江 雯

(安徽省滁州市第一人民醫(yī)院藥劑科，滁州市 239000，電子郵箱：2474096646@qq.com)

藥品短缺問(wèn)題在全球范圍內(nèi)廣泛存在，國(guó)際上對(duì)短缺藥品至今沒(méi)有一個(gè)確切的定義[1]。目前，我國(guó)藥品短缺現(xiàn)象的發(fā)生愈發(fā)頻繁，群眾“用藥難”“用藥貴”的問(wèn)題越來(lái)越突出[2]。近年來(lái)，我院臨床常用的尼可剎米注射液、甲氧氯普胺片、注射用糜蛋白酶和普羅帕酮片等臨床必需藥品先后出現(xiàn)短缺，給我院臨床醫(yī)師的診療工作帶來(lái)極大的困難[3]。筆者總結(jié)了我院2017年1月至2018年12月通過(guò)詢(xún)價(jià)會(huì)議上報(bào)的短缺藥品品種，并根據(jù)近幾年來(lái)我院臨床醫(yī)師用藥情況和藥品市場(chǎng)變化分析藥品短缺的原因，探討改善藥品短缺情況的措施，旨在緩解藥品短缺給我院臨床用藥帶來(lái)的困難。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來(lái)源 我院自2017年年初開(kāi)始，根據(jù)臨床用藥情況和配送公司藥品配送率，每月總結(jié)當(dāng)月藥品短缺情況，從中遴選因藥品供應(yīng)鏈問(wèn)題導(dǎo)致的臨床必需且不可替代或者不可完全替代的藥品品種，每季度匯總并制成短缺藥品目錄。本文所有數(shù)據(jù)及資料均來(lái)源于我院2017年1月至2018年12月通過(guò)詢(xún)價(jià)會(huì)議上報(bào)的短缺藥品目錄和藥品詢(xún)價(jià)后結(jié)果，最終確定了171種短缺藥品。

1.2 方法 匯總于2017年1月至2018年12月期間所有短缺藥品的相關(guān)信息并導(dǎo)入Excel表中進(jìn)行分析，根據(jù)藥品短缺次數(shù)、品種數(shù)、藥理分類(lèi)、詢(xún)價(jià)后價(jià)格變化情況進(jìn)行分類(lèi)，分析藥品短缺的原因，并結(jié)合藥品采購(gòu)部門(mén)工作人員的工作實(shí)際，查找相關(guān)的藥物管理指南，參考其他醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的處理方法，提出防范藥品短缺的對(duì)策。

2 結(jié) 果

2.1 藥品短缺次數(shù)及品種數(shù) 2017年1月至 2018年12月通過(guò)詢(xún)價(jià)會(huì)議共上報(bào)短缺藥品277次，涉及品種171個(gè)。其中，藥品短缺次數(shù)3次及以上的藥品有22種(見(jiàn)表1)，占所有短缺藥品的12.87%(22/171)，且這部分藥品在我院藥品采購(gòu)過(guò)程中的短缺時(shí)間累計(jì)近1年。

表1 短缺次數(shù)3次及以上的藥品

2.2 短缺藥品藥理分類(lèi)、主要品種、數(shù)量及構(gòu)成比 按藥理作用對(duì)我院詢(xún)價(jià)會(huì)議上報(bào)的短缺藥品品種進(jìn)行分類(lèi)，共分為16類(lèi)。其中，短缺藥品品種數(shù)排名前3的依次為心血管系統(tǒng)用藥、神經(jīng)系統(tǒng)用藥、其他用藥。以上3種藥理類(lèi)型的藥品合計(jì)品種數(shù)為68種，占短缺藥品總品種數(shù)的39.77%(68/171)；所有短缺藥品品種數(shù)約占我院藥品總品種數(shù)的18.08%(171/946)。短缺藥品的藥理分類(lèi)和構(gòu)成情況見(jiàn)表2。

