曾婷婷 侯文光 方 斌 陳凌波 袁文敏

腰椎間盤突出癥屬于骨傷科常見病之一，多由髓核突出刺激馬尾神經(jīng)以及神經(jīng)根、椎間盤退行性改變?cè)斐蒣1]。其臨床表現(xiàn)為腰痛、合并下肢放射痛和馬尾神經(jīng)癥狀，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[2]。臨床治療過程中，多采取保守治療及手術(shù)等方式，其中手術(shù)治療為開放性治療，具有一定風(fēng)險(xiǎn)，保守的中醫(yī)療法療效理想，且不良反應(yīng)發(fā)生率較低。血瘀氣滯型為腰椎間盤突出癥的常見中醫(yī)辨證分型[3]。挑刺法屬于傳統(tǒng)針灸治療的一種特殊方法，具有疏通經(jīng)絡(luò)、活血止痛、消炎解毒、清熱消腫等功效。故本文旨探討背部膀胱經(jīng)挑刺治療血瘀氣滯型腰椎間盤突出癥的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取浙江省義烏市中醫(yī)醫(yī)院2018年2 月—2019 年6 月收治的血瘀氣滯型腰椎間盤突出癥患者92 例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為膀胱經(jīng)挑刺組31 例、傳統(tǒng)針刺組31 例和西藥組30 例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過，批準(zhǔn)號(hào)：sc-2018-07。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《臨床診療指南疼痛學(xué)分冊(cè)》[4]腰椎間盤突出癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在腰部外傷及慢性勞損；（2）椎棘突旁壓痛，且直腿抬高試驗(yàn)結(jié)果呈陽性；（3）感覺異常、肌力減弱、肌肉萎縮和反射改變等四種神經(jīng)障礙體征中的兩種陽性；（4）影像學(xué)檢查結(jié)果顯示腰椎間盤突出，排除其他疼痛疾病。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]，中醫(yī)辨證屬血瘀氣滯型：腰痛如刺，痛有定處，下肢掣痛，輕則俯仰不便，重則不能轉(zhuǎn)側(cè)；舌質(zhì)暗紫，或有瘀斑，脈弦緊或澀。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡18～70 歲；（3）病情穩(wěn)定且無語言交流障礙；（4）既往有慢性腰部疼痛病史或急性發(fā)生腰腿痛，伴下肢放射痛、麻木，或活動(dòng)受限；（5）無心、肝、腎等嚴(yán)重疾??；（6）均簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）既往有深靜脈血栓形成（DVT）病史或精神病患者；（2）影像學(xué)檢查顯示伴腫瘤、腰椎滑脫；（3）哺乳期或妊娠期者；（4）同時(shí)期正接受自身其他疾病的有關(guān)治療，可影響本研究評(píng)分；（5）因個(gè)人原因無法完成治療者；（6）依從性較差的患者或既往伴有感覺、認(rèn)知、運(yùn)動(dòng)等方面的功能障礙。

1.5 治療方法 膀胱經(jīng)挑刺組患者予背部膀胱經(jīng)挑刺治療。（1）主穴：循足太陽膀胱經(jīng)第一側(cè)線、第二側(cè)線在腰部的分布查找痛點(diǎn)、異感點(diǎn)、結(jié)節(jié)點(diǎn)、脈絡(luò)點(diǎn)等陽性反應(yīng)點(diǎn)；（2）配穴：循行足太陽膀胱經(jīng)處，配穴為昆侖穴、飛揚(yáng)、承山、委中、承扶以及側(cè)秩邊，循行足少陽膽經(jīng)處，取丘墟、絕骨、陽陵泉、風(fēng)市和環(huán)跳；（3）操作：患者處俯臥位，將后腰部暴露在空氣中，針刺部位用碘伏棉簽進(jìn)行常規(guī)消毒，針刺主穴時(shí)術(shù)者左手拇指固定筋結(jié)點(diǎn)，右手持4 號(hào)半一次性注射器針頭，針尖朝下對(duì)準(zhǔn)筋結(jié)點(diǎn)，以平刺法迅速刺入皮膚0.1～0.2cm，挑斷表皮少許白色纖維，以出血為佳，出針后針口貼無菌創(chuàng)口貼，針刺（出產(chǎn)于吳江市佳辰針灸器械有限公司，規(guī)格：佳辰牌0.25mm×40mm 不銹鋼毫針），得氣后施以平補(bǔ)平瀉手法；（4）療程：隔日挑刺1 次，治療3 個(gè)月。

