譚 俊 何浩森 黃 勇

(廣東省人民醫(yī)院南海醫(yī)院中醫(yī)骨科，佛山市 528000，電子郵箱：119149284@qq.com)

橈骨遠(yuǎn)端骨折是指橈骨遠(yuǎn)端腕關(guān)節(jié)面3 cm處以?xún)?nèi)的骨折，其在全部急診骨科中占比約為17%[1]。橈骨遠(yuǎn)端骨折不但會(huì)改變橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面角度，還會(huì)使位于橈骨背側(cè)腱溝的肌腱發(fā)生扭曲，關(guān)節(jié)囊周?chē)g帶可挫傷或撕裂，限制腕關(guān)節(jié)的收展、屈伸及環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，若早期復(fù)位不良將導(dǎo)致肌腱扭曲卡壓、橈骨短縮畸形等，造成手指功能及腕關(guān)節(jié)功能障礙，對(duì)患者的日常生活與功能均有嚴(yán)重影響[2]。橈骨遠(yuǎn)端骨折多采用傳統(tǒng)手法復(fù)位小夾板或石膏外固定，但值得注意的是單純依靠常規(guī)手法復(fù)位或外固定在恢復(fù)患者手部關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)功能并不十分滿意，故還應(yīng)聯(lián)合其他方法治療[3-4]。本研究觀察捋順扣擠正骨手法聯(lián)合中藥內(nèi)服及熏洗治療老年橈骨遠(yuǎn)端骨折的有效性與安全性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015年5月至2018年5月我院收治的150例老年橈骨遠(yuǎn)端骨折患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者均經(jīng)X線檢查確診為單純橈骨遠(yuǎn)端骨折，并符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]《中醫(yī)骨傷科學(xué)》[6]中橈骨遠(yuǎn)端骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡60～90歲；(3)骨折時(shí)間<3 d，均為閉合性骨折；(4)患者未合并其他骨折，且入院前未接受其他特殊治療與處理。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重心血管疾病、內(nèi)分泌疾病、精神障礙、認(rèn)知障礙或重要血管神經(jīng)損傷者；(2)就診前在院外接受其他手法復(fù)位或其他治療者。150例患者中，男性60例，女性90例；年齡60～89(72.14±8.57)歲；致傷原因：摔傷79例、交通傷46例、其他25例；骨折AO分型：A2型85例、A3型30例、C1型20例、C2型15例；骨折時(shí)間(1.45±0.21)d。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組與觀察組，各75例，對(duì)照組男性32例，女性43例；年齡61～88(72.02±8.49)歲；致傷原因：摔傷40例、交通傷23例、其他12例；骨折AO分型：A2型43例、A3型14例、C1型10例、C2型8例；骨折時(shí)間(1.48±0.22)d。觀察組男性28例，女性47例；年齡60～89(72.21±8.62)歲；致傷原因：摔傷39例、交通傷23例、其他13例；骨折AO分型：A2型42例、A3型16例、C1型10例、C2型7例；骨折時(shí)間(1.54±0.24)d。兩組患者在性別、年齡、致傷原因、骨折時(shí)間、骨折類(lèi)型等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，有可比性。所有患者及其家屬對(duì)本次研究知情并簽署知情同意書(shū)，本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 治療方法 對(duì)照組患者采用單純捋順扣擠正骨法治療，觀察組患者采用捋順扣擠正骨法聯(lián)合中藥內(nèi)服及中藥熏洗治療。

1.2.1 捋順扣擠正骨法：(1)牽引：患者取仰臥位，必要時(shí)可給予局部麻醉，外展患肩90°，屈肘90°，前臂取中立位，治療期間由兩位助手輔助，一位助手將患肢前臂握住并向后牽引，另一位助手握住患者大小魚(yú)際，對(duì)抗?fàn)恳?，在可視的條件下充分牽引持續(xù)2～3 min，以糾正骨折端嵌插與重疊，恢復(fù)橈骨正常長(zhǎng)度；(2)捋順：在維持牽引下，自骨折近端向遠(yuǎn)端兩手指掌交替沿著肌腱肌肉走行方向順骨捋筋，叮囑遠(yuǎn)端助手輕柔旋轉(zhuǎn)患臂，以保證碎裂骨折塊回納于原位，同時(shí)糾正骨折斷端移位；(3)扣擠：操作者雙手指交叉于骨折處合抱，對(duì)向扣擠雙手掌，擠緊、擠順?lè)蛛x骨碎塊，注意不可用力過(guò)大，以避免破壞骨折塊周?chē)悄ひ约肮菈K散開(kāi)；然后在維持牽引下，叮囑遠(yuǎn)端助手左右上下輕柔搖擺患腕，保證骨折斷面吻合，保證腕關(guān)節(jié)面光滑平整；最后順勢(shì)掌屈尺偏患腕，促橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面尺偏角與掌傾角恢復(fù)；(4)若患者有骨折橈側(cè)或背側(cè)移位或掌側(cè)成角則根據(jù)常規(guī)提按法或端擠法矯正；(5)待骨折移位完全被矯正后，操作者仍使用順骨捋筋法疏理肌腱韌帶；(6)固定：手法復(fù)位結(jié)束后，使用自制傷科黃水濕敷患處并進(jìn)行常規(guī)夾板固定，頸肩腕帶懸吊，保持患臂旋后15°位或中立位，手腕掌屈尺偏位，并進(jìn)行功能鍛煉。