2.3 短缺藥品的價(jià)格變化 按照我院藥品在安徽省藥品集中采購(gòu)平臺(tái)的價(jià)格(注射劑按單支計(jì)，其他劑型按銷(xiāo)售包裝計(jì))，對(duì)所有通過(guò)詢(xún)價(jià)會(huì)議上報(bào)短缺藥品價(jià)格進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，詢(xún)價(jià)后大多數(shù)短缺藥品的供貨價(jià)都上漲，且部分藥品價(jià)格漲幅十分明顯。其中價(jià)格上漲幅度排名前3位的藥品分別為乳酸依沙吖啶注射液、氯解磷定注射液、碘解磷定注射液，現(xiàn)供貨價(jià)格上漲均超過(guò)詢(xún)價(jià)前20倍，且市場(chǎng)上貨源仍然緊張。而價(jià)格下降的藥品占比為29.96%(83/277)，價(jià)格不變的藥品占比11.19%(31/277)，其中部分藥品價(jià)格通過(guò)更改規(guī)格、包裝或者劑型等方式變相上漲。短缺藥品價(jià)格增長(zhǎng)情況見(jiàn)表3。

表3 短缺藥品價(jià)格增長(zhǎng)情況(n=277)

3 討 論

3.1 藥品短缺的原因分析

3.1.1 藥品價(jià)格方面的影響：政府只考慮到我國(guó)部分廉價(jià)救命藥的不可替代性，卻未考慮到市場(chǎng)的因素，為了防止藥價(jià)虛高，保證患者的正常治療，對(duì)這類(lèi)藥品的價(jià)格進(jìn)行嚴(yán)格把控。因此，此類(lèi)藥品會(huì)經(jīng)常性出現(xiàn)斷貨、短貨等現(xiàn)象，這與因利潤(rùn)率低下導(dǎo)致的生產(chǎn)企業(yè)生產(chǎn)意愿低有很大關(guān)系[4]。我院短缺藥品中部分藥品屬于常見(jiàn)的臨床急救藥，而藥品市場(chǎng)的不正常供應(yīng)會(huì)嚴(yán)重阻礙臨床醫(yī)師的搶救工作，導(dǎo)致治療無(wú)法達(dá)到預(yù)期效果。通過(guò)調(diào)查，我院上報(bào)的277次短缺藥品中，大多數(shù)的藥品供貨價(jià)格上漲后，短缺現(xiàn)象暫時(shí)得到明顯的改善，這也驗(yàn)證了藥品短缺的原因大多與平臺(tái)原采購(gòu)價(jià)格偏低有關(guān)。

3.1.2 藥品流通環(huán)節(jié)方面的影響：根據(jù)《關(guān)于在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購(gòu)中推行“兩票制”的實(shí)施意見(jiàn)(試行)》[5](下稱(chēng)《意見(jiàn)》)，兩票制是指藥品生產(chǎn)企業(yè)到流通企業(yè)開(kāi)一次發(fā)票，流通企業(yè)到醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)一次發(fā)票。施行“兩票制”政策的目的是通過(guò)規(guī)范并壓縮藥品流通環(huán)節(jié)，使流通過(guò)程趨于簡(jiǎn)單化、公開(kāi)化、透明化，淘汰中小流通企業(yè)，提高藥品流通企業(yè)集中度，減少藥品流通環(huán)節(jié)，避免因?qū)訉蛹觾r(jià)導(dǎo)致藥品價(jià)格虛高[6]?！皟善敝啤蓖菩泻?，我院部分使用量較小的臨床必需藥品，因其配送公司出售量小、利潤(rùn)低，生產(chǎn)廠(chǎng)家供貨意愿低，藥品供貨無(wú)法滿(mǎn)足“兩票制”，造成我院部分藥品短缺。本研究中，藥品短缺次數(shù)3次及以上的藥品有22種，占所有短缺藥品的 12.87%(22/171)，且這部分藥品在我院藥品采購(gòu)過(guò)程中的短缺時(shí)間累計(jì)近1年。這種短缺情況已經(jīng)嚴(yán)重影響到我院臨床醫(yī)師開(kāi)展常規(guī)診療工作，不利于構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系。同時(shí)，某些臨床搶救藥品出現(xiàn)突發(fā)性的市場(chǎng)斷貨，如2018年11月份，我院在采購(gòu)重酒石酸去甲腎上腺素注射液(上海禾豐)的過(guò)程中，原供貨商無(wú)貨，在問(wèn)詢(xún)6家供貨商后，有且僅有遠(yuǎn)大醫(yī)藥可保證正常供應(yīng)該藥品，且供貨價(jià)格上漲了近2倍。此類(lèi)藥品短缺事件的發(fā)生，給患者用藥治療造成了巨大的影響，也給臨床工作帶來(lái)極大的挑戰(zhàn)。

