代 艷 王吉云

河北省滄州市人民醫(yī)院(061000)

隨著剖宮產(chǎn)技術(shù)成熟以及抗菌、麻醉、監(jiān)測(cè)能力提高,對(duì)降低妊娠并發(fā)癥危險(xiǎn)起到了積極作用,但過高的剖宮產(chǎn)率和產(chǎn)程干預(yù)也增加了母嬰不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)[1-2]。第二產(chǎn)程是孕婦宮口開全至胎兒娩出的關(guān)鍵階段,為降低剖宮產(chǎn)率,2014年國(guó)內(nèi)產(chǎn)科專家提出“新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及處理的專家共識(shí)”,重新定義了第二產(chǎn)程時(shí)限[3]。但新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)中第二產(chǎn)程時(shí)限以及延長(zhǎng)第二產(chǎn)程時(shí)限對(duì)母嬰結(jié)局的影響目前還存在諸多問題。本研究以分娩的初產(chǎn)婦作為研究對(duì)象,探討新產(chǎn)程模式下第二產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)對(duì)母嬰結(jié)局的影響。

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集2016年3月－2018年7月本院分娩的初產(chǎn)婦210例資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①單胎頭位；②產(chǎn)婦情況及分娩情況已告知家屬,家屬簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①產(chǎn)前有選擇性剖宮產(chǎn)指征；②有既往子宮手術(shù)史；③合并高血壓等其他妊娠期并發(fā)癥及合并癥；④骨盆內(nèi)外測(cè)量異常或胎兒畸形。按新產(chǎn)程管理標(biāo)準(zhǔn),根據(jù)第二產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)不同,將210例初產(chǎn)婦分為對(duì)照組(第二產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)＜2h)60例和觀察組(第二產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)≥2h)150例,其中觀察組又分為：觀察A組59例(2h≤第二產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)＜2.5h),觀察B組50例(2.5 h≤第二產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)＜3h),觀察C組41例(第二產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)≥3h)。

1.2 方法

產(chǎn)程中密切監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦生命體征和胎心,每2h檢測(cè)1次血糖,根據(jù)產(chǎn)婦臨床癥狀和血糖變化給予心理護(hù)理,合理安排產(chǎn)婦飲食,以高熱量、高蛋白而易消化的半流食為主,注意補(bǔ)充水分,每1～2h排尿一次。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄各組：①剖宮產(chǎn)率及產(chǎn)鉗助產(chǎn)、宮縮素使用等產(chǎn)科助產(chǎn)情況；②產(chǎn)婦產(chǎn)后出血、產(chǎn)后發(fā)熱、產(chǎn)后尿潴留和切口愈合不良、會(huì)陰側(cè)切發(fā)生情況；③新生兒窒息(出生1min Apgar評(píng)分＜7分[4])、新生兒住院、巨大兒和出生1min低Apgar評(píng)分、臍動(dòng)脈血p H異常發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 產(chǎn)婦一般資料

對(duì)照組、觀察A組、觀察B組和觀察C組年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、孕周等比較無差異(P＞0.05)。見表1。

表1 各組產(chǎn)婦一般資料比較()

表1 各組產(chǎn)婦一般資料比較()

組別 例數(shù) 年齡(歲) BMI(kg/m2) 孕周對(duì)照組 60 28.3±2.3 25.9±3.2 39.0±1.0觀察A組59 28.7±2.0 26.0±2.9 38.9±1.3觀察B組50 29.1±2.1 25.9±3.0 38.7±1.4觀察C組41 29.0±2.1 26.1±3.1 38.9±1.2 F 1.624 0.069 0.512 P 0.185 0.976 0.675

2.2 剖宮產(chǎn)率和產(chǎn)科干預(yù)比較

觀察A組剖宮產(chǎn)率和人工破膜率與對(duì)照組比較無差異(P＞0.05),宮縮素使用率高于對(duì)照組(P＜0.05)；觀察B組和觀察C組剖宮產(chǎn)率、人工破膜率和宮縮素使用率均高于對(duì)照組(P＜0.05)。見表2。

表2 各組剖宮產(chǎn)及產(chǎn)科干預(yù)比較[例(%)]

2.3 產(chǎn)婦產(chǎn)后并發(fā)癥比較

產(chǎn)后出血、發(fā)熱、尿潴留發(fā)生率觀察A組與對(duì)照組比較無差異(P＞0.05),觀察B組和觀察C組均高于對(duì)照組(P＜0.05)；切口愈合不良和會(huì)陰側(cè)切發(fā)生率觀察C組高于對(duì)照組(P＜0.05)。見表3。

表3 各組產(chǎn)婦產(chǎn)后并發(fā)癥比較[例(%)]

2.4 新生兒結(jié)局比較

觀察A組和觀察B組新生兒窒息發(fā)生率、住院率、低Apgar評(píng)分、臍動(dòng)脈血p H異常發(fā)生率與對(duì)照組比較無差異(P＞0.05),觀察B組巨大兒發(fā)生率高于對(duì)照組(P＜0.05),觀察C組新生兒窒息、住院、巨大兒發(fā)生率及低Apgar評(píng)分、臍動(dòng)脈血p H異常發(fā)生率均高于對(duì)照組(P＜0.05)；觀察A、B、C各組產(chǎn)后均有低血糖癥患兒出現(xiàn),但與對(duì)照組比較無差異(P＞0.05)。見表4。

表4 各組新生兒結(jié)局比較[例(%)]

