章明剛

跟骨骨折是臨床較為常見的跗骨骨折，占總跗骨骨折的60%～65%，多表現(xiàn)為足跟部疼痛劇烈、腫脹及瘀斑，且不能站立、行走及跟骨壓痛，對患者正常生活造成嚴(yán)重影響[1-2]。因跟骨及其周圍的解剖結(jié)構(gòu)、幾何形態(tài)較為復(fù)雜，且跟骨骨折多塌陷并合并關(guān)節(jié)內(nèi)移位骨折，尤其是Sanders Ⅲ、Ⅳ型骨折常伴有較嚴(yán)重的骨折粉碎，治療困難，預(yù)后較差，后遺癥多，致殘率較高[3]。目前，手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定是治療跟骨骨折的重要手段，大部分患者術(shù)后足部功能恢復(fù)良好[4]。此外，術(shù)中植骨對塌陷關(guān)節(jié)面復(fù)位的支撐以及對骨缺損的填補(bǔ)在促進(jìn)骨折愈合中亦具有十分重要的作用[5]。人工骨、自體骨均是臨床常用的植骨材料，本研究特對比二者在復(fù)雜跟骨骨折手術(shù)切開復(fù)位異形鋼板內(nèi)固定術(shù)中的應(yīng)用效果，以期為臨床治療提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將浙江省金華市金東區(qū)中醫(yī)院骨傷科2016 年1 月—2019 年1 月收治的70 例復(fù)雜跟骨骨折患者采用隨機(jī)數(shù)字表分組法分為人工骨組與自體骨組，各35 例。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 均為新鮮閉合性跟骨骨折[6]，Sanders 分型[7]為Ⅲ～Ⅳ型；術(shù)中骨缺損＞2cm，具有明顯植骨指征；患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 開放性骨折、陳舊性骨折；合并有踝關(guān)節(jié)骨折或跗骨骨折者；有足踝部外傷史；傷前有患肢足踝部功能異常者；因骨原發(fā)腫瘤、骨瘤樣病變、囊性病損及骨轉(zhuǎn)移癌等致病理性骨折者；神經(jīng)或精神疾患者。

1.4 手術(shù)治療 兩組均采用切開復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定治療，內(nèi)植物生產(chǎn)廠家為捷邁（上海）醫(yī)療有限公司，型號為Ti-6A1-4V。腰硬聯(lián)合麻醉，患者取健側(cè)臥位。在跟骨外側(cè)取“L”形切口，跟腱及腓骨中間實(shí)施縱形切口，足背側(cè)及足底側(cè)的皮膚交界處實(shí)施橫行切口，跟骰關(guān)節(jié)處的切口實(shí)施略向背側(cè)傾斜。手術(shù)直接切至骨面，少用電刀（一般止血用），將皮膚到骨膜軟組織瓣翻開（勿分離皮下軟組織）。將軟組織翻開到距下關(guān)節(jié)面，使腓骨長肌肌腱有效暴露，然后將3 枚克氏針打入距骨用以阻擋皮瓣而輔助顯露；將外側(cè)壁掀開使塌陷距下關(guān)節(jié)面顯露出來，在距下后關(guān)節(jié)面實(shí)施90°以上翻轉(zhuǎn)，對關(guān)節(jié)面塌陷骨片進(jìn)行撬撥而使其復(fù)位，促成跟骨交叉角（Gissane 角）恢復(fù)；中距下關(guān)節(jié)面必要時(shí)可剔除跗骨竇內(nèi)脂肪加以顯露，前距下關(guān)節(jié)面難以實(shí)現(xiàn)完全暴露；在跟骨結(jié)節(jié)處橫穿1 枚斯氏針并向下牽引，促成跟骨結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角（Bo hler 角）恢復(fù)，然后沿跟骨軸穿1 枚斯氏針進(jìn)行撬撥，促使跟骨高度恢復(fù)，且直接打入距骨內(nèi)，進(jìn)行復(fù)位且縱向?qū)Ω峭鈧?cè)壁實(shí)施擠壓以恢復(fù)跟骨寬度；術(shù)中C 型臂下觀測Bhler 角，以達(dá)30°為宜；關(guān)節(jié)復(fù)位后，人工骨組在骨折骨質(zhì)缺損處植入磷酸鈣人工骨，而自體骨組植入自體髂骨，復(fù)位良好后均選擇大小合適的可塑形鋼板在跟骨外側(cè)壁處貼附，且前方螺釘需打入至載距突內(nèi)。拔出復(fù)位斯氏針，徹底止血，放置引流管，縫合切口并加壓包扎。

