黃夏萍 黃潔瓊

當(dāng)受到多種因素(如病毒、藥物等)引起嚴(yán)重?fù)p害時(shí)，造成肝細(xì)胞大量壞死，進(jìn)而出現(xiàn)凝血障礙、肝性腦病、腹水等為主要表現(xiàn)的一組臨床癥候群，稱之為肝衰竭[1]，該病起病急、病情危重、預(yù)后差且病死率高，當(dāng)前尚無理想治療手段[2-3]。我國(guó)乙型肝炎病毒是引發(fā)肝衰竭的首要原因，為更好防護(hù)乙型肝炎肝硬化并發(fā)慢加急性肝衰竭，專家學(xué)者重點(diǎn)探究其危險(xiǎn)因素，但如何積極采取應(yīng)對(duì)策略仍十分棘手[4-5]。三維護(hù)理管理模式是美國(guó)霍爾提出用于解決大型復(fù)雜系統(tǒng)管理問題的思想方式，已證實(shí)[6]對(duì)危急重患者院前急救效果顯著，其通常包含邏輯維即培養(yǎng)護(hù)士批判性思維，不斷改善護(hù)士對(duì)急危重患者急救的護(hù)理邏輯思維；時(shí)間維即重視療護(hù)時(shí)間管理，加強(qiáng)延續(xù)護(hù)理以提升護(hù)理服務(wù)效率；知識(shí)維(又稱為專業(yè)學(xué)科知識(shí))即重視急救護(hù)理知識(shí)管理，提升整理護(hù)理理論知識(shí)水平。但查閱相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)[7-8]，尚未用于乙型肝炎肝硬化患者防護(hù)慢加急性肝衰竭并發(fā)的固定規(guī)范管理策略，因而，本研究主要將三維護(hù)理管理模式應(yīng)用于此類患者，取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2017年6月至2018年6月在我院接受治療的乙型肝炎肝硬化并發(fā)慢加急性肝衰竭患者148例為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：肝衰竭診斷符合我國(guó)《肝衰竭診治指南》相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[9]；患者及家屬積極配合治療及護(hù)理工作；順利接受治療且病情緩解。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠或哺乳期婦女；自身免疫性肝?。恢匾R床資料缺失；乙型肝炎病毒外其他病毒感染或其他因素致使腎功能不全或肝衰竭。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組73例和觀察組75例。對(duì)照組：男45例，女28例；年齡：≥60歲28例，<60歲45例；合并高血壓或糖尿病等疾病32例。觀察組：男47例，女28例；年齡：≥60歲29例，<60歲46例；合并高血壓或糖尿病等疾病33例。兩組患者性別、年齡、合并疾病比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組患者接受常規(guī)護(hù)理，由責(zé)任醫(yī)護(hù)人員檢查病情，積極宣教與心理疏導(dǎo)，確保圍治療期全程提供無縫隙護(hù)理。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施三維急救護(hù)理管理模式，具體方法如下：

1.2.1 邏輯維 結(jié)合我院以往乙型肝炎肝硬化并發(fā)慢加急性肝衰竭病例特點(diǎn)，以提升護(hù)理人員全面回憶、慣性思維、調(diào)查、創(chuàng)新思維、懂得如何思考5類批判性思維為目標(biāo)，設(shè)計(jì)慢加急性肝衰竭防護(hù)相關(guān)知識(shí)思維導(dǎo)圖，見圖1。循序培訓(xùn)，通過集中思維導(dǎo)圖課程講解培訓(xùn)與分組修改及定期考核辦法，積累知識(shí)與經(jīng)驗(yàn)，對(duì)院前-院內(nèi)-院后護(hù)理操作循環(huán)式考核，反復(fù)強(qiáng)化。

