王建麗 周毅娟 夏伶俐 王新艷

鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 河南省腫瘤醫(yī)院，河南 鄭州 450008

乳腺癌作為世界女性最高發(fā)的惡性腫瘤，其發(fā)病率仍在以3%的幅度遞增，中國也成為乳腺癌發(fā)病率增長(zhǎng)最快的地區(qū)之一[1]。乳腺癌患者在治療過程中承受著身體形象改變的壓力和心理方面的痛苦體驗(yàn)。乳腺癌的診斷及乳房的手術(shù)切除，對(duì)患者來說，是重大的惡性應(yīng)激事件，使患者處于負(fù)性情緒中，影響患者對(duì)疾病的應(yīng)對(duì)。近幾年積極心理學(xué)逐漸興起，積極心理學(xué)的重心將關(guān)注人的問題行為轉(zhuǎn)移到探究人的成長(zhǎng)發(fā)展及自我價(jià)值的實(shí)現(xiàn)上，充分挖掘人的積極品質(zhì)和心理動(dòng)力[2]。創(chuàng)傷后成長(zhǎng)由TEDESCHI等提出，而后被逐漸引入到癌癥患者領(lǐng)域，研究發(fā)現(xiàn)，重大應(yīng)激性事件帶給個(gè)體身體、精神方面沖擊的同時(shí)，個(gè)體在應(yīng)對(duì)這一創(chuàng)傷性事件或與其抗?fàn)幍倪^程中，也能獲得精神、心理方面的積極變化和成長(zhǎng)，即創(chuàng)傷后成長(zhǎng)[2](post-traumatic growth，PTG)。研究顯示[3]，患者具有高水平PTG時(shí)，能夠更加積極地接受與應(yīng)對(duì)疾病。本研究通過對(duì)乳腺癌手術(shù)后乳房缺失患者各個(gè)階段應(yīng)對(duì)方式和創(chuàng)傷后成長(zhǎng)水平進(jìn)行跟蹤調(diào)查，掌握PTG在自然狀態(tài)下的動(dòng)態(tài)變化軌跡，分析兩者的關(guān)系，為乳腺癌患者術(shù)后乳房缺失的心理干預(yù)提供循證依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1．1研究對(duì)象采用便利抽樣法，選取2019-04—2019-12在河南省腫瘤醫(yī)院住院治療的180例乳腺癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：確診乳腺癌；行乳房切除手術(shù)的女性患者；年齡20～60歲，小學(xué)及以上文化程度；無復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移；知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：文盲或語言理解障礙者；參加其他臨床研究者；患精神疾病不宜配合者；合并其他嚴(yán)重的軀體疾病者。符合納入標(biāo)準(zhǔn)并且完成4次調(diào)查的病例共計(jì)167例，均行乳房切除手術(shù)治療，詳細(xì)資料見表1。

1．2研究工具

1．2．1 一般人口學(xué)和疾病相關(guān)信息資料：根據(jù)乳腺癌的疾病特點(diǎn)，研究者查閱相關(guān)文獻(xiàn)，設(shè)計(jì)一般人口學(xué)和疾病相關(guān)信息問卷，主要內(nèi)容有：患者年齡、受教育程度、婚姻情況、工作、家庭收入水平、費(fèi)用來源、宗教信仰、患病時(shí)間、治療方案、手術(shù)方式。

1．2．2 醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式量表：1987年，F(xiàn)EIFEL[5]編制醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式量表(medical coping modes questionnaire，MCMQ)，共包含19個(gè)條目。2000年中國學(xué)者對(duì)其進(jìn)行漢化修訂，修訂后量表包含20個(gè)條目，3個(gè)分量表：面對(duì)、回避和屈服，該量表采用Likert 4級(jí)評(píng)分法，因每個(gè)分量表?xiàng)l目數(shù)不同，將各維度得分除以該維度最高分進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化，標(biāo)準(zhǔn)化得分最高的維度即為患者傾向采取的應(yīng)對(duì)方式。該量表具有良好的信效度，分量表回避應(yīng)對(duì)、面對(duì)應(yīng)對(duì)、屈服應(yīng)對(duì)的 Cronbach’ s α系數(shù)分別為 0.60、0.69、0.76，重測(cè)信度分別為 0.85、0.64、0.67。

1．2．3 創(chuàng)傷后成長(zhǎng)評(píng)定量表：1996年，TEDESCHI[6]和Calhoun制定創(chuàng)傷后成長(zhǎng)量表(post-traumatic growth inventory，PTGI)。通過翻譯漢化為適合中國人群使用的中文量表，該量表已被廣泛用于評(píng)估癌癥患者創(chuàng)傷后成長(zhǎng)水平，了解患者的積極心理改變。該量表包含5個(gè)分量表，包括與他人關(guān)系、人生感悟、個(gè)人力量、自我轉(zhuǎn)變及新的可能性，共21個(gè)條目。每個(gè)條目根據(jù)程度以“完全沒有”到 “非常多”分別賦值1～5分，最高分為105分，分值越高表明患者的創(chuàng)傷后成長(zhǎng)水平越高。量表總的Cronbach's α系數(shù)為0.926，各分量表的Cronbach's α系數(shù)為0.817～0.862。

