廖開歷 藍(lán)璧高

(廣西河池市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科，河池市 546300，電子郵箱：ke06406284iix@163.com)

長期高血壓可損害心、腦、腎等靶器官，其中高血壓病腎病的發(fā)生率約為9.9%，僅次于原發(fā)性腎小球疾病和糖尿病腎病，而腎損害又會促進血壓升高，導(dǎo)致難治性高血壓[1]。奧美沙坦可通過拮抗腎臟局部血管緊張素Ⅱ(angiotensin Ⅱ，AngⅡ)起到保護腎功能的作用，是臨床治療高血壓腎病的有效藥物之一，但有學(xué)者觀察到單用奧美沙坦的總體療效有限，仍需聯(lián)合其他藥物以增強保護高血壓患者腎功能的效果[2-3]。瑞舒伐他汀鈣可有效調(diào)控血脂代謝，還具有抗炎、延緩腎小球硬化、改善腎功能等作用，研究顯示瑞舒伐他汀鈣聯(lián)合厄貝沙坦治療原發(fā)性高血壓早期腎損傷，可有效地改善患者的血脂水平、減輕炎癥反應(yīng)、保護腎功能[4]。高血壓性腎損傷的發(fā)生發(fā)展與血壓調(diào)節(jié)系統(tǒng)密切相關(guān)，其中腎素-血管緊張素系統(tǒng)對人體的血壓變化具有重要調(diào)節(jié)作用，而血管活性肽和AngⅡ均屬于該系統(tǒng)的重要組成物質(zhì)[5]。本研究探討瑞舒伐他汀鈣聯(lián)合奧美沙坦治療老年原發(fā)性高血壓腎病患者的療效及其對血漿血管活性肽和AngⅡ的調(diào)節(jié)作用。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取于2016年1月至2018年6月在河池市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科就診的102例原發(fā)性高血壓腎病患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合原發(fā)性高血壓腎病診斷；(2)年齡70～85歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)繼發(fā)性高血壓??；(2)其他因素所致繼發(fā)性腎損害；(3)對受試藥物過敏者；(4)伴肝、肺、腦、血液系統(tǒng)等嚴(yán)重障礙者；(5)伴惡性腫瘤患者；(6)患精神病者；(7)伴原發(fā)性腎小球疾病、多囊腎、腎結(jié)石等腎損害。按隨機數(shù)字表法將患者分為對照組50例和治療組52例。對照組男性33例，女性17例；年齡70～79(76.03±8.52)歲；體質(zhì)指數(shù)(22.55±2.81)kg/m2；收縮壓(155.17±21.65)mmHg，舒張壓(93.67±12.12)mmHg；病程11～28(17.26±2.03)年。治療組男性34例，女性18例；年齡70～80(76.09±8.58)歲；體質(zhì)指數(shù)(22.62±2.88)kg/m2；收縮壓(155.41±23.99)mmHg，舒張壓(93.72±13.22)mmHg；病程12～30(17.44±2.08)年。兩組患者的性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、血壓、病程差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)?；颊吆突颊呒覍倬鶎Ρ狙芯恐榍液炇鹬閰f(xié)議。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查批準(zhǔn)。

1.2 相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)原發(fā)性高血壓病診斷符合中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會制定的《中國急診高血壓診療專家共識(2017修訂版)》[6]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，在未服降壓藥情況下非同日3次測量收縮壓≥140 mmHg和(或)舒張壓≥90 mmHg。(2)高血壓性腎損害診斷符合《腎臟病學(xué)》[7]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，有原發(fā)性高血壓病史，24 h尿蛋白30～300 mg和(或)尿微量白蛋白30～300 mg/L和(或)血漿白蛋白/肌酐比值男性≥2.5、女性≥3.1，但血肌酐、血尿素氮、尿常規(guī)可正常。

1.3 治療方法 兩組患者均給予基礎(chǔ)治療：研究開始前1周，囑患者合理飲食、禁煙酒等，停止使用其他抗高血壓藥物，并限鹽、口服降糖藥控制血糖。此外，對照組給予口服奧美沙坦酯片(南京正大天晴制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20140054 ) 20 mg/次，1次/d；治療組在對照組基礎(chǔ)上給予口服瑞舒伐他汀鈣片(浙江京新藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20080483)10 mg/次，1次/d。兩組患者均連續(xù)治療12周。

