余婷 金勝麗 傅文君( 通訊作者)

（1 浙江省金華市婦幼保健院婦產(chǎn)科 浙江 金華 321000）

（2 浙江省金華市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 浙江 金華 321000）

（3 金華職業(yè)技術(shù)學(xué)院醫(yī)學(xué)院婦產(chǎn)科 浙江 金華 321017）

產(chǎn)后抑郁癥(postparturm depression,PPD)是產(chǎn)后最常見的精神障礙之一，多于產(chǎn)后6 周內(nèi)出現(xiàn)焦慮、孤獨、沮喪、悲傷、自責(zé)自罪及哭泣，對生活缺乏信心，嚴(yán)重者有自傷、自殺風(fēng)險為其核心癥狀[1]。其發(fā)病率國外報道為 3.5%～33.0%，國內(nèi)為 3.8%～16.7%，以產(chǎn)后2 周內(nèi)發(fā)生最為常見，對產(chǎn)婦、嬰兒及家庭的和諧產(chǎn)生極大的影響[2]。且嚴(yán)重影響產(chǎn)婦的身心健康和嬰兒的情感行為和智力發(fā)育。因此對妊娠期和PPD 做到早識別、早診斷和及早干預(yù),即做好心理護(hù)理和有效的藥物治療尤為重要。近年來的研究認(rèn)為腦腸軸為大腦和消化系統(tǒng)之間的雙向信號通路，強(qiáng)調(diào)大腦和消化系統(tǒng)可以通過神經(jīng)內(nèi)分泌通路、神經(jīng)通路和免疫通路等途徑相互影響對方的功能。益生菌正是通過影響腦腸軸對腦功能產(chǎn)生影響[3]。本研究通過對產(chǎn)后抑郁癥患者采用心理干預(yù)及度洛西汀聯(lián)合布拉氏酵母菌治療，對其療效進(jìn)行開放性對照研究。探討其有效性及安全性，對挽救患者生命、提升生活質(zhì)量、促進(jìn)母嬰身心健康有重要意義。

1.資料與方法

1.1 一般資料

90 例PPD 選自2018 年12 月—2019 年12 月我院門診及住院的PPD 患者。納入及排除標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)：全部符合PPD 診斷標(biāo)準(zhǔn)Ⅲ《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》第3 版(CCMD ～3)》[4]；排除標(biāo)準(zhǔn)： ①既往有抑郁癥發(fā)作史、藥物過敏史、物質(zhì)依賴史、腦器質(zhì)性疾病史、嚴(yán)重軀體疾病史者；②治療前4 周未服用過益生菌、抗抑郁及抗精神病藥者；③用藥期間喂奶者。

漢密頓抑郁量表(HAMD)前17 項評分≥18 分；患者知情同意并簽定知情同意書。90 例患者年齡20 歲～35 歲，平均（27.90±4.58）歲，剖宮產(chǎn)27 例，陰道分娩63 例。按隨機(jī)數(shù)字法分為對照組45 例和干預(yù)組45 例。兩組一般資料比較基本相似（P＞0.05），無顯著性差異，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 護(hù)理 對照組采用常規(guī)檢查、健康宣教以及告知注意事項等常規(guī)護(hù)理；干預(yù)組實施產(chǎn)后心理護(hù)理。因為產(chǎn)后抑郁與產(chǎn)婦的身體因素、社會因素、自身觀念、家庭氛圍等相關(guān)，在護(hù)理過程中做到具體分析和個體化干預(yù)。⑴建立護(hù)患溝通渠道，主動親近患者，視病人為親人，交談了解患者的思想狀況。如產(chǎn)婦擔(dān)心寶寶如何安全、健康撫育成長，擔(dān)憂如何適應(yīng)為人之母的生活習(xí)慣等，充分理解產(chǎn)婦的需求和感受。⑵鼓勵及指導(dǎo)產(chǎn)婦如何學(xué)習(xí)護(hù)理新生兒的知識和技能，學(xué)會觸摸、關(guān)心和愛護(hù)嬰兒，感受做母親的幸福與榮光，享受近距離母嬰相處的甜蜜時光，讓新生兒隨時享受相互聊天的母愛情感；指導(dǎo)其母乳喂養(yǎng)的相關(guān)知識。⑶對有剖宮產(chǎn)或會陰側(cè)切的產(chǎn)婦，隨時關(guān)心其疼痛的程度，酌情應(yīng)用止痛措施。解釋切口縫合的愈合及縫線吸收的大概時間，解釋剖宮產(chǎn)或會陰側(cè)切對身體和夫妻性生活無大影響，⑷指導(dǎo)產(chǎn)婦盆底肌康復(fù)訓(xùn)練，防治漏尿及陰道松弛等癥狀；⑸由于產(chǎn)褥期情感較脆弱，如果家庭親人氛圍不佳，可能對產(chǎn)婦及嬰兒不重視，此時會使病情加重。對此要求家人盡可能為產(chǎn)婦營造溫馨的家庭氛圍，醫(yī)護(hù)人員做到積極協(xié)調(diào)家屬與產(chǎn)婦的關(guān)系，給予其更多的支持與開導(dǎo)，使家屬在情感上、生活上更多

