代燎原 袁慧敏 朱慧鋒 張 浩 馬曉飛

胸腰椎骨折為高能量損傷，常見于車禍傷、高處墜落傷及運動損傷等，手術(shù)治療目的是糾正和防止畸形進(jìn)展、恢復(fù)脊柱的序列及穩(wěn)定性。對于無神經(jīng)損傷型胸腰椎骨折，經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)不失為優(yōu)勢選擇，國內(nèi)外諸多學(xué)者應(yīng)用經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療脊柱胸腰段骨折，取得滿意的臨床療效[1-6]。但該技術(shù)存在學(xué)習(xí)曲線長、術(shù)中透視次數(shù)多等不足之處。我科較早應(yīng)用該技術(shù)，并不斷總結(jié)，采用優(yōu)化置釘法置入經(jīng)皮椎弓根螺釘，單純前后位透視定位，減少透視次數(shù)，縮短手術(shù)時間，取得較好臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2016 年10 月—2019 年1 月杭州市余杭區(qū)第二人民醫(yī)院骨二科收治的胸腰椎骨折患者52 例。根據(jù)住院時間分為兩組，常規(guī)組為2018 年6 月前胸腰椎骨折患者30 例，優(yōu)化組為2018 年6 月—2019 年1 月收治的胸腰椎骨折患者22 例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)[1]（1）胸腰椎單節(jié)段椎體骨折；（2）根據(jù)X 片、CT、MRI 影像檢查顯示椎管占位＜30%；（3）無神經(jīng)損傷癥狀；（4）受傷至手術(shù)時間1 周之內(nèi)；（5）胸腰椎損傷分類及嚴(yán)重度評分（TLCS）＞4 分；（6）年齡＜60 歲。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）多節(jié)段椎體骨折；（2）椎管占位＞30%且合并神經(jīng)癥狀需減壓探查者；（3）合并小關(guān)節(jié)交鎖或椎體脫位；（4）年齡＞60 歲伴骨質(zhì)疏松癥。

2 方 法

2.1 使用材料 內(nèi)植物使用臺灣全和醫(yī)療器械公司生產(chǎn)的經(jīng)皮椎弓根螺釘系統(tǒng)。使用由Philips Medical Systems Nederland BV 公司生產(chǎn)的BV Endura 型號C 型臂X 線機透視定位。

2.2 手術(shù)方法 常規(guī)組采用前后位加側(cè)位透視法定位。全麻后取腹部架空俯臥位，使用金屬網(wǎng)格定位板在C 型臂X 線機標(biāo)準(zhǔn)前后位及側(cè)位透視下定位傷椎及相鄰上下椎體（見插頁圖1-2），每個椎體均需正側(cè)位照射3 次來明確穿刺針是否準(zhǔn)確置入，置釘結(jié)束后導(dǎo)入鈦棒，酌情撐開復(fù)位，安裝釘尾螺帽。

優(yōu)化組采用單純前后位透視定位。術(shù)前需要根據(jù)CT 影像精確測量椎弓根長度及椎弓根螺釘適合長度（見插頁圖3）。麻醉后體位同前，體表定位時，使椎體終板平行，兩側(cè)椎弓根等大等圓，選擇椎弓根投影外側(cè)約0.5cm 位置為穿刺點，切開皮膚及筋膜，穿刺針定位，針尖接觸骨面，針尖位于椎弓根投影外上方（左側(cè)椎弓根投影10 點鐘位置及右側(cè)椎弓根投影2 點位置）。實際操作中（如插頁圖4）所示，第一次及第二次穿刺時透視位置為安全穿刺。操作中，使穿刺針位于第一穿刺點，根據(jù)椎體不同，選擇合適外傾角度（從T10～L5 外傾角度變化是大—小—大，一般我們采用T10：5°，T11～T12：0°，L1～L4：5°～10°，L5：10°～15°。同時還要遵循術(shù)前CT 影像學(xué)的測量），完全平行終板推入穿刺針，從T10～L5 間椎弓根長度限制20mm，透視顯示針尖未突破椎弓根內(nèi)側(cè)壁，再次推進(jìn)15mm，拔出內(nèi)芯，置入導(dǎo)針，逐級擴大通道，攻絲，在導(dǎo)針引導(dǎo)下置入空心椎弓根螺釘，典型病例見插頁圖5。