1.2.2 中藥內(nèi)服：骨折早期(1～3周)治以活血化瘀、消腫止痛，方選桃紅四物湯加減，方藥組成：桃仁10 g、紅花10 g、當(dāng)歸12 g、川芎10 g、赤芍10 g、地黃12 g、赤芍12 g、桑枝15 g、延胡索10 g、甘草5 g，水煎服，每日1劑。骨折中后期(4～8周)治以活血通絡(luò)、壯筋健骨，方選壯筋續(xù)骨湯加減，方藥組成：當(dāng)歸15 g、川芎10 g、熟地15 g、杜仲10 g、續(xù)斷10 g、骨碎補(bǔ)10 g、黃芪30 g、桑枝15 g、菟絲子15 g、黨參15 g、甘草5 g，水煎服，每日1劑。

1.2.3 中藥熏洗：復(fù)查X線片提示骨折愈合后，予拆除夾板固定，采用洗舒筋湯進(jìn)行局部中藥熏洗，方劑組成：桂枝、乳香、柴胡、防風(fēng)、芍藥、當(dāng)歸、沒(méi)藥、紅花、三棱、莪術(shù)、續(xù)斷、花椒各15 g，羌活、伸筋草、透骨草、海桐皮各30 g，加入3 000 mL水中浸泡20 min后煎煮，煮沸30 min后加入陳醋30 mL，將藥液置于患處下方，先使用熱氣熏蒸局部關(guān)節(jié)，以皮膚稍稍通紅為宜，注意熏蒸期間避免燙傷皮膚；在熏蒸期間患者主動(dòng)對(duì)腕關(guān)節(jié)進(jìn)行掌屈、背伸，并進(jìn)行前臂旋前旋后活動(dòng)，約5 min；操作者使用彈撥手法彈撥受累關(guān)節(jié)周?chē)M織，約3 min；之后操作者對(duì)握患肢手掌，實(shí)施靜力性持續(xù)對(duì)抗?fàn)恳? min后在持續(xù)牽引力下對(duì)患者開(kāi)展旋前旋后活動(dòng)，約3 min；然后操作者以恒定的外力幫助患者患肢進(jìn)行掌屈活動(dòng)，此時(shí)采用疼痛視覺(jué)模擬量表(Visual Analogue Scales，VAS)評(píng)分[7]評(píng)估患者疼痛感，并根據(jù)患者的耐受程度實(shí)施關(guān)節(jié)活動(dòng)鍛煉，約3 min。待藥液溫度下降轉(zhuǎn)至溫?zé)岷?，使用藥液泡洗患肢，在患肢泡洗期間，由患者主動(dòng)進(jìn)行前臂旋前旋后活動(dòng)及腕關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，約10 min；熏洗治療結(jié)束后，下垂患肢并抖動(dòng)，約10 min，治療結(jié)束。熏洗治療期間應(yīng)注意把握局部皮膚溫度，避免皮膚燙傷；避免暴力，引發(fā)再次骨折。熏洗治療1次/d，連續(xù)實(shí)施7d為1個(gè)療程，連續(xù)治療4個(gè)療程，前2個(gè)療程需康復(fù)師輔助進(jìn)行，后2個(gè)療程由患者自行熏洗。

