陳東平 侯淑紅 李杭鳳 陳衍貴

福建醫(yī)科大學(xué)附屬龍巖第一醫(yī)院，福建 龍巖 364000

頭痛是腦卒中幸存者常見主訴，關(guān)于急性期特征的調(diào)查研究較多[1-3]，而在后遺癥期則研究較少。在腦出血急性期和后遺癥期頭痛非常常見，多數(shù)頭痛性質(zhì)類似緊張型頭痛或偏頭痛[4]。在腦梗死幸存者中頭痛特征并沒有被很好地描述，特別在腦梗死急性期之后的后遺癥期。之前對腦卒中后遺癥期頭痛的研究常涉及多種卒中類型，混雜多種類型疼痛，沒有考慮到不同卒中類型、不同疼痛類型之間的差異，存在一定不足[1-5]。最新的2018年《國際頭痛疾病分類第3版》診斷標(biāo)準(zhǔn)在“緣于頭頸部血管性疾病的頭痛/緣于腦缺血事件的頭痛”中又增加了“緣于既往缺血性卒中(腦梗死)的持續(xù)性頭痛”這一診斷分類[5]。因此LAI等[6]提出有必要加強(qiáng)對腦梗死后遺癥期頭痛的調(diào)查研究。為此，本研究針對腦梗死后遺癥期頭痛選擇急性腦梗死患者，調(diào)查其頭痛特征并對后遺癥期進(jìn)行隨訪，以探討腦梗死后遺癥期頭痛的特征和危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1．1一般資料選擇2018-09—2019-08在龍巖市第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科就診并住院的205例急性腦梗死患者，其中10例在腦卒中后12個月隨訪時(shí)已死亡，8例失訪。最終在腦梗死后遺癥期納入187例患者，170例為面對面隨訪，17例為電話隨訪，中位隨訪時(shí)間14(12，16)個月；男112例(60%)，女75例(40%)；中位年齡66(64，73)歲。所有入選患者與最終入組分析患者在性別、年齡、NIHSS評分、腦梗死部位、腦卒中前頭痛史方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1．2入選標(biāo)準(zhǔn)(1)腦梗死發(fā)病后1周內(nèi)住院；(2)對本研究充分理解并合作；(3)簽署知情同意書。

1．3排除標(biāo)準(zhǔn)(1)意識水平下降[美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)項(xiàng)目1a≥2分[7]]；(2)中重度失語(NIHSS項(xiàng)目1b=2分[7])；(3)癡呆[依據(jù)美國《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊第5版(DSM-Ⅴ)》診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]]；(4)譫妄狀態(tài)(依據(jù)《DSM-Ⅴ》診斷標(biāo)準(zhǔn)[8])；(5)短暫性腦缺血發(fā)作[9]；(6)腦靜脈系統(tǒng)血栓形成導(dǎo)致的腦梗死[9]；(7)腦出血及蛛網(wǎng)膜下腔出血[9]；(8)因客觀條件預(yù)測其無法參加后繼隨訪者。

1．4實(shí)驗(yàn)方法

1．4．1 收集資料：入院后5 d內(nèi)所有腦梗死患者接受結(jié)構(gòu)式訪談并查體，內(nèi)容包括基本資料、血管危險(xiǎn)因素(既往心腦血管疾病、高血壓、糖尿病、高膽固醇血癥和飲酒史)[10]、當(dāng)前腦卒中的癥狀和體征、既往疼痛史、既往抑郁狀態(tài)史(既往由臨床醫(yī)生診斷并需要治療的抑郁發(fā)作)。所有患者通過檢查簡易精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)[11]評估患者總位認(rèn)知功能以確保其能配合研究；通過檢查NIHSS量表評估腦卒中嚴(yán)重程度；通過檢查改良的Rankin量表(mRS)[12]評估患者神經(jīng)功能狀態(tài)。出院后囑患者或家屬記錄患者頭痛日記，定期神經(jīng)內(nèi)科門診隨訪。腦卒中后12個月采用與急性期相同的內(nèi)容方案進(jìn)行后遺癥期隨訪，要求以面對面訪談形式進(jìn)行；還采用老年抑郁量表(GDS)15項(xiàng)[13]評估患者抑郁狀態(tài)；另外還收集患者用藥情況及并發(fā)癥信息。若患者因客觀原因無法面對面隨訪，可采用電話隨訪以避免失訪。

