王德平 孫毓晗 金慧鵬 朱海夫 李思甌 連續(xù)

[摘要] 目的 通過增加年輕消瘦的脆性1型糖尿病患者的飲食量觀察其對血糖波動的影響。 方法 對30例年齡<30歲、BMI<18.5 kg/m2脆性1型糖尿病患者先后進行糖尿病飲食及飽餐飲食治療，采用CGMS監(jiān)測血糖，觀察增加飲食前后患者的血糖波動及控制情況。 結(jié)果 與糖尿病飲食相比較，飽餐飲食2周后，SDBG、MAGE、LAGE、MBG及MODD、PT10.0和PT3.9均下降（P<0.05），血糖達標(biāo)率大幅改善（P<0.05），BMI有所增加（P<0.05）。繼續(xù)飽餐治療至3個月，與飽餐治療2周時相比，BMI繼續(xù)增加（P<0.05），但血糖的波動情況未見改善（P>0.05），血糖達標(biāo)率維持之前的水平（P>0.05）。 結(jié)論 通過增加年輕消瘦的脆性1型糖尿病患者的飲食量可有效控制血糖，改善血糖的波動。

[關(guān)鍵詞] 1型糖尿病;脆性糖尿病;血糖波動;糖尿病飲食;飽餐飲食

[中圖分類號] R587.1? ? ? ? ? [文獻標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）18-0047-04

Effect of increasing food intake on blood glucose fluctuations in patients with fragile type 1 diabetes

WANG Deping1? ?SUN Yuhan2? ?JIN Huipeng3? ?ZHU Haifu1? ?LI Si'ou1? ? LIAN Xu1

1.Department of Endocrinology and Metabolism， Hongqi Hospital Affiliated to Mudanjiang Medical College， Mudanjiang 157100， China; 2.Department of Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery， Hongqi Hospital Affiliated to Mudanjiang Medical College， Mudanjiang? ?157100， China; 3.Department of Ophthalmology， Hongqi Hospital Affiliated to Mudanjiang Medical College， Mudanjiang? ?157100， China

[Abstract] Objective To observe its effect on blood glucose fluctuations by increasing the diet of young， wasting， fragile type 1 diabetic patients. Methods Thirty fragile type 1 diabetes patients with age <30 years old and BMI <18.5 kg/m2 were successively treated with diabetes and full diet. CGMS was used to monitor blood glucose， and blood glucose fluctuations and control were observed before and after increasing diet. Results Compared with those of the diabetic diet， SDBG， MAGE， LAGE， MBG and MODD， PT10.0 and PT3.9 all decreased after full diet for 2 weeks（P<0.05）， and the blood glucose compliance rate improved significantly（P<0.05）. There was an increase in BMI（P<0.05）. After continued full treatment for 3 months， BMI continued to increase compared with that of the full diet for 2 weeks（P<0.05）， but blood glucose fluctuations did not improve（P>0.05）. And the blood glucose compliance rate was maintained before the level （P>0.05）. Conclusion By increasing the diet of young patients with fragile type 1 diabetes， blood sugar can be effectively controlled and blood glucose fluctuations can be improved.

[Key words] Type 1 diabetes; Fragile diabetes; Blood sugar fluctuations; Diabetic diet; Full diet

脆性糖尿病又稱為不穩(wěn)定型糖尿病，主要見于1型糖尿病和一些病程長、胰島功能近衰竭的晚期2型糖尿病患者，由于患者對外源性胰島素特別敏感，故血糖晝夜波動大，容易發(fā)生酮癥酸中毒和低血糖兩級分化的現(xiàn)象，給臨床醫(yī)生的治療帶來諸多困難[1]。