傳統(tǒng)針刺組患者取傳統(tǒng)穴位針刺治療。（1）主穴：關(guān)元俞、大腸俞、腎俞、L3-L5 夾脊穴；（2）配穴：循行足太陽膀胱經(jīng)處，配穴為昆侖穴、飛揚(yáng)、承山、委中、承扶以及側(cè)秩邊，循行足少陽膽經(jīng)處，取丘墟、絕骨、陽陵泉、風(fēng)市和環(huán)跳；（3）操作：患者處俯臥位，將后腰部暴露在空氣中，針刺部位用碘伏棉簽進(jìn)行常規(guī)消毒，利用不銹鋼毫針直刺，得氣后施以平補(bǔ)平瀉手法；（4）療程：隔日針刺1 次，治療3個(gè)月。

西藥組患者予塞來昔布（商品名：西樂葆，輝瑞制藥有限公司，批號(hào)20180109、20190307，規(guī)格：0.2g），每次1 粒，1 天1 次，飯后服用，治療3 個(gè)月。囑患者治療期間均停用其他藥物及療法。

1.6 觀察指標(biāo) （1）疼痛視覺模擬評(píng)分表[6]（VAS）：范圍0～10 分，不同評(píng)分代表不同程度的疼痛，0 分為無痛、10 分為劇烈疼痛；（2）日本骨科協(xié)會(huì)下腰痛評(píng)定量表[7]（JOA 評(píng)分）：依據(jù)主觀癥狀（腰痛、下肢痛或麻木、步行能力）、體征（直腿抬高試驗(yàn)、感覺障礙、運(yùn)動(dòng)障礙）、日常生活動(dòng)作、膀胱功能4 個(gè)方面總積分來評(píng)價(jià)，最高分29 分為健康人，最低分0 分表示病情最重；（3）中醫(yī)證候評(píng)分：根據(jù)患者治療前、治療1個(gè)月后及治療3 個(gè)月后的證候變化，參照《中藥新藥治療腰椎間盤突出癥的臨床研究指導(dǎo)原則（草案）》[8]，從中醫(yī)證候角度，對(duì)患者臨床癥狀（腰痛如刺、下肢掣痛、不能轉(zhuǎn)側(cè)）進(jìn)行評(píng)分，分輕、中、重三個(gè)等級(jí)進(jìn)行評(píng)定；（4）觀察記錄兩組患者在治療過程中的不良反應(yīng)（包含惡心、食欲減退及輕微皮膚發(fā)紅等）。

1.7 療效標(biāo)準(zhǔn) 參考《常見疾病的診斷與療效判定（標(biāo)準(zhǔn)）》[9]。治愈：腰痛及相關(guān)癥狀消失，可正常日常生活及工作；顯效：疼痛等臨床癥狀顯著改善，日常生活及工作無明顯不適；有效：癥狀較治療前有改善，但病情不穩(wěn)定，日常生活及工作有部分不適感；無效：癥狀無變化或加重，無法進(jìn)行正常的日常生活及工作。有效率=（總例數(shù)-無效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 23.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，定量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（） 描述，采用方差分析比較，事后兩兩比較采用SNK-q 檢驗(yàn)；定性數(shù)據(jù)描述，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組血瘀氣滯型腰椎間盤突出癥患者一般資料比較 在治療過程中膀胱經(jīng)挑刺組及傳統(tǒng)針刺組均有1 例脫失，實(shí)際納入90 例患者，每組30 例。膀胱經(jīng)挑刺組男17 例，女13 例，年齡（44.37±8.51）歲，病程（33.30±18.61）個(gè)月；傳統(tǒng)針刺組男14 例，女16例，年齡（44.20±9.48）歲，病程（32.80±19.12）個(gè)月；西藥組男14 例，女16 例，年齡（44.17±9.16）歲，病程（33.16±18.94）個(gè)月。三組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 三組血瘀氣滯型腰椎間盤突出癥患者治療前后VAS 評(píng)分比較 治療前，三組VAS 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，膀胱經(jīng)挑刺組、傳統(tǒng)針刺組和西藥組VAS 評(píng)分明顯降低，且膀胱經(jīng)挑刺組治療1、3 個(gè)月后VAS 評(píng)分低于傳統(tǒng)針刺組、西藥組（P＜0.05）。見表1。

