李章獻 陳泰祥

(南華大學第三附屬醫(yī)院脊柱外科，湖南省衡陽市 421000，電子郵箱：toouhfg@163.com)

腰椎管狹窄癥是常見的腰椎退行性疾病，發(fā)病率為1.7%～10.0%，好發(fā)生于40歲以上的中老年人[1]，臨床表現(xiàn)主要為臀部及下肢疼痛、神經(jīng)源性跛行，伴或不伴腰痛癥狀。腰椎管狹窄癥患者經(jīng)保守治療后癥狀改善率為15%～43%，但隨著疾病進展，手術(shù)治療在緩解癥狀方面比保守治療更具優(yōu)勢[2]。傳統(tǒng)的開放性減壓手術(shù)治療效果確切，但是開放手術(shù)需廣泛剝離軟組織，會導(dǎo)致術(shù)后腰部慢性疼痛等并發(fā)癥的發(fā)生[3]。隨著微創(chuàng)理念的提出及脊柱內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，以經(jīng)皮內(nèi)鏡技術(shù)為典型代表的脊柱微創(chuàng)技術(shù)逐漸得到廣泛應(yīng)用，該技術(shù)治療腰椎間盤突出癥的效果明顯[4]，然而將其應(yīng)用于腰椎管狹窄癥的治療尚未形成統(tǒng)一的共識?，F(xiàn)有的經(jīng)皮內(nèi)鏡技術(shù)主要是通過腰椎后外側(cè)經(jīng)椎間孔入路，進入椎管后進行松解、減壓，但由于解剖結(jié)構(gòu)所造成的限制，術(shù)區(qū)視野較小，只能行椎間孔擴大成形術(shù)，可用于有根性癥狀的側(cè)隱窩或神經(jīng)根管狹窄的患者，但無法松解減壓背側(cè)，故對于中央型腰椎管狹窄癥患者效果不甚理想[5]。有學者提出，可在經(jīng)皮內(nèi)鏡下進行類似于開放性半椎板切開減壓術(shù)，以期達到精準減壓、個體化減壓的目的[6]。因此，本研究比較經(jīng)皮內(nèi)鏡下椎板減壓術(shù)與開放性半椎板減壓術(shù)治療中央型腰椎管狹窄癥患者的效果，旨在為中央型腰椎管狹窄癥患者的臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年1月至2018年6月期間我院收治的100例中央型腰椎管狹窄癥患者作為研究對象。納入標準：(1)所有患者均行腰椎X線片、CT及MRI檢查，其中至少有一項檢查診斷為單節(jié)段中央型腰椎管狹窄癥；(2)無手術(shù)禁忌證；(3)患者均對本研究知情同意。排除標準：(1)多節(jié)段腰椎管狹窄癥(≥2節(jié)段)患者；(2)術(shù)中需要融合內(nèi)固定者；(3)既往有腰椎手術(shù)史者；(4)合并嚴重創(chuàng)傷、精神疾患、吸毒史、惡性腫瘤等疾病者；(5)隨訪時間不足12個月者。按照隨機數(shù)字法將患者分為微創(chuàng)組與開放組，每組50例。兩組患者的一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 治療方法 (1)微創(chuàng)組：患者采用經(jīng)皮內(nèi)鏡下椎板減壓術(shù)治療?；颊呷「┡P位，采用局部麻醉或全身麻醉，C型臂X線機透視定位后，旁開正中線約4 cm標記患側(cè)穿刺點。術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪單，C型臂X線機透視下定位，定位點為關(guān)節(jié)突上1/3的位置，以導(dǎo)針為中心做1～2 cm切口，依序置入工作通道及內(nèi)鏡系統(tǒng)(德國SPINENDOS公司，型號：Spinal)。內(nèi)鏡直視下應(yīng)用可視環(huán)鋸，第1鋸在上關(guān)節(jié)突上1/3位置，除第1鋸?fù)?，每鋸的骨質(zhì)占環(huán)鋸的70%以上，以便于取出，骨塊同環(huán)鋸共同旋轉(zhuǎn)時則表示骨塊已環(huán)取成功。去除部分上、下關(guān)節(jié)突及部分上椎板，內(nèi)側(cè)切除至棘突根部，外側(cè)可至關(guān)節(jié)突，根據(jù)壓迫范圍酌情確定減壓范圍。去除增生的黃韌帶減壓后，顯露硬膜及神經(jīng)根。應(yīng)用Aquamantys?雙極射頻止血系統(tǒng)(美國美敦力公司，型號：UCHP1008)進行止血，應(yīng)用髓核鉗修整神經(jīng)根周圍組織達到減壓目的，必要時可行腹側(cè)后縱韌帶及椎間盤組織切除減壓。確認內(nèi)鏡下術(shù)區(qū)無出血后，拆除內(nèi)鏡系統(tǒng)，縫合切口。(2)開放組：患者采用開放性半椎板減壓術(shù)治療?；颊呔捎萌砺樽?，取俯臥位。C型臂X線機透視定位后，取腰部后正中入路，充分暴露患側(cè)棘突、椎板和關(guān)節(jié)突，進行患側(cè)椎板切開減壓，范圍為內(nèi)側(cè)至棘突根部，外側(cè)至外側(cè)關(guān)節(jié)突，去除增生的黃韌帶，暴露硬膜管和神經(jīng)根，注意保護神經(jīng)和血管，鑿除小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)增厚的骨皮質(zhì)。探查患側(cè)的神經(jīng)根管和側(cè)隱窩，充分減壓患側(cè)神經(jīng)根。減壓徹底后，觀察術(shù)區(qū)無明顯出血，留置負壓引流管，逐層縫合關(guān)閉切口。