術(shù)后處理：兩組術(shù)后均抬高患肢，常規(guī)預(yù)防性使用抗生素48h，術(shù)后24～48h 鼓勵患者行足趾伸屈活動，術(shù)后48h 內(nèi)拔除引流管；術(shù)后2～3 周去除石膏托；兩組術(shù)后常規(guī)X 線檢查，術(shù)后4 周行踝關(guān)節(jié)漸進(jìn)、增強(qiáng)、主動功能鍛煉，6～8 周不負(fù)重下地功能鍛煉，8～12 周骨折愈合后開始逐漸負(fù)重活動。

1.5 觀察指標(biāo) （1）記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后切口干燥時(shí)間及拆線時(shí)間。（2）根據(jù)X 線及CT 檢查結(jié)果，觀察術(shù)前及術(shù)后3 個(gè)月Bhler 角及Gissane 角變化情況。（3）觀察術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況：術(shù)中局部皮神經(jīng)損傷、術(shù)后傷口感染、皮膚邊緣壞死、創(chuàng)傷性距下骨關(guān)節(jié)炎等，統(tǒng)計(jì)總并發(fā)癥發(fā)生率。（4）觀察患足功能恢復(fù)情況：術(shù)后均隨訪5～15個(gè)月，末次隨訪時(shí)，采用Maryland 評分系統(tǒng)[9]對患者足功能恢復(fù)情況進(jìn)行評價(jià)，該評分系統(tǒng)包含疼痛（45分）、活動度（45 分）、步態(tài)行走距離（10 分）、外觀（10分）、踝（5 分）、穩(wěn)定度（4 分）、支撐（4 分）、跛行（4分）、鞋（10 分）、上下樓梯（4 分）、地形（4 分），評分≥90 分為優(yōu)，評分＜90 且≥75 分為良，評分＜75 且≥50分為可，評分＜50 分為差；優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（） 表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，若理論頻數(shù)≥1 且≤5，則組間計(jì)數(shù)資料用校正檢驗(yàn)，等級計(jì)數(shù)資料用秩和檢驗(yàn)；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 人工骨組男24 例，女11例，年齡21～64（38.76±6.35）歲，骨折至手術(shù)時(shí)間3～8（5.15±0.62）天，左側(cè)19 例，右側(cè)16 例，Sanders 分型[7]：Ⅲ型21 例，Ⅳ型14 例；致傷原因：車禍傷7 例，高處墜落傷28 例；自體骨組男26 例，女9 例，年齡23～60（38.54±6.23）歲，骨折至手術(shù)時(shí)間3～11（5.01±0.56）天，左側(cè)20 例，右側(cè)15 例，Sanders 分型：Ⅲ型19 例，Ⅳ型16 例；致傷原因：車禍傷10 例，高處墜落傷25 例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量及切口干燥、拆線時(shí)間比較 人工骨組手術(shù)時(shí)間明顯短于自體骨組（P＜0.05），人工骨組術(shù)中出血量明顯少于自體骨組（P＜0.05），人工骨組術(shù)后切口干燥時(shí)間及拆線時(shí)間與自體骨組比較無明顯差異（P＞0.05），見表1。

2.4 術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 人工骨組術(shù)后有3 例出現(xiàn)傷口淺表感染（換藥后愈合），1 例局部皮膚邊緣壞死（換藥后愈合），術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率為11.43%（4/35）；自體骨組術(shù)后有1 例傷口淺表感染（換藥后均愈合），另有1 例術(shù)中出現(xiàn)腓腸皮神經(jīng)損傷，術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率為5.71%（2/35）；人工骨組總并發(fā)癥發(fā)生率與自體骨組比較無明顯差異（χ2=1.447，P=0.213）。

表1 兩組Sanders Ⅲ、Ⅳ型跟骨骨折手術(shù)患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及切口干燥、拆線時(shí)間比較（）