2.3 三組血瘀氣滯型腰椎間盤突出癥患者治療前后JOA 評(píng)分比較 治療前，三組JOA 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，膀胱經(jīng)挑刺組、傳統(tǒng)針刺組和西藥組JOA 評(píng)分明顯升高，且膀胱經(jīng)挑刺組治療1、3 個(gè)月后JOA 評(píng)分高于傳統(tǒng)針刺組、西藥組（P＜0.05）。見表2。

表1 三組血瘀氣滯型腰椎間盤突出癥患者治療前后VAS評(píng)分比較（分，）

表1 三組血瘀氣滯型腰椎間盤突出癥患者治療前后VAS評(píng)分比較（分，）

注：膀胱經(jīng)挑刺組采用背部膀胱經(jīng)挑刺治療；傳統(tǒng)針刺組取傳統(tǒng)穴位針刺治療；西藥組采用塞來昔布治療；VAS 為疼痛視覺模擬評(píng)分；與同組治療前比較，aP＜0.05；與傳統(tǒng)針刺組、西藥組治療1、3 個(gè)月后比較，bP＜0.05

表2 三組血瘀氣滯型腰椎間盤突出癥患者治療前后JOA評(píng)分比較（分，）

表2 三組血瘀氣滯型腰椎間盤突出癥患者治療前后JOA評(píng)分比較（分，）

注：膀胱經(jīng)挑刺組采用背部膀胱經(jīng)挑刺治療；傳統(tǒng)針刺組取傳統(tǒng)穴位針刺治療；西藥組采用塞來昔布治療；JOA 為日本骨科協(xié)會(huì)下腰痛評(píng)定量表評(píng)分；與同組治療前比較，aP＜0.05；與傳統(tǒng)針刺組、西藥組治療1、3 個(gè)月后比較，bP＜0.05

2.4 三組血瘀氣滯型腰椎間盤突出癥患者治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較 三組治療前的中醫(yī)證候評(píng)分（腰痛如刺、下肢掣痛、不能轉(zhuǎn)側(cè)）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，三組的中醫(yī)證候評(píng)分較治療前均降低，且膀胱經(jīng)挑刺組治療1、3 個(gè)月后中醫(yī)證候評(píng)分低于傳統(tǒng)針刺組、西藥組（P＜0.05）。見表3。

2.5 三組血瘀氣滯型腰椎間盤突出癥患者臨床療效比較 膀胱經(jīng)挑刺組總有效率（93.33%，28/30）高于傳統(tǒng)針刺組（73.33%，22/30）、西藥組（66.67%，20/30），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

2.6 三組血瘀氣滯型腰椎間盤突出癥患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 膀胱經(jīng)挑刺組有惡心、食欲減退及輕微皮膚發(fā)紅各1 例，占10.00%（3/30），傳統(tǒng)針刺組有輕微皮膚發(fā)紅1 例，惡心1 例，占6.67%（2/30），西藥組有惡心、食欲減退各1 例，占6.67%（2/30），三組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.310，P=0.856）。

表3 三組血瘀氣滯型腰椎間盤突出癥患者治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較（分，）

表3 三組血瘀氣滯型腰椎間盤突出癥患者治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較（分，）

注：膀胱經(jīng)挑刺組采用背部膀胱經(jīng)挑刺治療；傳統(tǒng)針刺組取傳統(tǒng)穴位針刺治療；西藥組采用塞來昔布治療；與同組治療前比較，aP＜0.05；與傳統(tǒng)針刺組、西藥組治療1、3 個(gè)月后比較，bP＜0.05