1.3 觀察指標 (1)圍術(shù)期指標：手術(shù)時間、術(shù)中出血量[按照稱重法計算，失血量(g)=揩凈全部失血后的紗布重量(g)-干紗布重量(g)，1 g=1 mL]、術(shù)后臥床時間及術(shù)后住院時間。(2)分別于術(shù)前及術(shù)后1、3、6、12個月，采用疼痛視覺模擬量表(Visual Analogue Scale,VAS)評分[7]評估兩組患者的腰腿痛情況；采用Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry Disability Index，ODI)[8]評估兩組患者的腰椎功能狀況；采用MRI軸位片測量兩組患者硬膜囊橫斷面積(dural sac cross-sectional area，DSCA)評估手術(shù)后的減壓效果，測量椎間隙前緣高度、后緣高度、節(jié)段活動度評估腰椎穩(wěn)定性。(3)比較兩組患者術(shù)后12個月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況，主要包括腰背部疼痛、下肢肌力下降、下肢麻木、肛門括約肌肌力下降等。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 18.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以(x±s)表示，組間比較采用獨立t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；重復(fù)測量計量資料采用重復(fù)測量方差分析；計數(shù)資料以例數(shù)(構(gòu)成比)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者圍術(shù)期指標比較 微創(chuàng)組的手術(shù)時間長于開放組，但術(shù)中出血量、術(shù)后臥床時間及術(shù)后住院時間低于或短于開放組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者圍術(shù)期指標比較(x±s)

2.2 兩組患者VAS評分及ODI比較 兩組患者的VAS評分及ODI比較，差異均有統(tǒng)計學意義(F組間=9.227，P組間=0.015；F組間=25.728，P組間<0.001)，VAS評分及ODI均有隨時間延長而降低的趨勢(F時間=12.873，P時間<0.001；F時間=16.190，P時間<0.001)，分組與時間均有交互效應(yīng)(F交互=8.314，P交互=0.020；F交互=14.261，P交互<0.001)。其中，微創(chuàng)組術(shù)后1、3個月的VAS評分，以及術(shù)后各時間點的ODI均低于開放組(均P<0.05)。見表3、表4。

表3 兩組患者VAS評分比較(x±s，分)

表4 兩組患者ODI比較(x±s，分)

2.3 兩組患者減壓效果比較 兩組患者的DSCA比較，差異有統(tǒng)計學意義(F組間=14.286，P組間<0.001)，DSCA均有隨時間變化的趨勢(F時間=11.445，P時間<0.001)，分組與時間有交互效應(yīng)(F交互=17.193，P交互<0.001)。其中，微創(chuàng)組術(shù)后各時間點DSCA均低于開放組(均P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者DSCA比較(x±s，mm2)

2.4 兩組患者的腰椎穩(wěn)定性比較 兩組患者的椎間隙前緣高度、后緣高度及節(jié)段活動度比較，差異均無統(tǒng)計學意義(F組間=0.457，P組間=0.636；F組間=0.328，P組間=0.670；F組間=0.511，P組間=0.482)，椎間隙前緣高度、后緣高度及節(jié)段活動度均無隨時間變化的趨勢(F時間=0.290，P時間=0.704；F時間=0.855，P時間=0.236；F時間=0.629，P時間=0.380)，分組與時間均無交互效應(yīng)(F交互=0.553，P交互=0.442；F交互=0.239，P交互=0.761；F交互=0.669，P交互=0.342)。見表6、表7。

表6 兩組患者椎間隙前緣高度及后緣高度比較(x±s，mm)

表7 兩組患者節(jié)段活動度比較(x±s，°)

2.5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 微創(chuàng)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為6.0%(3/50)，開放組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為8.0%(4/50)，兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.122，P=0.803)。