目前脆性糖尿病治療的方法主要集中以下幾個方面：①胰島素泵的臨床應(yīng)用[2];②長短效胰島素及口服降糖藥的聯(lián)合應(yīng)用[3，4];③心理干預(yù)和健康教育[5];④中醫(yī)的治療[6];⑤胰腺移植及胰島移植[7]。但是其研究深度不夠，缺乏高技術(shù)含量的治療手段，且療效十分有限。如何使脆性糖尿病患者血糖穩(wěn)定已成為臨床醫(yī)生比較棘手的一個難題。以往強調(diào)糖尿病飲食對糖尿病患者血糖控制的重要性，但本研究采用動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)證實了飽餐飲食較糖尿病飲食更有助于改善脆性1型糖尿病患者血糖波動，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月～2019年8月于牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院收治的30例脆性1型糖尿病患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～30歲，體重指數(shù)（BMI）<18.5 kg/m2，診斷標(biāo)準(zhǔn)符合第2版《實用內(nèi)分泌學(xué)》[8]中脆性糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)：①每日空腹血糖（FPG）波動5.55 mmol/L以上;②經(jīng)常出現(xiàn)酮癥及低血糖發(fā)作;③日內(nèi)血糖變動幅度達11.11 mmol/L以上，無明確誘因[2]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他嚴重的心、肝、腎功能障礙者;②伴有嚴重的認知障礙、癡呆者。其中男18例，女12例;谷氨酸脫羧酶抗體（GADA抗體）陽性20例，陰性10例;病程22～60個月，平均（38.89±10.21）個月;入院時空腹血糖（9.5～18.4）mmol/L，平均（10.98±9.86）mmol/L;糖化血紅蛋白7.8%～16.9%，平均（10.60±3.25）%。此外，所有入選患者空腹C肽水平均低于0.2 mmol/L。以上患者均簽署知情同意書，且本實驗已經(jīng)獲得倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2方法

入院的30例患者均停用口服降糖藥及胰島素，先后進行兩種治療方法：①糖尿病飲食治療法：即患者在入院的1～14 d采用皮下注射4次胰島素（三餐前諾和銳+睡前來得時）加用糖尿病飲食治療2周。②飽餐飲食治療法：即在入院后的第15～28天進行皮下注射4次胰島素（三餐前諾和銳+睡前來得時）加用飽餐飲食治療2周。其中每種治療方法的最后3 d采用美國美敦力公司生產(chǎn)的72 h動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)（CGMS）監(jiān)測血糖，觀察糖尿病飲食及飽餐飲食兩種方法中的體重指數(shù)（BMI）、尿酸、血脂、血糖波動及控制情況差異。而后將此30例患者繼續(xù)飽餐飲食治療至3個月（入院的第84天），與飽餐飲食治療2周相比較體重指數(shù)（BMI）、血糖波動及控制情況的變化。采用德國羅氏血糖儀監(jiān)測患者每日7次血糖（三餐前+三餐后2 h+睡前），根據(jù)血糖監(jiān)測的結(jié)果調(diào)整胰島素用量，直至血糖達標(biāo)。血糖達標(biāo)后，可每周監(jiān)測1～2 d全天指尖血糖，根據(jù)血糖測定結(jié)果與醫(yī)生溝通。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 血糖波動評價指標(biāo)? 日內(nèi)血糖平均波動幅度（MAGE）、血糖水平標(biāo)準(zhǔn)差（SDBG）、最大血糖波動幅度（LAGE）、平均血糖水平（MBG），日間血糖平均絕對差（MODD），血糖>10.0 mmol/L的時間百分率（PT 10.0）及血糖<3.9 mmol/L時間百分率（PT 3.9）。

1.3.2 血糖控制情況評價指標(biāo)? 空腹血糖達標(biāo)率及餐后血糖達標(biāo)率。血糖控制標(biāo)準(zhǔn)參見2011ADA指南[9]：空腹血糖（FPG）在（3.9～7.2）mmol/L，餐后2 h血糖（PPG-2 h）在10 mmol/L以下。血糖達標(biāo)率為每種方法最后一日的空腹血糖及三餐后2 h血糖分別能夠達到上述血糖控制標(biāo)準(zhǔn)的比率，分別記作空腹血糖達標(biāo)率和餐后2 h血糖達標(biāo)率。其中餐后血糖達標(biāo)率包括早餐后2 h血糖（早PPG-2 h）達標(biāo)率、中餐后2 h血糖（中PPG-2 h）達標(biāo)率和晚餐后2 h血糖（晚PPG-2 h）達標(biāo)率。

