和面積法。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料

觀察組年齡(26.4±2.8)歲,產(chǎn)次(2.1±0.3)次,孕周(36.9±2.6)周；多胎妊娠10例,前置胎盤13例,胎盤早剝14例,巨大胎兒25例,羊水過多18例；對照組年齡(26.3±2.8)歲,產(chǎn)次(2.2±0.4)次,孕周為(37.0±2.5)周,多胎妊娠13例,前置胎盤10例,胎盤早剝12例,巨大胎兒23例,羊水過多22例。兩組比較無差異(P＞0.05)。

2.2 產(chǎn)后出血情況

觀察組術(shù)中、產(chǎn)后2h、產(chǎn)后24h出血量均低于對照組(P＜0.05),見表1；產(chǎn)后出血發(fā)生率(16.3%,13/80)低于對照組(36.3%,29/80)(P＜0.05)。

表1 兩組產(chǎn)后出血量比較(ml，)

表1 兩組產(chǎn)后出血量比較(ml，)

出血 觀察組(n＝80)對照組(n＝80) t P術(shù) 中 157.3±28.9 183.7±27.9 -4.647 ＜0.001產(chǎn)后2h 208.2±50.8 357.5±52.2-14.494＜0.001產(chǎn)后24h 310.5±60.2 448.6±75.5-10.113＜0.001

2.3 并發(fā)癥

術(shù)后發(fā)熱觀察組3例、對照組5例,應(yīng)用抗生素后均好轉(zhuǎn)。無再次手術(shù)、腸套疊或產(chǎn)褥病等相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生,腹部切口均為Ⅰ期愈合并如期康復(fù)出院。

3 討論

孕產(chǎn)婦死亡率是衡量一個國家和地區(qū)社會經(jīng)濟、文化發(fā)展的重要指標(biāo)之一,也是反映母嬰安全的重要指標(biāo),有效地降低孕產(chǎn)婦死亡率,是當(dāng)前婦幼保健的重要任務(wù)。剖宮產(chǎn)術(shù)發(fā)生產(chǎn)后出血率高于陰道分娩,因此控制剖宮產(chǎn)術(shù)中出血乃重中之重。選擇一種簡單、經(jīng)濟、安全且行之有效的治療方法是臨床重點。

子宮橫向環(huán)形捆綁縫合術(shù)可有效地預(yù)防和治療因子宮收縮乏力、胎盤因素等原因?qū)е碌钠蕦m產(chǎn)術(shù)中大出血[4]。妊娠子宮血流的90%來自子宮動脈(主要是子宮動脈上行支)。較傳統(tǒng)的縫合術(shù)不同,子宮橫向環(huán)形捆綁縫合術(shù)可通過橫向環(huán)行捆綁縫合子宮,使子宮處于橫向壓迫狀態(tài),交織于子宮壁肌纖維間的血管被有效擠壓,開放的血竇被動閉合而止血。此外,通過橫向環(huán)行捆綁縫合子宮變相地結(jié)扎了子宮動脈上行支或下行支,子宮血流明顯減少減緩,子宮肌層缺血,刺激子宮收縮,進一步實現(xiàn)了“生物學(xué)結(jié)扎”,從而達到止血目的。此外,該方法不需縫合子宮肌層,不穿透宮腔,對子宮損傷小,術(shù)后感染率更低,并發(fā)癥更少,具有高效、安全、快捷等優(yōu)點[5]?？ㄇ傲兴匕倍∪际且环N新型前列腺素制劑,主要通過使子宮肌細(xì)胞質(zhì)鈣離子濃度升高、刺激肌細(xì)胞間縫隙連接形成,進而增強子宮平滑肌的收縮作用,使創(chuàng)面血竇迅速關(guān)閉而達到止血效果[6]。牟遺祥[7]發(fā)現(xiàn),子宮橫向環(huán)形捆綁縫合可有效的預(yù)防宮產(chǎn)術(shù)后出血；汪新妮[8]等發(fā)現(xiàn)預(yù)防性宮體注射卡前列素氨丁三醇可減少高危剖宮產(chǎn)術(shù)孕婦的產(chǎn)后出血風(fēng)險；陳潔[9]等發(fā)現(xiàn)卡前列素氨丁三醇注射液可有效治療妊娠產(chǎn)后出血；王敏[10]等發(fā)現(xiàn),卡前列素氨丁三醇聯(lián)合垂體后葉素可治療宮縮乏力性產(chǎn)后出血并且療效顯著。本文中子宮橫向環(huán)形捆綁縫合術(shù)聯(lián)合卡前列素氨丁三醇可有效預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)后出血。

綜上所述,子宮橫向環(huán)形捆綁縫合術(shù)聯(lián)合卡前列素氨丁三醇操作簡單易掌握、安全有效、止血迅速,對手術(shù)器械及設(shè)備無特殊要求,可有效的控制遲緩性宮縮乏力性產(chǎn)后出血,是目前臨床較好的控制產(chǎn)后出血守性手術(shù)方法。