表1 兩組Sanders Ⅲ、Ⅳ型跟骨骨折手術(shù)患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及切口干燥、拆線時(shí)間比較（）

表2 兩組Sanders Ⅲ、Ⅳ型跟骨骨折手術(shù)患者Bo hler 角及Gissane 角變化情況比較（）

表2 兩組Sanders Ⅲ、Ⅳ型跟骨骨折手術(shù)患者Bo hler 角及Gissane 角變化情況比較（）

注：Gissane 角為跟骨交叉角；Bhler 角為跟骨結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角；與本組術(shù)前比較，aP＜0.05

2.5 患足功能恢復(fù)情況 術(shù)后均隨訪5～15（10.07±2.27）個(gè)月，末次隨訪時(shí)，兩組患足功能恢復(fù)優(yōu)良率比較無明顯差異（P＞0.05），見表3。

表3 兩組Sanders Ⅲ、Ⅳ型跟骨骨折手術(shù)患者患足功能恢復(fù)情況比較

3 討論

跟骨骨折多由高處墜落導(dǎo)致足跟部遭受垂直撞擊引起，其可導(dǎo)致跟骨縮短、增寬及高度降低，且可促使距下關(guān)節(jié)塌陷移位、Bhler 角減小或消失甚至負(fù)角、Gissane 角縮小或增大等，進(jìn)而導(dǎo)致足部變形及影響其正常功能，降低患者生活質(zhì)量[8-9]。因此，選擇合適及有效的治療方法以恢復(fù)足部正常外形、距下關(guān)節(jié)對位關(guān)系、Bhler 角及Gissane 角正常角度等，進(jìn)而促進(jìn)患者骨折預(yù)后及關(guān)節(jié)功能恢復(fù)改善顯得非常重要。切開復(fù)位異形鋼板內(nèi)固定術(shù)已在跟骨骨折的臨床治療中得以廣泛應(yīng)用，且取得滿意效果，但存在嚴(yán)重缺損部位患者術(shù)中常需植入自體骨或人工骨[10]。本研究特就人工骨與自體骨在跟骨骨折手術(shù)治療中的應(yīng)用效果展開探討。

研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，人工骨組與自體骨組術(shù)后切口干燥時(shí)間及拆線時(shí)間相當(dāng)（P＞0.05），但人工骨組手術(shù)時(shí)間較自體骨組明顯縮短（P＜0.05），人工骨組術(shù)中出血量較自體骨組明顯減少（P＜0.05），提示在復(fù)雜跟骨骨折異形鋼板內(nèi)固定術(shù)中采用人工骨的術(shù)后切口愈合速度與自體骨相當(dāng)，但人工骨的使用可減少術(shù)中出血量及縮短手術(shù)時(shí)間。自體植骨，特別是自體髂骨，雖生物相容性良好及具有成骨誘導(dǎo)力強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，但易導(dǎo)致二次損傷，增加出血量及延長手術(shù)時(shí)間[11]。而使用人工骨則避免了對患者取自體骨的創(chuàng)傷，有利于減少術(shù)中出血量及縮短手術(shù)時(shí)間；另人工骨修復(fù)材料具有與天然骨組織相似的理化性質(zhì)，生物相容性較好，并能夠在體內(nèi)進(jìn)行生物降解，且排斥反應(yīng)小，未延長術(shù)后切口干燥、愈合時(shí)間[12-13]。

此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，人工骨組總并發(fā)癥發(fā)生率與自體骨組無明顯差異（P＞0.05），提示與使用自體骨相比較，在復(fù)雜跟骨骨折異形鋼板內(nèi)固定術(shù)中采用人工骨并未增加并發(fā)癥的發(fā)生。綜上所述，在復(fù)雜跟骨骨折異形鋼板內(nèi)固定術(shù)中，采用人工骨與自體骨在促進(jìn)骨折恢復(fù)方面具有相當(dāng)?shù)男Ч?，且二者術(shù)后切口干燥時(shí)間及拆線時(shí)間接近，但人工骨可減少術(shù)中出血量、縮短手術(shù)時(shí)間，且人工骨并未明顯增加并發(fā)癥的發(fā)生。