1.3.3 血脂評價指標(biāo)? 甘油三酯（TG）、膽固醇（TC）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析，其中計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1飽餐飲食治療2周后兩種方法血糖波動情況比較

與傳統(tǒng)糖尿病飲食方法相比，飽餐飲食2周后的日內(nèi)血糖波動指標(biāo)（SDBG、MAGE、LAGE、MBG），日間血糖波動指標(biāo)（MODD），PT10.0和PT3.9均下降（P<0.05），胰島素用量相對減少（P<0.05），BMI有所增加（P<0.05），但血脂（TG、TC、HDL-C、LDL-C）水平變化差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

注：與糖尿病飲食治療相比較，*P<0.05

2.2 飽餐飲食治療前后血糖控制情況比較

給予脆性糖尿病患者飽餐飲食治療2周，與傳統(tǒng)糖尿病飲食方法相比較，其空腹血糖達標(biāo)率及三餐后2 h血糖達標(biāo)率均有所提高（P<0.05）。見表2。

2.3 飽餐飲食治療3個月患者的血糖波動情況

繼續(xù)采用飽餐飲食治療至3個月，與飽餐飲食2周時相比較，雖然患者的BMI增加（P<0.05），但血糖的波動情況未見改善（P>0.05）。見表3。

2.4 飽餐飲食治療3個月患者的血糖控制情況

給予脆性糖尿病患者飽餐飲食治療至3個月，與飽餐飲食2周時相比較，患者的空腹血糖達標(biāo)率及三餐后2 h血糖達標(biāo)率未見進一步改善（P>0.05）。見表4。

3 討論

血糖波動是指血糖水平在其高峰和低谷之間變化的不穩(wěn)定狀態(tài)，不僅包括短期血糖波動，即日間血糖波動和日內(nèi)血糖波動，還包括長期血糖波動，即HbA1c變異性[10]。正常人的血糖波動幅度為2～3 mmol/L，頻次為每天5次，而脆性糖尿病患者的血糖波動范圍及幅度增大，形成了一種慢性病理性波動狀態(tài)。以往在臨床上采用糖化血紅蛋白作為評價糖尿病患者血糖控制的金標(biāo)準(zhǔn)，但有研究認為其不能完全準(zhǔn)確反映患者血糖波動情況，即使糖化血紅蛋白水平相同的患者，其發(fā)生相應(yīng)并發(fā)癥的情況也有所不同[11]。越來越多的研究顯示，在糖尿病患者中波動的高血糖是血管內(nèi)皮損害及心血管疾病死亡的危險因素[12，13]。波動的高血糖也導(dǎo)致了糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展[14-18]，且與患者的認知障礙存在相關(guān)性[11]，甚至加劇了糖尿病妊娠患者的不良結(jié)局。有研究顯示妊娠期糖尿病患者血糖波動是剖宮產(chǎn)、大于胎齡兒、巨大兒、新生兒不良妊娠結(jié)局的獨立危險因素[19]?，F(xiàn)有學(xué)者認為，動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)能更好的評價糖尿病患者的血糖波動情況[11]。通過葡萄糖感應(yīng)器監(jiān)測皮下組織間液的葡萄糖濃度來間接反映血糖水平，可提供連續(xù)、全面、可靠的全天血糖信息，了解血糖波動趨勢，發(fā)現(xiàn)不易被傳統(tǒng)監(jiān)測方法所檢測到的高血糖和低血糖，其中MAGE、SDBG、LAGE均是反映血糖波動的有效指標(biāo)[20]。