表1 研究對(duì)象的一般資料 (n=167)Table 1 General information of the researchobject (n=167)

1．3研究方法將上述研究工具以問卷調(diào)查形式發(fā)放給患者，由研究者統(tǒng)一指導(dǎo)患者填寫，個(gè)人資料由其患者自行填寫，當(dāng)場(chǎng)收回并檢查資料的完整性。醫(yī)學(xué)資料由研究者依據(jù)病案資料獲取。問卷發(fā)放分別在手術(shù)后第3天(3 d)、術(shù)后1個(gè)月(3 d+30 d)、術(shù)后3個(gè)月(3 d+90 d)、術(shù)后6個(gè)月(3 d+180 d)進(jìn)行四次調(diào)查，每次調(diào)查前電話與患者預(yù)約時(shí)間地點(diǎn)。第1次的調(diào)查資料收集完整共180份，因患者失約或問卷丟失，第2次回收有效調(diào)查問卷178份，第3次調(diào)查資料回收175份，第4次調(diào)查問卷回收167份。

2 結(jié)果

2．1乳腺癌患者術(shù)后4個(gè)時(shí)間點(diǎn)在應(yīng)對(duì)方式和創(chuàng)傷后成長(zhǎng)量表得分比較本組患者應(yīng)對(duì)方式總分和各維度得分4次調(diào)查情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義、創(chuàng)傷后成長(zhǎng)總分和其各維度得分在4個(gè)不同時(shí)段差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2、表3。

2．2乳腺癌患者應(yīng)對(duì)方式與創(chuàng)傷后成長(zhǎng)的相關(guān)性分析乳腺癌患者應(yīng)對(duì)方式與創(chuàng)傷后成長(zhǎng)的相關(guān)性分析結(jié)果顯示，面對(duì)應(yīng)對(duì)與創(chuàng)傷后成長(zhǎng)總分及各維度得分呈正相關(guān)(r=0.241～0.410)；回避應(yīng)對(duì)與創(chuàng)傷后成長(zhǎng)總分及各維度得分呈正相關(guān)(r=0.166～0.259)；屈服應(yīng)對(duì)與創(chuàng)傷后成長(zhǎng)總分及各維度得分呈負(fù)相關(guān)(r=-0.324～-0.486)。見表4。

表2 乳腺癌患者不同時(shí)段應(yīng)對(duì)方式得分比較 (n=167)Table 2 Comparison of coping style scores of breast cancerpatients at different periods (n=167)

表3 乳腺癌患者不同時(shí)段創(chuàng)傷后成長(zhǎng)得分比較 (n=167)Table 3 Comparison of post-traumatic growth scores of breast cancer patients at different periods (n=167)

表4 乳腺癌患者應(yīng)對(duì)方式與創(chuàng)傷后成長(zhǎng)的相關(guān)性分析 (n=167)Table 4 Correlation analysis of coping style and post-traumatic growth of breast cancer patients (n=167)

3 討論

3．1乳腺癌患者應(yīng)對(duì)方式的動(dòng)態(tài)變化應(yīng)對(duì)方式是個(gè)體用來處理面臨的各種應(yīng)激狀況的心理行為，調(diào)查結(jié)果顯示，乳腺癌患者術(shù)后回避與屈服的分值較高，可能與乳腺癌患者手術(shù)切除乳房，不接受自我形象的改變有關(guān)[9]，患者產(chǎn)生更多對(duì)社交生活的回避行為[10]。此時(shí)段患者多難以積極應(yīng)對(duì)乳腺癌疾病和乳房缺失，更需要醫(yī)護(hù)人員給予幫助與支持[11]。第3次調(diào)查面對(duì)維度有提升，可能是患者在治療過程中，隨著對(duì)疾病知識(shí)的了解，初步做了內(nèi)心的自我調(diào)整，逐步開始接受事實(shí)，隨著患病時(shí)間的延長(zhǎng)，乳腺癌患者的應(yīng)對(duì)方式逐步穩(wěn)定，在沒有外力的干預(yù)下，其應(yīng)對(duì)方式變化不明顯。因此，針對(duì)乳腺癌患者術(shù)后乳房缺失，需要從積極心理學(xué)角度，探索幫助患者運(yùn)用內(nèi)在心理力量應(yīng)對(duì)疾病的干預(yù)方法。