2.3 觀測指標(biāo)[7-8]兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量和平均住院時間及不良反應(yīng)。采用視覺摸擬評分（visual analoguescale，VAS）評估疼痛情況。記錄手術(shù)全程透視次數(shù)、手術(shù)時間、術(shù)中出血、術(shù)后傷椎前緣高度比值{高度比=[傷椎前緣高度×2/（上椎體前緣高度+下椎體前緣高度）]×100%}、術(shù)后椎體高度丟失率[椎體高度丟失率=（術(shù)后椎體高度-隨訪時椎體高度）/術(shù)后椎體高度×100%]及并發(fā)癥。所有患者術(shù)后及隨訪期均行X 線片檢查；術(shù)后復(fù)查腰椎CT 評估螺釘位置情況，采用Rampersaud 評分法評估椎弓根螺釘置釘準(zhǔn)確性[9]，A 級為螺釘完全在椎弓根內(nèi)，未侵及皮質(zhì)；B 級為椎弓根皮質(zhì)受到＜2mm 的侵及；C 級為椎弓根皮質(zhì)受到2～4mm 的侵及；D 級為椎弓根皮質(zhì)受到＞4mm 的侵及。

2.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計數(shù)資料采用卡方檢驗，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（） 表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗，組內(nèi)不同時間點比較采用配對t 檢驗或單因素方差分析，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組胸腰椎骨折患者一般資料比較 常規(guī)組30 例中男20 例，女10 例，年齡（48.32±6.43）歲；骨折節(jié)段：T11 6 例，T12 10 例，L1 9 例，L2 4 例，L3 1例；優(yōu)化組22 例中男12 例，女10 例，年齡（46.35±5.65）歲；骨折節(jié)段：T11 4 例，T12 7 例，L1 6 例，L2 4 例，L3 1 例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3.2 兩組胸腰椎骨折患者術(shù)中術(shù)后各項指標(biāo)比較優(yōu)化組的手術(shù)時間、術(shù)中透視次數(shù)均顯著少于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)中出血量、術(shù)后傷椎前緣高度比值、復(fù)位丟失率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

3.3 兩組胸腰椎骨折患者術(shù)后Rampersaud 評分比較 常規(guī)組30 例中Rampersaud 評分A 級17 例（56.67%），B 級11 例（36.67%），C 級2 例（6.67%）；優(yōu)化組22 例中Rampersaud 評分A 級17 例（77.27%），B 級4 例（18.18%），C 級1 例（4.55%）；兩組Rampersaud 評分分級比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3.4 兩組胸腰椎骨折患者VAS 評分比較 與術(shù)前比較，兩組術(shù)后VAS 評分均有顯著改善（P＜0.05），兩組間各時間點VAS 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

3.5 不良反應(yīng) 所有病例均順利完成手術(shù)，術(shù)中未出現(xiàn)置釘失敗及醫(yī)源性神經(jīng)根損傷等并發(fā)癥。所有病例均得到隨訪，隨訪時間6～16 個月，平均12.2 個月，隨訪過程兩組患者均未發(fā)生腰背部疼痛加重現(xiàn)象，未發(fā)現(xiàn)椎弓根螺釘松動、斷裂、脫出以及椎體高度嚴(yán)重丟失等情況。

4 討論

經(jīng)皮椎弓根螺釘固定技術(shù)首創(chuàng)于1982 年[10]。相較于傳統(tǒng)開放手術(shù)而言有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、減少脊神經(jīng)背側(cè)支損傷、提高置釘準(zhǔn)確性、降低感染率等眾多優(yōu)勢[11]。當(dāng)然，也應(yīng)該認(rèn)識到其不足之處，主要有：需在X 線透視機下操作，對患者及術(shù)者有一定的輻射，對術(shù)者的操作技術(shù)要求高，初期置釘失誤率較高，學(xué)習(xí)曲線較長較陡峭等[12-15]。