1.4 觀察指標(biāo) (1)血壓：在治療前和治療12周后測量兩組患者血壓?；颊哳A(yù)休息3 min左右，測量右上臂肱動脈血壓，取不同日3次的平均血壓值為最后結(jié)果。(2)腎功能：在治療前和治療12周后采用全自動生化分析儀(美國貝克曼庫爾特，AU5800型)檢測兩組患者的血肌酐、血尿素氮、尿微量白蛋白(microalbumin，mALB)、尿β2微球蛋白(β2microglobulin，β2-MG)水平，均測3次取平均值。(3)血漿血管活性肽和AngⅡ水平：在治療前和治療12周后抽取兩組患者清晨空腹肘部靜脈血3 mL， 置于抗凝試管內(nèi)，室溫放置30 min，4℃下3 000 r/min離心10 min，取上清液置于-70℃冰箱備檢。采用酶聯(lián)免疫吸附法測定血漿血管活性肽和AngⅡ水平。人血管活性肽試劑盒購自上海羽朵生物科技有限公司(批號：YD11322)，人AngⅡ試劑盒購自上海江萊生物科技有限公司(批號：JL12229)。

1.5 療效評價標(biāo)準(zhǔn)[8]治療12周后評定兩組患者的治療效果。顯效：至少滿足以下1條，且腎功能恢復(fù)正常：(1)舒張壓較治療前下降10～19 mmHg，并達(dá)到正常范圍；(2)舒張壓雖未降至正常，但已較治療前下降20 mmHg或以上。改善：至少滿足以下1條，且腎功能指標(biāo)基本正常：(1)舒張壓較治療前下降<10 mmHg，但已達(dá)到正常范圍；舒張壓較治療前下降10～19 mmHg，但未達(dá)到正常范圍；(2)收縮壓較治療前下降30 mmHg或以上。無效：血壓較治療前有所降低，但未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)者或腎功能未見改善?？傆行?(顯效+改善)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以(x±s)表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內(nèi)治療前后比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)或百分率表示，比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療前后血壓比較 治療前，兩組患者的收縮壓和舒張壓差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；治療12周后，兩組患者的收縮壓和舒張壓較治療前下降(P<0.05)，但兩組患者的收縮壓和舒張壓差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后血壓比較(x±s，mmHg)

2.2 兩組患者治療前后腎功能比較 治療前，兩組血肌酐、血尿素氮、尿mALB、尿β2-MG差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；治療12周后，兩組患者的血肌酐、血尿素氮、尿mALB、尿β2-MG較治療前降低，且治療組低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后腎功能比較(x±s)

組別n尿mALB(mg/L)治療前治療后t值P值尿β2-MG(mg/L)治療前治療后t值P值對照組50103.95±14.0550.79±7.2713.457<0.0014.80±0.613.31±0.431.9720.032治療組52104.11±13.1135.09±5.4916.724<0.0014.88±0.632.14±0.302.3680.002 t值-0.06012.339-0.65115.988P值 0.953<0.001 0.516<0.001

2.3 兩組患者治療前后血漿血管活性肽和AngⅡ水平比較 治療前，兩組患者血漿AngⅡ水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，對照組血管活性肽高于治療組(P<0.05)。治療12周后，兩組患者血漿血管活性肽水平較治療前升高、AngⅡ水平較治療前降低，且治療組患者血漿血管活性肽水平高于對照組、AngⅡ水平低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后血漿血管活性肽 和AngⅡ水平比較(x±s)

2.4 兩組患者療效比較 治療12周后，治療組患者的總有效率為98.08%(51/52)，高于對照組的82.00%(41/50)(χ2=5.743，P=0.017)。見表4。

表4 兩組患者療效比較[ n(%)]

3 討 論

長期持續(xù)高血壓可使腎小球囊內(nèi)壓力升高，腎小球纖維化、萎縮，腎動脈硬化，從而導(dǎo)致腎實質(zhì)缺血，腎單位減少，如何防治高血壓病腎病仍是當(dāng)前臨床亟待解決的醫(yī)學(xué)難題。研究顯示，治療高血壓腎病的關(guān)鍵在于控制血壓，奧美沙坦通過選擇性地阻斷AngⅡ與AngⅡ1型受體結(jié)合，拮抗AngⅡ的收縮血管作用，并抑制AngⅡ?qū)δI素分泌的負(fù)反饋調(diào)節(jié)，使血漿腎素活性增強，降低患者血壓；同時奧美沙坦具有擴張血管的作用，可抑制尿蛋白漏出，改善腎臟濾過功能[9]。越來越多的研究證實[2,6,8]，單一藥物治療高血壓腎病的效果并不理想，加之大多數(shù)高血壓老年患者治療過程中血壓控制不佳會導(dǎo)致腎小球動脈狹窄硬化，進一步加重病情[10]。