關(guān)愛母嬰的身心健康，尤其是丈夫的關(guān)愛和體貼在PPD 的防治方面發(fā)揮著重要的作用[5]。

1.2.1 藥物治療 兩組均用度洛西?。}酸度洛西汀腸溶片，上海中西制藥，國藥準(zhǔn)字H 20061261，20mg×20 片/盒），每日2次，每次20 ～30mg，吞服，不可壓碎或咀嚼。干預(yù)組聯(lián)合布拉氏酵母菌散劑（法國百科達(dá)制藥廠生產(chǎn)，注冊證號S20150051 0.25g）0.5g/次，每天2 次飯前30 分鐘口服，連用8 周為一療程。

1.3 療效評定標(biāo)準(zhǔn)

參照相關(guān)文獻(xiàn)[6]評價療效。治愈：臨床主要癥狀基本消失，抑郁情緒及軀體不適感已基本消除；顯效：大部分臨床主要癥狀消失，其軀體不適感及抑郁情緒有較明顯好轉(zhuǎn)；有效：臨床主要癥狀部分得到控制，其軀體不適感及抑郁情緒有一定程度好轉(zhuǎn)；無效：主要臨床癥狀并未得到控制，抑郁情緒及軀體不適感無任何改善跡象；治愈+顯效+有效合計為總有效。

1.4 療效觀察

分別觀察干預(yù)前及干預(yù)后4周和8 周兩組的HAMD 評分，其內(nèi)容為有體質(zhì)量、認(rèn)知障礙、阻滯、軀體化和焦慮、睡眠障礙等。并且觀察不良反應(yīng)如惡心、嗜睡、頭暈、口干和食欲減退等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析處理，計數(shù)資料采用率（%）表示，行χ2檢驗，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組HAMD 評分比較

兩組HAMD 評分與治療前比較差異不顯著（P＞0.05）。治療后4周和8周兩組HAMD 評分均較治療前降低，但干預(yù)組比對照組降低更明顯，差異顯著（P＜0.01），見表1。

表l 兩組治療前后HAMD 量表評分比較（x-±s）

2.2 兩組總有效率比較

干預(yù)組治愈率44.44%、總有效率95.56%；對照組治愈率17.78%、總有效率71.11%，兩組比較，干預(yù)組顯著高于對照組，差異顯著（P＜0.01），見表2。

表2 兩組臨床治療結(jié)果比較[n(%)]

2.3 不良反應(yīng)

對照組嗜睡2 例、頭暈2 例、口干1 例、食欲減退2 例，不良反應(yīng)發(fā)生率為15.6%（7/45）。干預(yù)組嗜睡1 例、頭暈1 例、口干2 例、便秘2 例，不良反應(yīng)發(fā)生率為13.3%（6/45）,差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），1 周后自行消失，未發(fā)現(xiàn)患者體重與內(nèi)分泌等變化。

3.討論

眾多心理護(hù)理對PPD 雖然有一定效果，但是嚴(yán)重患者心理治療效果不滿意。同樣，盡管PPD 治療方法及藥物較多，但仍有30%～40%患者的藥物治療療效不佳。19%～34% 的患者對抗抑郁藥已產(chǎn)生耐受性[7]。因為產(chǎn)后抑郁癥的發(fā)病機(jī)制目前尚不明確，所以迄今為止臨床尚無法針對病因進(jìn)行治療的最佳方案，而只能使用抗抑郁藥物緩解癥狀[8]。近年來有研究認(rèn)為益生菌具有預(yù)防抑郁癥及緩解焦慮癥的作用[9]。本組資料表明心理干預(yù)配合藥物治療能明顯改善PPD 的臨床癥狀及提高臨床療效。