1．4．2 腦梗死定位：所有患者入院后行顱腦CT和(或)MRI檢查，由兩位神經(jīng)放射科專家獨(dú)立查看患者影像并對腦梗死進(jìn)行定位，分為腦前部(大腦中動脈和大腦前動脈皮層供血區(qū))、腦后部(大腦后腦動脈皮層供血區(qū)、小腦和腦干)、皮層下(丘腦、內(nèi)囊區(qū))。采用此分類是因有研究報(bào)道腦卒中急性期頭痛更常見于腦后部梗死，而少見于皮層下梗死[6]。

1．4．3 頭痛特征及分類：在腦梗死急性期和后遺癥期(腦卒中后12個月)采用固定的頭痛問卷記錄患者頭痛特征，包括腦卒中前12個月有頭痛史的頭痛特征。頭痛發(fā)作頻率定為：頻發(fā)(過去一年內(nèi)平均每月頭痛發(fā)作次數(shù)≥1次)、偶發(fā)(過去一年內(nèi)平均每月頭痛發(fā)作次數(shù)<1次)[5]。頭痛嚴(yán)重程度用0～10分來判定：輕度(1～3 分)、中度(4～7分)、重度(8～10 分)。頭痛部位分為：單側(cè)、雙側(cè)；前部(額顳部)、后部(枕部)、頂部；散在、多發(fā)。頭痛性質(zhì)分為：壓痛、跳痛、刺痛、其他性質(zhì)。同樣收集患者使用止痛藥的情況。最后由兩位神經(jīng)病學(xué)專家根據(jù)《國際頭痛疾病分類第3版》診斷標(biāo)準(zhǔn)對腦卒中前頭痛、腦梗死急性期頭痛、腦梗死后遺癥期頭痛進(jìn)行分類診斷。若診斷存在沖突，則由兩位專家相互討論以取得共識。

1．5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件，正態(tài)分布計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較用t檢驗(yàn)；偏態(tài)分布計(jì)量資料用[中位數(shù)(25%分位數(shù)，75%分位數(shù))]表示，組間比較用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分率(%)表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)。采用Logistic回歸分析篩選腦梗死后遺癥期頭痛的危險(xiǎn)因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1腦梗死后遺癥期頭痛特征腦梗死后遺癥期95例患者有頭痛主訴，占所有患者(187例)的51%，其中偶發(fā)性頭痛48例(51%)；輕度頭痛65例(69%)，中度頭痛23例(24%)，重度頭痛7例(7%)；每次頭痛發(fā)作持續(xù)時(shí)間數(shù)小時(shí)40例(42%)，持續(xù)數(shù)分鐘38例(40%)；壓迫性頭痛64例(67%)，跳痛18例(19%)；單側(cè)頭痛48例(51%)；前部頭痛54例(57%)。19例(20%)患者因頭痛臨時(shí)需要止痛藥治療。根據(jù)《國際頭痛疾病分類第3版》診斷標(biāo)準(zhǔn)，56例(59%)為緊張型頭痛，最常見；14例(15%)為刺痛；13例(14%)為偏頭痛型頭痛；12例(12%)為無法明確分類的頭痛。

2．2腦卒中前頭痛患者情況110例患者有腦卒中前頭痛，占所有患者(187例)的59%，其中偶發(fā)性頭痛53例(48%)，頻發(fā)性頭痛57例(52%)；重度頭痛25例(23%)；偏頭痛34例(31%，其中6例為有先兆偏頭痛)，緊張型頭痛68例(62%)，其他類型頭痛8例(7%，3例為刺痛，5例頭痛無法明確分類)。

2．3腦梗死后遺癥期頭痛與腦卒中前頭痛的關(guān)系在95例腦梗死后遺癥期頭痛患者中32例(34%)頭痛特征與腦卒中前頭痛特征相同，考慮為腦卒中前頭痛復(fù)發(fā)；42例(44%)頭痛特征與腦卒中前頭痛特征不同，占腦卒中前頭痛患者(110例)的38%；21例(22%)為腦卒中前無頭痛的新發(fā)頭痛，占所有患者(187例)的11%。在32例腦卒中前頭痛復(fù)發(fā)的患者中21例(66%)為緊張型頭痛，11例(34%)為偏頭痛型頭痛；23例(72%)頭痛強(qiáng)度沒有改變。在42例頭痛特征改變的患者中21例(50%)由腦卒中前的偏頭痛型頭痛轉(zhuǎn)變?yōu)槟X梗死后遺癥期的緊張型頭痛。在21例腦卒中前無頭痛的新發(fā)頭痛患者中13例(62%)為緊張型頭痛。25例腦卒中前頭痛的患者在腦梗死后遺癥期未再訴頭痛，占腦卒中前頭痛患者(110例)的23%。

