孫 騰,楊志宏,周 三

(1.青島大學,山東 青島266071;2.青島大學附屬醫(yī)院,山東 青島266000)

惡性腫瘤患者臨床多采用靜脈給藥,化療性靜脈炎為化療藥物反復、多次、大劑量靜脈輸注過程中引發(fā)的不良反應,發(fā)生率高達80%[1],臨床表現(xiàn)為血管局部紅、腫、熱、痛、僵硬,呈條索狀改變[2-3]。目前臨床多采用美國輸液護士協(xié)會(INS)2011版靜脈炎分級標準,將靜脈炎劃分為0～Ⅳ級[4]。0級：無臨床癥狀和體征;Ⅰ級：輸液部位局部皮膚出現(xiàn)水腫和紅色斑塊,患者伴有或不伴有疼痛;Ⅱ級：輸液部位局部皮膚出現(xiàn)水腫和紅色斑塊,患者有疼痛感;Ⅲ級：輸液部位局部皮膚出現(xiàn)紅色斑塊和水腫,患者有明顯疼痛感,不觸及靜脈硬結(jié),可觸及條索狀靜脈;Ⅳ級：患者輸液部位局部皮膚出現(xiàn)紅斑或水腫,患者疼痛感劇烈,觸及靜脈硬結(jié)和條索狀靜脈,條索狀靜脈長度大于2．5 cm,伴有膿液從穿刺部位流出?；熜造o脈炎的發(fā)生給患者帶來痛苦,影響治療和生活質(zhì)量,也給臨床工作增加了困難。目前對化療性靜脈炎的防治尚無統(tǒng)一的認識和方法,所以積極尋求和探索簡便有效的防治措施,提早預防,有重要的臨床意義[5]。筆者搜索文獻發(fā)現(xiàn),臨床應用新鮮土豆片外敷和50%硫酸鎂濕敷治療化療性靜脈炎的基礎文獻較多,但無相關的Meta分析。本研究通過Meta分析方法,對中國人群采用新鮮土豆片外敷與50%硫酸鎂濕敷治療化療性靜脈炎效果進行評價分析,以期為臨床合理用藥提供參考。

1 文獻資料

1.1 文獻檢索范圍 檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(VIP)、萬方數(shù)據(jù)庫及中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)從建庫到2017年12月公開發(fā)表的應用新鮮土豆片外敷與50%硫酸鎂常規(guī)濕敷治療化療性靜脈炎的隨機對照研究。文獻語種僅限中文。

1.2 文獻檢索策略 檢索詞為土豆片、馬鈴薯、硫酸鎂、化療性靜脈炎。檢索時間為建庫至2017年12月。

1.3 文獻納入標準 ①研究類型：國內(nèi)公開發(fā)表的關于新鮮土豆片外敷和50%硫酸鎂濕敷防治化療性靜脈炎的隨機對照研究。②研究對象：化療性靜脈炎患者及輸注高濃度、高滲藥物或刺激性藥物的液體外滲患者,不限年齡、病種、治療用藥及性別。③干預措施：試驗組采用新鮮土豆片外敷治療,對照組采用50%硫酸鎂濕敷治療。④觀察指標：依據(jù)靜脈炎緩解程度劃分為治愈、有效及無效3個等級。治愈：局部紅、腫、熱、痛消失,靜脈條索狀改變或硬結(jié)消失;有效：局部紅、腫明顯消退,尚有輕微觸痛;無效：局部紅、腫、熱、痛無明顯改善或加重。⑤結(jié)局指標：總有效率(治愈率＋有效率)。

1.4 文獻排除標準 非隨機對照研究;重復報道、動物實驗、綜述;數(shù)據(jù)及資料不全。

2 文獻質(zhì)量評價及提取

2.1 文獻篩選 由2名研究員根據(jù)納入、排除標準,篩選及評價文獻,意見不一致時,通過向?qū)＜易稍儷@得結(jié)果。

2.2 文獻整理 按照PICO原則(P：研究對象;I：干預措施;C：研究對照;O：研究結(jié)果)設計資料提取表格,提取資料包括作者、發(fā)表時間、研究樣本數(shù)量、試驗組、對照組、干預措施、結(jié)局指標。

2.3 文獻分析 應用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的Rev Man 5.3軟件分析數(shù)據(jù),計數(shù)資料采用相對危險度(RR)作為效應量,各效應量用95%可信區(qū)間(CI)表示,并繪制漏斗圖檢驗發(fā)表偏倚情況。對納入的研究進行異質(zhì)性檢驗,若P≥0.1說明研究間同質(zhì)性較好,反之則具有異質(zhì)性;研究間異質(zhì)性以I2評價,總效應量檢驗結(jié)果以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3 結(jié)果