3 討 論

椎板切開減壓手術(shù)是治療腰椎管狹窄癥的最基本術(shù)式，而經(jīng)皮內(nèi)鏡技術(shù)具有創(chuàng)傷小等優(yōu)勢，故遵循開放手術(shù)減壓的思路在經(jīng)皮內(nèi)鏡下實施半椎板減壓，既能達到按需減壓的目的，又體現(xiàn)了外科手術(shù)內(nèi)鏡化的操作理念[9]。對于椎管狹窄癥患者，需行椎間孔擴大成形術(shù)治療。有學者認為側(cè)隱窩、椎間孔狹窄或神經(jīng)根管狹窄的患者應(yīng)首選經(jīng)椎間孔入路，但該入路并不適于中央管狹窄患者[10]。此外，還有學者認為，對于黃韌帶肥厚或骨化狹窄者，經(jīng)皮內(nèi)鏡椎間孔入路由于減壓不徹底往往療效不理想[11]。而在側(cè)后路經(jīng)皮內(nèi)鏡下椎板減壓術(shù)中應(yīng)用可視環(huán)鋸行患側(cè)椎板開窗，能夠有效地保留前柱、中柱完整性；同時術(shù)中能夠按照需求調(diào)整內(nèi)鏡操作范圍，對目標硬膜囊和神經(jīng)根進行精準減壓，調(diào)整鏡頭能夠觀察到開放手術(shù)無法達到的視野盲區(qū)[12]。此外，有學者發(fā)現(xiàn)以患側(cè)小關(guān)節(jié)背側(cè)作為經(jīng)皮內(nèi)鏡減壓操作的起點時，內(nèi)鏡下第一視野為淺層軟組織和椎板或關(guān)節(jié)突的骨性結(jié)構(gòu)，安全性相對更高，可收到與開放手術(shù)相同的減壓效果，在微創(chuàng)基礎(chǔ)上也能夠同時達到有效顯露和充分減壓的目的[13]。因此，本研究以關(guān)節(jié)突上1/3的位置為定位點，行側(cè)后路經(jīng)皮內(nèi)鏡下行椎板減壓術(shù)治療中央型腰椎管狹窄癥。

本研究結(jié)果顯示，微創(chuàng)組的術(shù)中出血量、術(shù)后臥床時間及術(shù)后住院時間均低于或短于開放組(均P<0.05)，表明經(jīng)皮內(nèi)鏡手術(shù)患者局部損傷小，術(shù)后恢復(fù)更快。有研究表明，采用經(jīng)皮內(nèi)鏡經(jīng)椎板間隙或經(jīng)椎間孔入路治療腰椎管狹窄癥，在減少術(shù)中出血量及縮短手術(shù)時間方面均優(yōu)于開放手術(shù)[14]。但本研究中微創(chuàng)組手術(shù)時間長于開放組(P<0.05)，考慮主要與經(jīng)皮內(nèi)鏡手術(shù)具有的陡峭學習曲線和操作難度有關(guān)。此外，兩組的VAS評分及ODI均隨時間延長而降低，且微創(chuàng)組術(shù)后1、3個月的VAS評分以及術(shù)后各個時間點的ODI均低于開放組(均P<0.05)，表明與開放手術(shù)比較，經(jīng)皮內(nèi)鏡下椎板減壓術(shù)具有術(shù)后腰椎功能恢復(fù)快、疼痛輕等優(yōu)點。

手術(shù)治療腰椎管狹窄癥的目的在于有效地恢復(fù)椎管的有效容積，因此減壓效果是手術(shù)療效的保證[15]。研究表明，經(jīng)皮內(nèi)鏡下椎板減壓術(shù)后影像學DSCA的改善，能夠提高中央型腰椎管狹窄癥患者的主觀癥狀及生活滿意度[16]。DSCA<70 mm2表示腰椎管絕對狹窄，而DSCA<100 mm2則分表示腰椎管相對狹窄。本研究中，兩組患者術(shù)前DSCA均<70 mm2，術(shù)后1個月兩組患者DSCA均>100 mm2，均達到減壓效果，但微創(chuàng)組術(shù)后各時間點DSCA均低于開放組(均P<0.05)，這可能是因為，經(jīng)皮內(nèi)鏡下椎板減壓技術(shù)應(yīng)用可視環(huán)鋸行患側(cè)椎板開窗能夠有效保留前柱、中柱的完整性，術(shù)中能夠按照術(shù)者需求調(diào)整內(nèi)鏡操作范圍，對目標硬膜囊和神經(jīng)根進行精準減壓，而且內(nèi)鏡鏡頭能夠更好地觀察術(shù)區(qū)。同時，兩組椎間隙前后緣高度及節(jié)段活動度均無隨時間變化的趨勢，且兩組間差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，表明經(jīng)皮內(nèi)鏡下椎板減壓術(shù)對于腰椎的穩(wěn)定性無明顯影響，安全性較高。此外，經(jīng)皮內(nèi)鏡下椎板減壓術(shù)還具有以下優(yōu)勢：在局部麻醉或全身麻醉下均可進行，且局部麻醉下患者疼痛感不明顯，患者可隨時與醫(yī)護人員進行溝通；內(nèi)鏡下手術(shù)視野被放大數(shù)倍，能夠分辨出血的毛細血管，可精準減壓；全程在水介質(zhì)下操作，能明顯減少出血，且視野更加清晰，可有效地避免神經(jīng)損傷。

綜上所述，經(jīng)皮內(nèi)鏡下椎板減壓術(shù)治療中央型腰椎管狹窄癥，可獲得良好的減壓效果，減少對腰椎穩(wěn)定性的破壞，且在減少術(shù)中出血量、減輕疼痛、促進腰椎功能改善等方面較放手術(shù)更具優(yōu)勢。本研究也存在不足，例如納入研究的例數(shù)相對較少，以及納入的病例僅限于單節(jié)段中央型腰椎管狹窄癥者等，因此本研究結(jié)論還需要進一步驗證。