3.1.3 其他原因造成的短缺：(1)藥品季節(jié)性短缺原因：① 因地勢(shì)原因，本地居民春夏之際易受蛇蟲(chóng)鼠蟻侵害，此時(shí)，我院患者對(duì)于季德勝蛇藥片的需求量日益變大，供貨量不足和斷貨現(xiàn)象常常發(fā)生。② 2017年和2018年全國(guó)流感蔓延之際，磷酸奧司他韋膠囊和顆粒全國(guó)短缺。尤其是兒童用藥，如注射用乳糖酸紅霉素、吸入用布地奈德溶液等，用量具有季節(jié)性特征且波動(dòng)較大[7]。③ 年底一些進(jìn)口或合資的生產(chǎn)廠(chǎng)家，根據(jù)區(qū)域用量的大小，對(duì)該公司生產(chǎn)的藥品品種或獨(dú)家品種進(jìn)行分配，導(dǎo)致治療藥物季節(jié)性短缺，如阿卡波糖片(拜耳)。(2)原材料短缺原因： 2018年8月，馬來(lái)酸氯苯那敏原料藥市場(chǎng)報(bào)價(jià)暴漲50倍，對(duì)于此種不合理的漲價(jià)現(xiàn)象，其根源在于原料藥的短缺。 因近年來(lái)環(huán)保監(jiān)察力度加大，原料藥生產(chǎn)廠(chǎng)家減少，供需關(guān)系失衡。(3)企業(yè)生產(chǎn)線(xiàn)改造：由于南京白敬宇制藥有限公司生產(chǎn)線(xiàn)改造，停產(chǎn)了6種臨床必需藥物，如金霉素眼膏，導(dǎo)致我院該藥品短缺。

3.2 藥品短缺的防范措施

3.2.1 對(duì)于藥品采購(gòu)部門(mén)工作人員的要求：通過(guò)對(duì)我院近兩年來(lái)短缺藥品的調(diào)查分析，將藥品分為 2 大類(lèi)進(jìn)行管理：(1)已發(fā)生短缺的藥品： 對(duì)于其中臨床用量較大的急搶救藥品，可進(jìn)行計(jì)劃調(diào)整，加大庫(kù)存量；而對(duì)于臨床用量較小的藥品(如碘解磷定注射液)，保管員需密切關(guān)注其庫(kù)存，保證庫(kù)房的儲(chǔ)備量能應(yīng)對(duì)臨床突發(fā)事件[8]。(2)未發(fā)生短缺的藥品：此類(lèi)藥品的采購(gòu)計(jì)劃要依據(jù)藥品的消耗量、由藥品保管員根據(jù)實(shí)際庫(kù)存及臨床用量變化制定，采購(gòu)員可對(duì)審核后的藥品采購(gòu)計(jì)劃進(jìn)行適當(dāng)修改并通過(guò)安徽省醫(yī)藥集中采購(gòu)平臺(tái)發(fā)出，各配送公司依據(jù)平臺(tái)發(fā)布的采購(gòu)計(jì)劃進(jìn)行配送。在采購(gòu)計(jì)劃發(fā)出后一周，采購(gòu)員根據(jù)供貨商配送率及平臺(tái)入庫(kù)率，統(tǒng)計(jì)計(jì)劃未送和計(jì)劃未送齊的藥品品種，對(duì)于其中的臨床常用藥品，要求供貨商注明斷貨或短貨原因，將其匯總，及時(shí)聯(lián)系我院其他配送公司，保證藥品供應(yīng)正常。