3.1 文獻篩選結(jié)果 ①納入文獻基本情況：根據(jù)檢索策略,共檢索276篇文獻,均為中文文獻,閱讀題目排除重復文獻、會議、綜述共計169篇,閱讀摘要納入文獻93篇;閱讀全文,根據(jù)納入、排除標準對所選文獻進行逐一篩選,排除82篇,最終納入11篇文獻[6-16]。②納入文獻質(zhì)量分析：11篇文獻均隨機分組,均未描述具體隨機方法;均未提及分配隱藏及使用盲法;均未描述失訪退出病例數(shù)。③納入文獻基本特征：總納入964例患者,其中試驗組(土豆片組)486例,對照組(50%硫酸鎂組)478例。兩組患者基線比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。納入文獻的基本特征見表1。

表1 11篇納入文獻的基本特征

3.2 Meta分析結(jié)果

(1)總有效率的Meta分析 對11篇文獻的總有效率進行分析,異質(zhì)性檢驗P＝0.18,I2＝28%,采用隨機效應模型分析,RR＝0.32,95%CI＝0.21～0.48。Meta分析結(jié)果顯示,馬鈴薯片外敷組總有效率優(yōu)于50%硫酸鎂濕敷組,差異有統(tǒng)計學意義(總體效應檢驗Z＝5.37,P＜0.01),表明馬鈴薯組的總有效率高于50%硫酸鎂組?？傆行时容^的森林圖見圖1。

(2)發(fā)表性偏倚分析 對納入的11篇文獻采用漏斗圖法進行發(fā)表偏倚的評價,見圖2。納入文獻均在95%CI之內(nèi),漏斗圖對稱性良好,未見顯著發(fā)表偏倚。

圖1 11組化療后靜脈炎患者總有效率比較的森林圖

圖2 新鮮土豆片組與50%硫酸鎂組總有效率漏斗圖

4 討論

化療性靜脈炎是腫瘤患者臨床治療過程中常見的并發(fā)癥之一[17],是由于化療藥物對血管的刺激引起的血管壁的化學性炎癥,包括機械性、化學性和感染性等多個方面,涉及患者自身狀況、醫(yī)護人員的操作和藥物等多種因素。中醫(yī)認為,化療性靜脈炎是由毒邪滯于血脈,致氣血凝滯、脈絡不通而成。

土豆屬茄科植物,四季均有,將其切片外敷于穿刺部位防治化療性靜脈炎,具有取材方便、操作簡單、安全、無毒副作用、患者易接受等特點。新鮮土豆含大量的淀粉、糖類、蛋白質(zhì)、脂肪、纖維素、龍葵素、茄堿、乳酸、檸檬酸及B族維生素、維生素C、微量胡蘿卜素,以及鈣、磷、鐵等多種營養(yǎng)成分[18],可以改善血液循環(huán),緩解疼痛,消除水腫,具有清熱解毒、利濕止癢、消炎止痛的功效[18]。新鮮土豆汁具有散瘀解痙、止痛消炎、利尿、促進損傷組織細胞修復的作用,將其應用于外傷后局部軟組織腫脹及燙傷、燒傷等均有一定療效[19]。維生素C能促進結(jié)締組織細胞合成;B族維生素對黏膜上皮細胞及血管內(nèi)皮細胞具有修復再生功能,并可通過局部神經(jīng)感受器及痛覺中樞阿片受體發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用;龍葵堿具有殺菌、消炎作用;茄堿具有消腫止痛、緩解痙攣的作用;血管活性物質(zhì)具有軟化血管,恢復血管彈性,降低血管脆性的作用[19]。

硫酸鎂是臨床常用的外用型消炎止痛藥物,50%硫酸鎂濕敷于穿刺部位,防治化療性靜脈炎的原理有以下幾個方面,鎂離子和硫酸根離子穿透性強,可經(jīng)皮膚到達皮下組織和血管;阻滯細胞外鈣離子內(nèi)流,降低血管平滑肌的收縮能力;降低神經(jīng)細胞興奮性,發(fā)揮止痛效果;高滲作用可改善患者組織水腫[20]。但該法易受硫酸鎂濃度、配制溫度的影響,效果不穩(wěn)定,濕敷時間過長會導致皮膚脫皮,同時硫酸鎂易結(jié)晶,會弄濕衣服和床單元[20]。

Meta分析是匯總多個同類研究結(jié)果,并對研究效應進行合并的研究分析,是一種定量的系統(tǒng)評價。目前尚無關于新鮮土豆片外敷和50%硫酸鎂濕敷防治化療性靜脈炎的Meta分析,該研究可為提高患者的化療質(zhì)量、改善患者的生活質(zhì)量、臨床合理用藥提供參考和依據(jù),具有實用性和創(chuàng)新性。本次系統(tǒng)分析結(jié)果顯示,新鮮土豆片外敷組的總有效率優(yōu)于50%硫酸鎂濕敷組,提示新鮮土豆片外敷防治化療性靜脈炎具有更好的臨床療效。但是解釋這一結(jié)論時仍需慎重,本次研究僅為中文文獻,隨著新的臨床研究證據(jù)的不斷出現(xiàn),希望有更高質(zhì)量、更大樣本量的研究論證使研究結(jié)果能更好地指導臨床實踐。