3．2乳腺癌患者創(chuàng)傷后成長(zhǎng)各維度及總分的動(dòng)態(tài)變化1998年，SELIGMAN提出積極心理學(xué)的概念，并倡導(dǎo)探討個(gè)體積極的心理品質(zhì)，關(guān)注人類的和諧發(fā)展、健康幸福[12]。積極心理學(xué)研究的重點(diǎn)在于探究個(gè)體存在的正面價(jià)值上，發(fā)掘人的潛能而實(shí)現(xiàn)自我價(jià)值[13]。創(chuàng)傷后成長(zhǎng)主張幫助患者從不同視角看待應(yīng)激性事件，將創(chuàng)傷性事件看作一次契機(jī)，從困境中尋找積極的意義，實(shí)現(xiàn)正性心理改變，增強(qiáng)個(gè)體自我能量[14]。研究顯示乳腺癌患者手術(shù)后至術(shù)后1、3、6個(gè)月的時(shí)間段創(chuàng)傷后成長(zhǎng)水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與SOO等[15]研究結(jié)果一致。乳腺癌診斷的確定，特別是術(shù)后乳房缺失對(duì)患者造成巨大的心理創(chuàng)傷。乳腺癌患者在手術(shù)后經(jīng)歷創(chuàng)傷成長(zhǎng)水平處于低谷。資料顯示術(shù)后1個(gè)月，患者創(chuàng)傷后成長(zhǎng)水平有下降又處于低谷期，可能緣于化療帶來的不良反應(yīng)及身體的不適，如消化道反應(yīng)、乏力、疼痛、失眠、手指麻木等，增加了患者的軀體不適感。另外，體像的改變，如乳房缺失、脫發(fā)、皮膚色素沉著、體質(zhì)量增加等，影響患者的情緒。從這一變化軌跡也提示我們，此時(shí)期應(yīng)給予相應(yīng)的心理支持，或采取相應(yīng)的護(hù)理措施，減輕患者對(duì)痛苦癥狀的深度體驗(yàn)。隨著治療的持續(xù)，患者的創(chuàng)傷后成長(zhǎng)水平有所提升并保持相對(duì)穩(wěn)定，與LIU等[16]研究一致。穩(wěn)定期患者的接受度提高，便于我們采取團(tuán)體心理干預(yù)及其他利于患者成長(zhǎng)的活動(dòng)，來提高患者的創(chuàng)傷后成長(zhǎng)水平，以提升患者的健康水平[17]。

3．3乳腺癌患者應(yīng)對(duì)方式對(duì)創(chuàng)傷后成長(zhǎng)的影響乳腺癌術(shù)后患者的創(chuàng)傷后成長(zhǎng)水平與應(yīng)對(duì)方式的積極維度(面對(duì)、回避)呈正相關(guān)，與屈服維度呈負(fù)相關(guān)，與ZHANG等[18]研究結(jié)果一致。屈服作為消極的應(yīng)對(duì)方式很難使患者獲得創(chuàng)傷后成長(zhǎng)水平的提高?！懊鎸?duì)”應(yīng)對(duì)是一種積極的應(yīng)對(duì)方式，有利于患者正視疾病，積極配合治療；“回避”是一種本能的防御反應(yīng)，是在重大創(chuàng)傷性事件的重壓下，難以面對(duì)而采取的通過轉(zhuǎn)移注意力來緩解痛苦的應(yīng)對(duì)方式，是短暫維持自己內(nèi)在情緒穩(wěn)定的策略，但對(duì)患者的身心健康不利，部分文獻(xiàn)[19]認(rèn)為回避是消極的應(yīng)對(duì)方式，也有文獻(xiàn)認(rèn)為回避具有積極因素，本研究可見，部分乳腺癌患者的創(chuàng)傷后成長(zhǎng)水平提升，是通過回避式應(yīng)對(duì)產(chǎn)生的，對(duì)于患者長(zhǎng)期的心理健康或者獲得穩(wěn)定性的創(chuàng)傷后成長(zhǎng)高水平是不利的[20]。研究顯示，積極性質(zhì)的應(yīng)對(duì)方式對(duì)創(chuàng)傷后成長(zhǎng)具有顯著預(yù)測(cè)作用[21]，當(dāng)患者能用積極的應(yīng)對(duì)方式面對(duì)乳腺癌這一重大疾病時(shí)，患者能在疾病的治療中獲得心理成長(zhǎng)，提示患者能提高應(yīng)對(duì)方式的干預(yù)手段，同時(shí)能提高患者創(chuàng)傷后成長(zhǎng)水平，可能成為有效策略。那么，探索尋求有效的提升患者應(yīng)對(duì)方式的干預(yù)方法，進(jìn)一步提升乳腺癌術(shù)后患者的創(chuàng)傷后成長(zhǎng)水平，將是今后深入研究的方向。

本研究基于積極心理學(xué)視角，對(duì)乳腺癌術(shù)后乳房缺失患者的創(chuàng)傷后成長(zhǎng)水平進(jìn)行縱向調(diào)查，掌握患者積極心理因素的內(nèi)在資源，以便于為今后實(shí)施干預(yù)研究、形成系統(tǒng)的干預(yù)模式，提供充分的依據(jù)。研究不足之處在于調(diào)查的樣本量較少，對(duì)乳腺癌患者創(chuàng)傷后成長(zhǎng)的縱向調(diào)查缺乏更長(zhǎng)期的研究。