3.2.2 對(duì)于藥品配送公司的要求：相對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)，藥品配送企業(yè)對(duì)因藥品生產(chǎn)企業(yè)原因造成的藥品短缺，能更快更及時(shí)地了解到市場(chǎng)信息。因此，藥品配送企業(yè)根據(jù)我院每月的藥品采購(gòu)量，提前一個(gè)月或半個(gè)月備貨，并要求藥品配送企業(yè)如發(fā)現(xiàn)庫(kù)存不能保證正常供應(yīng)的藥品，需及時(shí)通知采購(gòu)員，提前防范藥品短缺。對(duì)于未及時(shí)反映藥品短缺情況，造成我院臨床用藥緊張的配送公司，可適當(dāng)延遲匯款，以減少藥品短缺現(xiàn)象的發(fā)生。同時(shí)，與本院所在地就近的配送公司簽訂應(yīng)急藥品保障協(xié)議，保證在突發(fā)事件情況下，臨床必需、不可替代、用量不確定、企業(yè)不常生產(chǎn)的搶救用藥的正常供應(yīng)[9]。

3.2.3 政策支持方面：在短缺藥品調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，我院仍有極少的藥品品種因全市場(chǎng)斷貨而無(wú)法解決其短缺問(wèn)題。為了更好地滿(mǎn)足患者的臨床合理用藥需求，我院現(xiàn)通過(guò)公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)已部署的疾病預(yù)防控制信息網(wǎng)絡(luò)和CA認(rèn)證證書(shū)，登錄全國(guó)短缺藥信息直報(bào)系統(tǒng)填報(bào)端，第一時(shí)間填報(bào)上述品種信息。填報(bào)內(nèi)容包括藥品的通用名稱(chēng)、規(guī)格、劑型、短缺時(shí)間和購(gòu)買(mǎi)價(jià)格、生產(chǎn)企業(yè)、醫(yī)院臨床用量等綜合信息。政府應(yīng)加強(qiáng)對(duì)短缺藥品情況的把控，及時(shí)提出相應(yīng)的解決措施，保障人民身體健康。根據(jù)上級(jí)部門(mén)頒布的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)短缺藥品管理指南，因地制宜，結(jié)合我院自身情況采取的防范措施，大部分的藥品短缺都能通過(guò)替代遴選得到妥善解決，但是，藥品短缺現(xiàn)象的頻發(fā)也使保障藥品正常供應(yīng)工作的難度越來(lái)越大。藥品的供應(yīng)鏈涉及生產(chǎn)、流通、使用等多個(gè)環(huán)節(jié)，環(huán)環(huán)相扣，藥品供應(yīng)鏈中任何一節(jié)的斷裂都會(huì)對(duì)藥品的正常流通產(chǎn)生巨大的影響[10]。 對(duì)于藥品這一特殊的“商品”，國(guó)家已逐步構(gòu)建有效的短缺藥品預(yù)警和監(jiān)測(cè)系統(tǒng)。在2018年，政府通過(guò)醫(yī)保談判等方式，調(diào)整市場(chǎng)上部分藥品價(jià)格下降，其中國(guó)產(chǎn)抗癌藥物的價(jià)格下降最為明顯。

4 小 結(jié)

從對(duì)我院近兩年來(lái)短缺藥品情況的統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果可知，藥品發(fā)生短缺是由多方面因素相互作用引起的。我院通過(guò)詢(xún)價(jià)會(huì)議等一系列藥品保障措施，僅能保證一段時(shí)間內(nèi)大部分臨床短缺藥品的正常供應(yīng)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)所處的位置仍然很被動(dòng)。如何從根本上解決藥品短缺問(wèn)題，國(guó)家仍需制定合理的藥品定價(jià)策略，加強(qiáng)對(duì)藥品供應(yīng)市場(chǎng)的管理，重點(diǎn)打擊藥品供應(yīng)鏈上的非法企業(yè)壟斷、囤貨等現(xiàn)象[11]。政府需引導(dǎo)市場(chǎng)，把握市場(chǎng)，充分發(fā)揮市場(chǎng)的調(diào)節(jié)作用；同時(shí)也需要引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、生產(chǎn)企業(yè)、經(jīng)營(yíng)企業(yè)的密切配合，保障藥品穩(wěn)定地供應(yīng)，緩解人民“無(wú)藥可用”的困境。