表4 三組血瘀氣滯型腰椎間盤突出癥患者臨床療效比較[例（%）]

3 討論

腰椎間盤突出癥是引起腰腿痛的主要因素之一，表現(xiàn)為纖維環(huán)破裂后髓核突出壓迫神經(jīng)根引起腰腿痛[10]。中醫(yī)將腰椎間盤突出癥歸屬為“痹癥”“腰痹癥”范疇[11]，認(rèn)為此病是由于風(fēng)、寒、濕侵襲經(jīng)絡(luò)，使氣血凝滯所致，故臨床以血瘀氣滯型居多；腎氣虛弱，勞傷腎氣，可導(dǎo)致筋骨與筋脈失養(yǎng)，或勞傷筋骨與筋脈所致；跌仆受傷，過度負(fù)重，使氣血受阻，經(jīng)絡(luò)運(yùn)行不通均可造成此病。臨床主張遵循溫陽散寒治標(biāo)、活血化瘀及利水消腫原則，故采取背部膀胱經(jīng)挑刺法，該療法機(jī)制為一種良性的物理刺激[12]，挑刺在一定的穴位和反應(yīng)點(diǎn)處，撥斷一些纖維，放少許血液，可疏通經(jīng)氣、化瘀解痙，使代謝有害之物消除，發(fā)揮外周鎮(zhèn)痛作用。本研究發(fā)現(xiàn)，治療后，膀胱經(jīng)挑刺組總有效率高于傳統(tǒng)針刺組、西藥組，VAS 評(píng)分低于傳統(tǒng)針刺組、口服西藥組（P＜0.05）。有學(xué)者研究84例血瘀型腰椎間盤突出癥，發(fā)現(xiàn)進(jìn)行針灸療法聯(lián)合推拿、牽引治療的患者有效率顯著高于常規(guī)組，治療后不同時(shí)間點(diǎn)JOA 評(píng)分明顯高于常規(guī)組患者[13]。結(jié)合本研究膀胱經(jīng)挑刺組治療1、3 個(gè)月后JOA 評(píng)分高于傳統(tǒng)針刺組、西藥組（P＜0.05），同上述結(jié)論一致，故挑刺法安全可靠，緩解臨床癥狀快。

背部膀胱經(jīng)挑刺法在其治療過程中取足太陽膀胱經(jīng)第一側(cè)線、第二側(cè)線在腰部的分布查找痛點(diǎn)、異感點(diǎn)、結(jié)節(jié)點(diǎn)、脈絡(luò)點(diǎn)等陽性反應(yīng)點(diǎn)，加以配病變腰段相應(yīng)足太陽膀胱經(jīng)處、足少陽膽經(jīng)處遠(yuǎn)端取穴以舒經(jīng)活血，通絡(luò)止痛，故“背部膀胱經(jīng)挑刺”組成的針灸處方是目前較理想的治療腰部痛癥的配穴方法之一，尤其是針對(duì)血瘀氣滯型的腰椎間盤突出癥，療效更為突出。挑刺法具有疏通經(jīng)絡(luò)，活血止痛；消炎解毒，清熱消腫；祛痰解痙，軟堅(jiān)散結(jié)；調(diào)和陰陽，健脾開胃的作用[14]。結(jié)合本研究結(jié)果，膀胱經(jīng)挑刺組治療后中醫(yī)證候評(píng)分低于傳統(tǒng)針刺組、西藥組；且三組不良反應(yīng)發(fā)生率比較無明顯差異。因選取背部陽經(jīng)阿是穴、太陽經(jīng)背俞穴等不同穴位或針具，具有安全、方便、有效的特點(diǎn)，可迅速顯著改善患者生活質(zhì)量，臨床療效甚好。

綜上所述，背部膀胱經(jīng)挑刺治療血瘀氣滯型腰椎間盤突出癥患者的療效較好，有效緩解其疼痛及總體癥狀體征。