1.3 觀察指標(biāo) (1)治療情況：比較兩組患者疼痛緩解時(shí)間、患處腫痛消失時(shí)間及骨折愈合時(shí)間。VAS評(píng)分<5分視為疼痛緩解；患處腫痛消失時(shí)間為腕關(guān)節(jié)及手部腫脹消退且VAS評(píng)分<3分；骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)：骨折端無(wú)壓痛，無(wú)縱向叩擊痛、局部無(wú)異?；顒?dòng)，X片可見(jiàn)骨折線模糊，有骨痂通過(guò)骨折線。(2)腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度：分別于治療前、治療結(jié)束(對(duì)照組為拆除夾板固定4周后，觀察組為中藥熏洗4周后)時(shí)，采用關(guān)節(jié)角度測(cè)量?jī)x測(cè)量患者腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度，包括掌屈、背伸、橈偏、尺偏。(3)腕關(guān)節(jié)功能：治療結(jié)束(對(duì)照組拆除固定4周后，觀察組熏洗4周后)時(shí)，采用Dienst腕關(guān)節(jié)評(píng)分量表[8]評(píng)估兩組患者腕關(guān)節(jié)功能改善情況。優(yōu)：患者無(wú)疼痛，活動(dòng)不受限，功能無(wú)受限，握力同健側(cè)，活動(dòng)減少<15°；良：患者偶有疼痛，劇烈活動(dòng)后受限，功能接近正常，握力接近正常，活動(dòng)減少15°～30°；可：患者經(jīng)常感到疼痛，工作輕度受限，功能受限，握力較健側(cè)減弱，活動(dòng)減少30°～50°；差：持續(xù)性疼痛，正常勞動(dòng)受限，功能明顯受限，握力明顯減弱，活動(dòng)減少>50°。腕關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率=(優(yōu)+良)例數(shù)/總例數(shù)×100%。(4)不良反應(yīng)：比較兩組患者治療期間相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生情況，如皮膚過(guò)敏瘙癢等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。以P<0.05表示差異統(tǒng)計(jì)學(xué)有意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療情況比較 觀察組疼痛緩解時(shí)間、患處腫痛消失時(shí)間及骨折愈合時(shí)間均短于對(duì)照組(均P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療情況比較(x±s，d)

2.2 兩組患者治療前后腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較 治療前，兩組患者掌屈、背伸、橈偏、尺偏腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；治療結(jié)束時(shí)，兩組患者掌屈、背伸、橈偏、尺偏等腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度均大于治療前，且觀察組均優(yōu)于對(duì)照組(均P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較(x±s，°)

組別n橈偏治療前治療后t值P值尺偏治療前治療后t值P值對(duì)照組755.51±1.2817.12±3.2129.095<0.00112.09±4.0520.14±4.5111.501<0.001觀察組755.65±1.4119.54±3.3732.929<0.00111.97±4.1124.23±4.6917.026<0.001 t值0.637 4.5030.180 5.444P值0.525<0.0010.857<0.001

2.3 兩組患者腕關(guān)節(jié)功能比較 治療結(jié)束時(shí)，觀察組腕關(guān)節(jié)功能優(yōu)于對(duì)照組，優(yōu)良率高于對(duì)照組(均P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組治療結(jié)束時(shí)腕關(guān)節(jié)功能比較[ n(%)]

2.4 兩組患者不良反應(yīng)比較 治療期間，觀察組出現(xiàn)2例皮膚瘙癢，未經(jīng)特殊處理可自行消失，不良反應(yīng)發(fā)生率為2.67%(2/75)；對(duì)照組治療期間無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生。兩組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.507，P=0.155)。

3 討 論

橈骨遠(yuǎn)端骨折是臨床上常見(jiàn)的上肢骨折，以老年人多見(jiàn)。老年人群因骨量丟失，骨質(zhì)脆性增加，一旦發(fā)生意外導(dǎo)致手背或手掌先著地，外力沿手部向上傳至橈骨遠(yuǎn)端后，極易發(fā)生骨折[9]。老年患者因生活要求不高且常伴內(nèi)科疾病，故常要求保守治療，多數(shù)手法復(fù)位固定效果滿意[10]。但隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，在橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療可在手法復(fù)位固定基礎(chǔ)上聯(lián)合施以中藥內(nèi)服外用，在保證治療的安全性的前提下提高復(fù)位固定效果[11]。