我院引進(jìn)該技術(shù)應(yīng)用于胸腰椎骨折已多年，積累了一定的臨床經(jīng)驗，并將置釘程序步驟優(yōu)化，精簡步驟，采取單純前后位定位，研究制定了優(yōu)化置釘方案，主要特點如下：根據(jù)前期常規(guī)7 步透視定位方法，逐漸總結(jié)方法，透視找到中間椎體的絕對前后位，保證上終板同球管方向平行，棘突位于正中，拋棄側(cè)位透視，單純前后位定位，減去椎弓根中間點透視，共3 步透視方法，并采用同步定位法，即6 枚穿刺針及螺釘同時置入，同步調(diào)整，提高穿刺準(zhǔn)確性和效率，且要求術(shù)者間密切配合及協(xié)同操作，從而減少透視次數(shù)及手術(shù)時間。術(shù)中椎弓根的穿刺角度，一個是要終板的絕對水平，平行于終板進(jìn)針，另一個外傾角度寧可適當(dāng)偏小，不可過于偏大。而要做到精準(zhǔn)穿刺，術(shù)前影像學(xué)測量也需要嚴(yán)格進(jìn)行，測量其進(jìn)針點到椎體前緣皮質(zhì)的距離，估算螺釘長度及椎弓根的長度，以及測量進(jìn)針點外傾角度。文獻(xiàn)報道，椎弓根長度算術(shù)平均值都未超過20mm，故取20mm 作為安全穿刺限深。

表1 兩組胸腰椎骨折患者術(shù)中術(shù)后各項指標(biāo)比較（）

表1 兩組胸腰椎骨折患者術(shù)中術(shù)后各項指標(biāo)比較（）

注：常規(guī)組采用前后位加側(cè)位透視法定位；優(yōu)化組采用單純前后位透視定位

表2 兩組胸腰椎骨折患者VAS 評分比較（分，）

表2 兩組胸腰椎骨折患者VAS 評分比較（分，）

注：常規(guī)組采用前后位加側(cè)位透視法定位；優(yōu)化組采用單純前后位透視定位；VAS 為視覺模擬評分

優(yōu)化步驟減少透視次數(shù)及手術(shù)時間的實現(xiàn)受多種因素的影響，主要有透視設(shè)備、穿刺技術(shù)、操作要領(lǐng)、術(shù)者間的配合等。術(shù)中C 臂機始終應(yīng)與身體垂直放置，要求能在前后位清楚顯示雙側(cè)椎弓根、棘突、上下終板的投影，前后位和側(cè)位片中椎體的上下終板應(yīng)該都為線形而非橢圓形，棘突應(yīng)位于兩個椎弓根之間，椎弓根影兩側(cè)需對稱，以滿足準(zhǔn)確的定位、穿刺及術(shù)中監(jiān)測，提高術(shù)中操作安全性和準(zhǔn)確性。

經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定技術(shù)的掌握遵循一定的學(xué)習(xí)曲線規(guī)律，隨著手術(shù)病例數(shù)的增加而趨于平穩(wěn)（見插頁圖6）。本研究所有患者均安全有效的置入椎弓根螺釘，至末次隨訪時，兩組患者骨折均愈合，無內(nèi)置物松動、斷裂，術(shù)后恢復(fù)良好。保持同常規(guī)透視定位下相當(dāng)?shù)陌踩浴Ｔ诮?jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)中應(yīng)用純前后位透視椎弓根螺釘置入技術(shù)，縮短了手術(shù)時間，減少術(shù)中照射暴露，提高置釘?shù)恼_率，是一種安全、準(zhǔn)確、高效的經(jīng)皮椎弓根螺釘置入技術(shù)。