本研究選取了年輕消瘦的脆性1型糖尿病患者作為研究對象，其基本資料顯示患者的C肽水平低、胰島功能差，平素這部分患者血糖波動大、血糖控制差。通過采取經(jīng)典“三短一長”四針皮下注射胰島素及飽餐飲食治療2周，再根據(jù)患者的血糖值調(diào)整胰島素用量，與傳統(tǒng)糖尿病飲食相比較，其日內(nèi)血糖波動指標(biāo)（MAGE、SDBG、LAGE、MBG）及日間血糖波動指標(biāo)MODD均降低，PT10.0和 PT3.9時間有所減少，提示飽餐飲食較糖尿病飲食更有助于改善血糖波動，且低血糖發(fā)生率更低。另外，通過飽餐飲食，患者無論空腹血糖率及餐后血糖達標(biāo)率都大幅提升，且胰島素的用量有所降低，提示飽餐飲食較糖尿病飲食能夠大幅改善患者的血糖控制情況，但是血糖達標(biāo)率僅為50%左右，這需要繼續(xù)探索其他治療方法。

王平等[21]在血糖波動相關(guān)因素研究中顯示，性別、糖化血紅蛋白、BMI、血脂與糖尿病患者的血糖波動水平有關(guān)，而年齡、病程、尿酸與血糖的波動水平無關(guān)。也有文獻報道，血糖的波動與體重指數(shù)有關(guān)，低體重指數(shù)的患者血糖波動大[22]。低體重指數(shù)是糖尿病低血糖的保護因素，即低體重指數(shù)是糖尿病患者發(fā)生低血糖的危險因素，消瘦型糖尿病患者在降糖治療中更容易發(fā)生低血糖[23]。故本研究比較飽餐飲食前后患者血脂、尿酸及體重指數(shù)的變化差異。本研究通過對脆性1型糖尿病患者先后進行糖尿病飲食及飽餐飲食治療各2周，發(fā)現(xiàn)血糖波動及其達標(biāo)率得到改善的同時僅體重指數(shù)有所增加，而尿酸及血脂水平的變化無明顯差異，提示糖尿病患者的血糖波動改善可能與其體重指數(shù)增加所致有關(guān)。本研究繼續(xù)給予患者飽餐飲食治療至3個月，雖然此時患者的體重指數(shù)進一步增加，但患者的血糖波動及達標(biāo)率未再進一步改善。故我們做出推斷：患者體重指數(shù)的增加可能與其血糖控制改善有關(guān)，而不是體重指數(shù)的增加改善了患者的血糖波動及其控制情況，認為其可能與肝臟糖原儲備增加有關(guān)。飽餐飲食后患者的糖原儲備增加，當(dāng)血糖偏低時，糖原動員增加，增加血清中血糖水平，緩解血糖的急劇降低，故血糖波動得到改善。本研究大膽的做出了另一種推斷：飽餐飲食的確是通過增加患者體重指數(shù)來改善血糖波動及其控制情況，而當(dāng)體重指數(shù)增加到一定程度后，對血糖波動及其控制情況的改善就會變得不明顯。本研究中給予脆性1型糖尿病患者飽餐飲食治療2周，血糖波動及達標(biāo)率得到了改善，但此時由于體重指數(shù)增加到了特定范圍，所以繼續(xù)飽餐飲食治療，即使患者體重指數(shù)進一步增加，血糖波動及達標(biāo)率也不會進一步改善。由于本研究僅觀察了脆性1型糖尿病患者飽餐飲食3個月的血糖波動情況，其后長時間飽餐飲食對體重指數(shù)及血糖波動情況的影響尚需要進一步的研究。

平時工作中一直強調(diào)糖尿病飲食的重要性，但通過本實驗要清楚的認識到不是所有的糖尿病患者都適合糖尿病飲食，對于年輕消瘦的脆性1型糖尿病患者，飽餐飲食相對于糖尿病飲食更有助于改善血糖波動，增加血糖達標(biāo)率。

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（收稿日期：2019-11-06）