祖國(guó)醫(yī)學(xué)將橈骨遠(yuǎn)端骨折稱(chēng)為“折腕”，根據(jù)骨折后患者存在的關(guān)節(jié)僵硬等表現(xiàn)，認(rèn)為其是經(jīng)脈不通、氣滯血瘀、瘀血久積導(dǎo)致的關(guān)節(jié)活動(dòng)不利，不利日久后氣血無(wú)法濡養(yǎng)筋脈肌肉，導(dǎo)致不榮或不通從而致痛，故在治療時(shí)應(yīng)遵循通絡(luò)止痛、舒經(jīng)活血的原則[12]。本研究將中醫(yī)正骨、中藥內(nèi)服及中藥外治相結(jié)合，結(jié)果顯示，觀察組疼痛緩解時(shí)間、患處腫痛消失時(shí)間及骨折愈合時(shí)間均短于對(duì)照組，觀察組治療后腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度及腕關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率均高于對(duì)照組(均P<0.05)，且治療期間兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，提示捋順扣擠正骨法聯(lián)合中藥內(nèi)服與熏洗治療老年橈骨遠(yuǎn)端骨折療效確切，可明顯地改善患者腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度及功能，且安全可靠。橈骨遠(yuǎn)端骨折常規(guī)使用成角折頂或牽抖手法，但對(duì)于老年患者而言，因其骨折多為粉碎型，使用常規(guī)手法可能會(huì)加重副損傷，易造成斷端骨質(zhì)粉碎，喪失原有的穩(wěn)定性[13]。故本研究給予患者捋順扣擠正骨手法，該手法充分利用軟組織在骨折中的鉸鏈作用，開(kāi)展捋順、扣擠等正骨復(fù)位手段，既能保護(hù)骨折周?chē)浗M織與骨膜，又可治療骨折。此外，捋順手法輕柔，患者治療期間不會(huì)承受較大痛苦，理筋與正骨相結(jié)合，達(dá)到筋柔骨正、骨正筋柔之效，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)倡導(dǎo)的生物接骨術(shù)理念相吻合[14]。本研究中，觀察組患者早期中藥內(nèi)服所用桃紅四物湯具有活血、行氣、祛瘀之功效，有利于骨折早期愈合[15]；而骨折中晚期所用的復(fù)方壯筋續(xù)骨湯對(duì)骨折愈合有良好的作用，其能明顯促進(jìn)骨折的愈合，縮短骨折愈合時(shí)間[16]。

中藥熏洗療法因價(jià)格低廉、療效確切一直沿用至今，該療法不僅具有熱效應(yīng)之效，還能通過(guò)彌散的蒸汽使關(guān)節(jié)周?chē)鷾囟壬?，加速局部血流，具有藥力之效，在熱力推?dòng)下擴(kuò)張局部毛孔，并在患部浸泡時(shí)，將藥液中有效成分經(jīng)肌膚、毛孔等輸入患處局部組織，形成體外微量給藥的過(guò)程，保證藥液直接作用在病變部位，更好、更快地發(fā)揮其藥理機(jī)制，達(dá)到活血化瘀、舒筋通絡(luò)之效，在熱效應(yīng)與藥力的聯(lián)合作用下，最終達(dá)到緩解局部疼痛、解除肌肉痙攣、松解關(guān)節(jié)粘連、改善腕關(guān)節(jié)功能的目的[17-18]。本研究所選方藥為洗舒筋湯加減，方中透骨草、海桐皮、伸筋草、羌活、防風(fēng)、桂枝、花椒可除濕止痛、通經(jīng)活絡(luò)、活血行滯；當(dāng)歸、續(xù)斷、乳香、紅花、沒(méi)藥可消腫止痛、活血祛瘀；莪術(shù)、三棱行氣破血散結(jié)；沒(méi)藥、柴胡疏肝柔筋；同時(shí)加以陳醋作為引經(jīng)藥，可引諸藥入肝經(jīng)，起到散結(jié)活血、疏肝柔筋、通絡(luò)止痛之效，利于緩解患者在實(shí)施功能鍛煉時(shí)發(fā)生的腫脹、疼痛等不適；熏洗給藥可使局部血管擴(kuò)張，血流速度加快，膠原黏彈性減少，局部組織伸展性增加，故運(yùn)動(dòng)阻力隨之減少，為關(guān)節(jié)功能鍛煉創(chuàng)造良好的條件，促腕關(guān)節(jié)功能更好更快恢復(fù)[19-20]。

綜上所述，捋順扣擠正骨法聯(lián)合中藥內(nèi)服及熏洗治療老年橈骨遠(yuǎn)端骨折療效確切，骨折愈合時(shí)間短，腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度與功能改善明顯，且不良反應(yīng)少，安全可靠，值得臨床推廣應(yīng)用。