3 討論

第二產(chǎn)程是分娩中關(guān)鍵且危險(xiǎn)階段,第二產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)不僅與分娩方式有關(guān),還影響著產(chǎn)婦和新生兒結(jié)局[5-6]。以往第二產(chǎn)程延長(zhǎng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)為[7]：初產(chǎn)婦第二產(chǎn)程≥2h(硬脊膜外阻滯者≥3h)；經(jīng)產(chǎn)婦第二產(chǎn)程≥1h(硬脊膜外阻滯者≥2h)。而新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)中[3]：初產(chǎn)婦無硬脊膜外阻滯者第二產(chǎn)程≥3h(行硬脊膜外阻滯者≥4h),抬頭下降、旋轉(zhuǎn)等產(chǎn)程無進(jìn)展；經(jīng)產(chǎn)婦無硬脊膜外阻滯者第二產(chǎn)程≥2h(行硬脊膜外阻滯者≥3h),產(chǎn)程無進(jìn)展則可診斷為第二產(chǎn)程延長(zhǎng),其診斷第二產(chǎn)程延長(zhǎng)時(shí)間均超過以上時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)。

以往研究已證實(shí),新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)中第二產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)延長(zhǎng)至2.5h對(duì)正常產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)后出血率等不良妊娠結(jié)局無明顯影響,且不增加母嬰不良反應(yīng)發(fā)生[8]。本研究結(jié)果顯示,觀察A組剖宮產(chǎn)率與對(duì)照組無差異,說明第二產(chǎn)程在2～＜2.5h產(chǎn)婦經(jīng)陰道分娩比例沒有明顯降低,觀察B組和觀察C組剖宮產(chǎn)率均高于對(duì)照組,說明第二產(chǎn)程≥2.5h后剖宮產(chǎn)率明顯增加,但經(jīng)陰道分娩率還可達(dá)80%以上。

本研究母嬰結(jié)局比較,人工破膜率及產(chǎn)婦產(chǎn)后出血、產(chǎn)后發(fā)熱、產(chǎn)后尿潴留發(fā)生率及新生兒窒息、住院和巨大兒發(fā)生率觀察A組與對(duì)照組未見差異,但宮縮素使用率高于對(duì)照組。但觀察B組和C組人工破膜、宮縮素使用等產(chǎn)科助產(chǎn)率均高于對(duì)照組,產(chǎn)婦產(chǎn)后出血、產(chǎn)后發(fā)熱、產(chǎn)后尿潴留等不良結(jié)局發(fā)生率也高于對(duì)照組,可能因?yàn)槠蕦m產(chǎn)率和產(chǎn)科助產(chǎn)率增加,導(dǎo)致軟產(chǎn)道裂傷、產(chǎn)褥期感染率風(fēng)險(xiǎn)增加,產(chǎn)婦切口愈合不良會(huì)引起出血、發(fā)熱等癥狀。觀察B組新生兒窒息、住院率與對(duì)照組比較無差異,巨大兒發(fā)生率高于對(duì)照組,而觀察C組新生兒窒息、住院和巨大兒發(fā)生率均高于對(duì)照組,說明第二產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)延長(zhǎng)至2.5h對(duì)產(chǎn)婦母嬰不良結(jié)局無明顯影響,但隨第二產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)延長(zhǎng),剖宮產(chǎn)率增加,增加了產(chǎn)婦和新生兒不良結(jié)局發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),與以往研究結(jié)果基本一致[9-10]。進(jìn)一步說明新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)中第二產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)的管理可有效改善母嬰結(jié)局,但臨床實(shí)踐中需加強(qiáng)對(duì)第二產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)≥2.5h的產(chǎn)婦管理,加強(qiáng)產(chǎn)婦體征、羊水、胎心等監(jiān)測(cè),通過多方面動(dòng)態(tài)評(píng)估選擇最佳分娩方式,以減少不必要剖宮產(chǎn)術(shù)。同時(shí)應(yīng)進(jìn)一步規(guī)范剖宮產(chǎn)技術(shù),加強(qiáng)抗感染預(yù)防,避免增加產(chǎn)婦和新生兒不良結(jié)局。

錢夏柳等研究報(bào)道[11],對(duì)初產(chǎn)婦的第一產(chǎn)程延長(zhǎng)至26h內(nèi),第二產(chǎn)程延長(zhǎng)至3h內(nèi),未增加新生兒Agpar評(píng)分和臍動(dòng)脈血p H異常發(fā)生率。本研究結(jié)果,觀察A組和B組新生兒出生1min低Agpar評(píng)分和臍動(dòng)脈血p H異常發(fā)生率與對(duì)照組未見差異,但觀察C組高于對(duì)照組,與研究結(jié)果基本一致[12]。提示對(duì)第二產(chǎn)程持續(xù)時(shí)間≥3h產(chǎn)婦,應(yīng)及時(shí)進(jìn)行規(guī)范處理,密切觀察胎心變化及胎頭下降速度,同時(shí)注意產(chǎn)程進(jìn)展,若存在異常應(yīng)及時(shí)實(shí)施剖宮產(chǎn)處理,以改善新生兒結(jié)局。

綜上所述,新產(chǎn)程模式下第二產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)延長(zhǎng)至2.5h,允許產(chǎn)婦有充分的試產(chǎn)時(shí)間,對(duì)降低剖宮產(chǎn)率可起積極作用,且未增加產(chǎn)婦和新生兒不良結(jié)局。但≥2.5h時(shí)剖宮產(chǎn)率增加,產(chǎn)婦產(chǎn)后出血、發(fā)熱發(fā)生率等增加,≥3h新生兒窒息等不良結(jié)局發(fā)生率增加。