PPD 并不一定在分娩結(jié)束后馬上產(chǎn)生，而是有一個從量變發(fā)展到質(zhì)變的漸進(jìn)過程，常在產(chǎn)后6 周時會達(dá)高峰。因此，為盡可能的避免PPD 的出現(xiàn)，對產(chǎn)婦的早期干預(yù)尤為重要[10]。有研究證明，對PPD 患者進(jìn)行科學(xué)、有效的心理干預(yù)能獲得一定的臨床效果[11]。將個性化心理干預(yù)聯(lián)合藥物治療貫穿于PPD 患者的治療過程中，在對患者認(rèn)知心理學(xué)干預(yù)的基礎(chǔ)上，給予精神鼓勵、心理疏導(dǎo)、健康教育、家庭和社會支持尤為重要[12]。

本研究對干預(yù)組45 例患者進(jìn)行藥物治療和心理干預(yù)，為其制定針對性的心理干預(yù)方案，結(jié)合健康宣教解除產(chǎn)后可能產(chǎn)生的身心健康問題，提供社會和家庭支持，鼓勵患者進(jìn)行產(chǎn)后身體恢復(fù)鍛煉和指導(dǎo)嬰兒照顧、喂養(yǎng)和護(hù)理等，使患者盡早認(rèn)同和融入母親的角色當(dāng)中，結(jié)果顯示各項指標(biāo)干預(yù)組顯著優(yōu)于對照組。

有資料[13]證明抑郁癥的發(fā)病與患者腦內(nèi)的單胺遞質(zhì)系統(tǒng)異常及腦多巴胺受體嚴(yán)重受損相關(guān)。抑郁癥神經(jīng)元突觸間隙和生物學(xué)發(fā)病因素與兩類神經(jīng)遞質(zhì)去甲腎上腺素（NE）和5-HT（五羥色胺）濃度低下有密切關(guān)系。

度洛西汀屬于新型抗抑郁藥物，該藥屬雙重抑制劑。主要通過對NE和5-HT再攝取的抑制作用，使中樞神經(jīng)系統(tǒng)N E和5-HT濃度大大提高，顯著改善抑郁情緒，快速、有效改善軀體癥狀[14}。

近年來的研究認(rèn)為，腸道菌群能夠產(chǎn)生與合成γ-氨基丁酸、5-H T、多巴胺、S C F A s 等神經(jīng)遞質(zhì)，這些物質(zhì)在微生物細(xì)胞之間可以相互交換，進(jìn)而對大腦產(chǎn)生影響。腸道細(xì)菌通過多種途徑影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能[15]。崔心堯等[16]發(fā)現(xiàn)抑郁癥人群腸道腸桿菌科及腸球菌細(xì)菌數(shù)量顯著增加，乳桿菌和雙歧桿菌數(shù)量顯著減少，提示患者機(jī)體菌群比例失調(diào)，恢復(fù)人體腸道菌群平衡有望成為治療抑郁癥的新途徑。此外，有證據(jù)表明腸道微生物可以激活迷走神經(jīng)，其作用對調(diào)節(jié)大腦和行為至關(guān)重要，益生菌可通過腸神經(jīng)系統(tǒng)、迷走神經(jīng)傳達(dá)給大腦，從而對腦功能和宿主心理健康產(chǎn)生非常重要的作用[17]。唐麗娟等的研究認(rèn)為心理咨詢聯(lián)合布拉氏酵母菌治療PPD 能明顯改善產(chǎn)后抑郁癥的癥狀與病情，為開發(fā)新的抗PPD藥物提供研究方向[18]。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組總有效率95.56%與對照組總77.78%比較，干預(yù)組顯著高于對照組（P＜0.05）；治療后4周和8周兩組HAMD 評分均較治療前降低，但干預(yù)組比對照組降低更明顯（P＜0.01）差異有顯著性。臨床療效干預(yù)組與對照組比較明顯提高（P＜0.01）。顯示心理干預(yù)與抗抑郁藥聯(lián)合益生菌治療PPD 的臨床有效性與可行性。而益生菌在抑郁癥治療中的作用為治療該病的研究增加新的內(nèi)容。

由于任何抗抑郁藥都會給哺乳嬰兒帶來不良反應(yīng)，而布拉氏酵母菌是一種具有防治PPD 作用的益生菌，且對哺乳嬰兒沒有影響，其優(yōu)越性可能為該病的有效治療填補(bǔ)空白。度洛西汀聯(lián)合布拉氏酵母菌治療PPD 具有價廉、依從性良好、安全及有效等優(yōu)點。兩組臨床不良反應(yīng)輕微，且一周后自行消失。

本研究雖然取得較為滿意的臨床效果，但觀察時間較短，樣本數(shù)量較少，沒有進(jìn)行長期隨訪跟蹤觀察。如心理干預(yù)的時間多長？布拉氏酵母菌適宜劑量多少？療程多長？長期用藥到底有沒有副作用？有待進(jìn)一步積累資料深入探究。