圖1 乙型肝炎肝硬化患者并發(fā)慢加急性肝衰竭防護(hù)培訓(xùn)思維導(dǎo)圖

1.2.2 知識(shí)維 (1)依從性干預(yù)。向患者及家屬詳細(xì)講解核苷類抗病毒藥物及恩替卡韋等療效、副作用、耐藥管理知識(shí)、停藥后反彈等，床頭放置周記錄手冊(cè)，提升患者依從性。(2)氣道阻塞預(yù)防。為確?？诒乔磺鍧嵟c氣道通暢，示范指導(dǎo)患者咳嗽、體位轉(zhuǎn)換等方式。(3)個(gè)體化心理護(hù)理服務(wù)。治療前統(tǒng)一帶領(lǐng)患者及家屬參觀人工肝室儀器和設(shè)備，觀察并評(píng)估患者性格，予以情志調(diào)護(hù)，安排“愛心”“微笑”志愿者陪護(hù)宣教支持。(4)并發(fā)癥防護(hù)。血漿過敏反應(yīng)：術(shù)前綜合評(píng)估藥物及食物過敏史，二次核對(duì)血型，正確融化血漿，術(shù)前肌內(nèi)注射25 mg非那根，術(shù)中維持靜脈滴注500 ml生理鹽水+10 mg地塞米松，判定口周麻木、手足抽搐等低血鈣癥狀，遵醫(yī)囑進(jìn)行抗過敏藥物治療[10]。循環(huán)障礙：根據(jù)患者血壓、反應(yīng)等級(jí)調(diào)節(jié)血泵速度、血流速度、血濾出速度，輸入平衡液補(bǔ)充血容量，強(qiáng)化術(shù)前靜脈通路、術(shù)中心電監(jiān)護(hù)、血壓、心率與呼吸等量化記錄監(jiān)測(cè)，遵醫(yī)囑予以氧氣吸入、輸入平衡鹽或升壓藥。預(yù)防感染：術(shù)中嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，術(shù)后將患者置于ICU病房，利用視頻電話溝通交流降低孤獨(dú)感，預(yù)防交叉感染。(5)飲食監(jiān)督。通過健康教育講座、日常巡視方式向患者和家屬普及急性肝衰竭相關(guān)知識(shí)和自我護(hù)理方法，每周1次，調(diào)節(jié)每餐食物熱量、蛋白質(zhì)[<0.5 g/(kg·d)]攝入量，必要時(shí)遵醫(yī)囑予以灌腸或乳果糖口服治療。

1.2.3 時(shí)間維 利用微信平臺(tái)構(gòu)建科室微信公眾號(hào)“醫(yī)患愛心互助群”，選取2名責(zé)任護(hù)士、1名患者家庭聯(lián)絡(luò)員管理實(shí)名制群。實(shí)施工具為辦公室電腦和護(hù)患智能手機(jī)。微信平臺(tái)內(nèi)容：乙型肝炎肝硬化并發(fā)慢加急性肝衰竭癥狀及相關(guān)防護(hù)方法、人工肝治療肝衰竭原理、治療前中后過程、深靜脈置管目的、體位監(jiān)護(hù)、飲食方案；自我護(hù)理與管理能力培養(yǎng)、家庭照護(hù)者重要性與照護(hù)辦法。由科室責(zé)任護(hù)士輪流借助制作模板，使用動(dòng)畫模式、數(shù)據(jù)圖表模式，堅(jiān)持每3～5 d更新1次，群內(nèi)每日推送。平臺(tái)力求循環(huán)播放信息，每天16∶30組織人員進(jìn)行答疑解惑，每次60 min。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者住院時(shí)間(患者自入院急救、檢查、療護(hù)至出院時(shí)間)、醫(yī)療糾紛發(fā)生率、并發(fā)癥發(fā)生率(血漿過敏反應(yīng)、循環(huán)障礙、感染等)。自制滿意度調(diào)查問卷，于患者出院前向其發(fā)放、填寫、回收并匯總，評(píng)分范圍0～100分，評(píng)分高低與護(hù)理服務(wù)滿意度呈正比，本次調(diào)查問卷對(duì)照組發(fā)放73份，觀察組發(fā)放75份，有效回收率100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，正態(tài)分布的計(jì)量資料比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布的計(jì)量資料比較采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用兩獨(dú)立樣本χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者住院時(shí)間、醫(yī)療糾紛、并發(fā)癥發(fā)生率比較(表1)