瑞舒伐他汀是一種他汀類降脂藥物，屬于3-羥基-甲基戊二酰輔酶A 還原酶抑制劑，能夠減少斑塊內(nèi)脂質(zhì)和血栓發(fā)生，升高高密度脂蛋白并降低低密度脂蛋白和血壓水平，效果優(yōu)，安全性好[11]。此外，瑞舒伐他汀鈣還具有抗炎、免疫調(diào)節(jié)作用，可通過改善腎血流動力學(xué)保護腎動脈血管內(nèi)皮細(xì)胞功能；也可拮抗腎臟單核細(xì)胞聚集、系膜細(xì)胞過度增殖及基質(zhì)聚集，以改善腎組織的缺血缺氧狀態(tài)以及腎臟功能等[12]。

本研究結(jié)果顯示，治療12周后，兩組患者的收縮壓和舒張壓下降(P<0.05)，說明瑞舒伐他汀鈣和奧美沙坦都可有效地降低老年原發(fā)性高血壓腎病患者的血壓水平。治療12周后，兩組患者的血肌酐、血尿素氮、尿mALB、尿β2-MG較治療前降低，且治療組低于對照組(P<0.05)，提示瑞舒伐他汀鈣聯(lián)合奧美沙坦治療老年原發(fā)性高血壓腎病，在降低尿蛋白量和改善腎功能方面較單純使用奧美沙坦優(yōu)勢更顯著。治療12周后，治療組的總有效率高于對照組(P<0.05)，提示瑞舒伐他汀鈣聯(lián)合奧美沙坦治療老年原發(fā)性高血壓腎病較單純使用奧美沙坦效果更佳。

血管活性肽是一種心血管活性肽，廣泛分布于心臟、腎臟、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等，尤其在血管內(nèi)皮細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞中含量較高。血管活性肽通過與AngⅡ1型受體相關(guān)受體蛋白結(jié)合，擴張血管并參與血壓調(diào)控；也可通過旁分泌作用于心肌細(xì)胞、血管平滑肌細(xì)胞，促進心肌收縮、調(diào)節(jié)血管張力[13-14]。AngⅡ是一種縮血管肽類激素，能夠引起血管的強烈收縮，其加壓活性相當(dāng)于腎上腺素的10～40倍，也能夠促進腎上腺皮質(zhì)醛固酮-去甲腎上腺素-交感神經(jīng)遞質(zhì)分泌，提高血壓[15]。AngⅡ也是腎組織損害的始動因子，其通過收縮腎血管以降低腎臟的血流量，從而提高腎小球毛細(xì)血管內(nèi)壓，最終損害腎組織[16]。研究顯示，高血壓早期腎損傷患者的血漿血管活性肽水平減少而AngⅡ水平增加，且血漿血管活性肽、Ang Ⅱ水平分別與尿微量清蛋白/尿肌酐比值呈負(fù)、正相關(guān)[5]。周麗麗等[17]的研究結(jié)果也顯示高血壓早期腎損害人群血管活性肽水平減少，且血管活性肽與Ang Ⅱ之間存在負(fù)相關(guān)關(guān)系。本研究結(jié)果顯示，治療12周后，兩組患者血漿血管活性肽水平較治療前升高、AngⅡ水平較治療前降低，且治療組患者血漿血管活性肽水平高于對照組、AngⅡ水平低于對照組(P<0.05)。提示瑞舒伐他汀鈣聯(lián)合奧美沙坦可能通過調(diào)節(jié)血漿血管活性肽和AngⅡ水平，對老年原發(fā)性高血壓腎病發(fā)揮腎臟保護作用。

綜上所述，瑞舒伐他汀鈣聯(lián)合奧美沙坦治療老年原發(fā)性高血壓腎病可有效地控制血壓，改善腎功能，提高療效，且能夠上調(diào)血漿血管活性肽水平及抑制AngⅡ水平。