2．4腦梗死后遺癥期頭痛與急性期頭痛的關(guān)系66例腦梗死后遺癥期頭痛患者在腦梗死急性期也有頭痛，占所有患者(187例)的35%，其中只有13例(20%)患者的頭痛特征與腦梗死急性期相同；53例(80%)患者的頭痛特征與腦梗死急性期不同，38例(58%)由腦梗死急性期的偏頭痛型頭痛轉(zhuǎn)變?yōu)槟X梗死后遺癥期的緊張型頭痛。只有3例患者在腦梗死急性期新發(fā)頭痛，并以相同的頭痛特征持續(xù)到腦梗死后遺癥期，占所有患者(187例)的2%。

2．5腦梗死后遺癥期頭痛的危險(xiǎn)因素將年齡、女性、腦卒中前頭痛、腦后部梗死、腦卒中嚴(yán)重程度(NIHSS評分)、腦梗死急性期頭痛、腦梗死后遺癥期神經(jīng)功能狀態(tài)(mRS評分)、腦梗死后遺癥期抑郁狀態(tài)(GDS評分)等危險(xiǎn)因素納入多元Logistic 回歸模型發(fā)現(xiàn)，腦梗死后遺癥期頭痛的危險(xiǎn)因素為腦卒中前頭痛史[OR=5.4，95%CI(2.1～12.8)，P<0.05]、女性[OR=3.6，95%CI(1.4～8.3)，P<0.05]。該模型的特異性為72.6%，敏感性為69.7%，陽性預(yù)測值為29.8%，陰性預(yù)測值為62.5%。兩個危險(xiǎn)因素之間沒有相關(guān)性。雖然在腦梗死急性期有頭痛的患者中，腦梗死后遺癥期有頭痛的患者比例更高，但在該模型中腦梗死急性期頭痛并不是腦梗死后遺癥期頭痛的危險(xiǎn)因素。見表1～2。

表1 腦梗死后遺癥期頭痛患者與非頭痛患者一般臨床資料比較 [n(%)]Table 1 The comparison of general clinical characteristicsbetween headache patients and non-headache patients in thesequelae period of cerebral infarction [n(%)]

表2 腦梗死后遺癥期頭痛患者與非頭痛患者特異臨床資料的比較 [中位數(shù)(25%分位數(shù)，75%分位數(shù))]Table 2 The comparison of specific clinical characteristicsbetween headache patients and non-headache patients in thesequelae period of cerebral infarction [M(P25，P75)]

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)腦梗死后遺癥期頭痛很常見，約一半(51%)的腦梗死患者會發(fā)生，多數(shù)為偶發(fā)的、輕度的、壓迫性頭痛，每次頭痛發(fā)作持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)。根據(jù)《國際頭痛疾病分類第3版》診斷標(biāo)準(zhǔn)分類[5]，多數(shù)為緊張型頭痛。

本研究發(fā)現(xiàn)腦卒中似乎對患者頭痛有調(diào)節(jié)作用，與CARVALHO DIAS等[14]研究結(jié)果一致。38%的腦卒中前頭痛患者在腦梗死后遺癥期頭痛性質(zhì)發(fā)生改變，最常見的是從偏頭痛型頭痛轉(zhuǎn)變成緊張型類型；23%腦卒中前頭痛患者在腦梗死后遺癥期未再訴頭痛。根據(jù)最新的2018年《國際頭痛疾病分類第3版》診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，與腦梗死相關(guān)的頭痛為“緣于既往缺血性腦卒中(腦梗死)的持續(xù)性頭痛”，其定義為既往缺血性腦卒中(腦梗死)引起持續(xù)頭痛，在腦梗死急性期開始并在腦卒中后持續(xù)發(fā)作[5]。CARVALHO DIAS等[14]研究認(rèn)為只有少數(shù)(1%)腦梗死患者符合此診斷標(biāo)準(zhǔn)，本研究也只有約2%的患者符合此診斷標(biāo)準(zhǔn)。該研究結(jié)果可能有助于更好地理解定義2018年《國際頭痛疾病分類第3版》診斷標(biāo)準(zhǔn)中“緣于頭頸部血管性疾病的頭痛/緣于腦缺血事件的頭痛/緣于缺血性卒中(腦梗死)的頭痛/緣于既往缺血性卒中(腦梗死)的持續(xù)性頭痛”以及腦卒中后遺癥期其他類型的頭痛。

本研究有一定優(yōu)勢，采用固定的頭痛問卷，大部分為面對面的結(jié)構(gòu)式訪談形式收集資料，專門針對腦梗死人群，根據(jù)最新的《國際頭痛疾病分類第3版》診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]進(jìn)行頭痛的分類診斷，同時(shí)盡量考慮到潛在的混雜因素。而之前關(guān)于腦梗死后遺癥期頭痛的臨床資料大多數(shù)來自針對多種腦卒中類型(含腦梗死)的腦卒中后多種疼痛類型的回顧性研究，存在一定不足[15-19]。如這些研究的研究對象沒有專門針對腦梗死人群，混雜了出血性腦卒中及其他多種腦血管疾??；這些研究混雜了腦卒中后多種類型的疼痛，沒有使用最新的《國際頭痛疾病分類第3版》診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]對頭痛進(jìn)行詳細(xì)分類；這些研究中只有少數(shù)在腦卒中后3個月、6個月通過電話隨訪收集資料[18-19]，而大多數(shù)研究通過郵寄問卷調(diào)查表收集資料，導(dǎo)致過高的無應(yīng)答率。而本研究的應(yīng)答率高達(dá)91%(187/205)，只有9%的無應(yīng)答率。

研究報(bào)道腦梗死慢性期(腦卒中后3個月～3 a)頭痛的患病率為7%～23%[6，16-17，19]，與CARVALHO DIAS等[14]研究結(jié)果一致，本研究中腦梗死后遺癥期頭痛患病率較高(51%)，可能因?yàn)楸狙芯恐攸c(diǎn)關(guān)注不同類型、不同程度的頭痛，不像其他研究還關(guān)注與腦卒中相關(guān)的其他部位的多種類型的疼痛，其可能忽略了很多偶發(fā)、輕度的頭痛。本研究發(fā)現(xiàn)在腦梗死后遺癥期約11%的腦卒中患者可出現(xiàn)新發(fā)頭痛，約23%腦卒中前頭痛患者在腦梗死后遺癥期頭痛可緩解，與之前研究[19-20]結(jié)果相似。

與之前研究結(jié)果一致[6，15-19]，腦梗死后遺癥期頭痛的危險(xiǎn)因素為腦卒中前頭痛、女性，但之前研究認(rèn)為腦卒中嚴(yán)重程度、腦卒中損害部位也是危險(xiǎn)因素，與CARVALHO DIAS等[14]研究結(jié)果一致，本研究也沒有證實(shí)，可能因?yàn)檫@兩個因素與出血性腦卒中后頭痛的相關(guān)性更強(qiáng)[4]，而本研究并沒有包括出血性腦卒中。盡管在腦梗死急性期有頭痛的患者中腦梗死后遺癥期有頭痛的患者比例更高，但腦梗死急性期頭痛并不是腦梗死后遺癥期頭痛的危險(xiǎn)因素，可能因?yàn)槟X梗死急性期頭痛與腦卒中應(yīng)激事件本身密切相關(guān)，而腦梗死后遺期(腦卒中后12個月)頭痛因時(shí)間關(guān)系與腦卒中應(yīng)激事件關(guān)系已不太密切，與腦卒中之前的一般狀況(如腦卒中前頭痛)的關(guān)聯(lián)性更強(qiáng)。

本研究存在一定的局限性，如樣本量還不夠大，納入腦卒中患者的神經(jīng)功能缺損程度不夠嚴(yán)重，但若納入神經(jīng)功能缺損程度非常嚴(yán)重的患者，則很可能會因?yàn)槠錈o法配合完成頭痛問卷調(diào)查等而被排除在外。因此，研究的排除標(biāo)準(zhǔn)一定程度上限制了研究結(jié)果的延展性。另外，本研究約9%(18/205)的受試者因死亡或失訪而無法參加隨訪，可能影響研究結(jié)果，但影響可能有限，因剔除這些患者，最終入組分析患者與研究開始時(shí)入選患者的臨床特征基本相似。

在腦梗死后遺癥期患者頭痛很常見，多數(shù)是偶發(fā)的、輕度的、緊張型頭痛。多數(shù)患者頭痛是腦卒中前頭痛復(fù)發(fā)或腦卒中前頭痛轉(zhuǎn)化為其他特征的頭痛。少數(shù)患者頭痛是不同于急性期頭痛特征的新發(fā)頭痛。女性和腦卒中前頭痛是腦梗死后遺癥期頭痛的危險(xiǎn)因素。