表1 兩組患者住院時(shí)間、醫(yī)療糾紛、并發(fā)癥發(fā)生率比較

2.2 兩組患者滿意度比較(表2)

表2 兩組患者滿意度比較(分，

3 討 論

乙型肝炎肝硬化所致肝衰竭是由多種病因引起的慢性疾病，發(fā)病過程中，乙型肝炎病毒對(duì)已經(jīng)受損的肝細(xì)胞反復(fù)損傷且持久性侵襲，大量肝細(xì)胞變性、壞死，遇到腹膜炎、糖尿病、酗酒等不良刺激時(shí)[11]，肝細(xì)胞的修復(fù)能力更為低下，解毒功能進(jìn)一步下降，使乙型肝炎病毒得以大量復(fù)制，再生肝細(xì)胞不足以補(bǔ)償已經(jīng)受損傷的肝細(xì)胞，從而出現(xiàn)肝衰竭[12]。目前，國(guó)內(nèi)對(duì)于肝衰竭預(yù)防護(hù)理尚無統(tǒng)一管理規(guī)范對(duì)策，護(hù)士均依據(jù)自身臨床經(jīng)驗(yàn)，管理者對(duì)培訓(xùn)重視度低[13]。三維護(hù)理管理模式是國(guó)外廣泛用于培養(yǎng)護(hù)士批判性思維，提升復(fù)雜問題迅速分析解決能力。本研究將三維護(hù)理管理模式應(yīng)用于乙型肝炎肝硬化并發(fā)慢加急性肝衰竭患者中，結(jié)果顯示，觀察組患者住院時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組醫(yī)療糾紛發(fā)生率及血漿過敏反應(yīng)、循環(huán)障礙、感染等并發(fā)癥發(fā)生率均低于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組患者滿意度評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)。究其原因：鑒于該病的急、危、兇、險(xiǎn)，加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員培訓(xùn)，強(qiáng)化急救時(shí)間觀念，明白分秒必爭(zhēng)的搶救意義，在有限的時(shí)間里給患者最好的治療以及最有效的服務(wù)，減少不必要的時(shí)間浪費(fèi)，提高科室搶救效率，降低由于救治時(shí)間過長(zhǎng)進(jìn)而出現(xiàn)并發(fā)癥的可能性[14]。此外，通過討論，制定科學(xué)規(guī)范的救治流程，具體到每一分鐘應(yīng)該完成到哪一步救治計(jì)劃。如患者清醒，講解酒精在肝臟的代謝過程，使其清楚酗酒對(duì)肝臟造成的嚴(yán)重危害；講解體力勞動(dòng)與肝衰竭的關(guān)系，預(yù)防過度勞作誘發(fā)上消化道出血；積極回答患者的問題，緩解其緊張、焦慮情緒，使其積極配合治療，提高搶救效率及疾病救治進(jìn)程；如患者神志不清，護(hù)理人員應(yīng)攜帶簡(jiǎn)易呼吸器、轉(zhuǎn)運(yùn)氧氣瓶等常規(guī)急救設(shè)備，以便能夠及時(shí)處理突發(fā)醫(yī)療狀況[15]。加強(qiáng)護(hù)理過程中的護(hù)理思維，鼓勵(lì)護(hù)理人員發(fā)現(xiàn)問題討論問題，提出改進(jìn)意見，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生；患者病情危急時(shí)，護(hù)理人員能夠準(zhǔn)確無誤地預(yù)測(cè)病情發(fā)展，避免搶救時(shí)可能出現(xiàn)的失誤。對(duì)病情危重的患者及其家屬做好心理干預(yù)，患者家屬的焦慮、緊張、恐懼，甚至情緒失控會(huì)影響急救工作。此外，護(hù)理人員給患者及其家屬分發(fā)醫(yī)療知識(shí)宣傳小冊(cè)子進(jìn)行健康宣教，內(nèi)容包括肝硬化的飲食、運(yùn)動(dòng)，體力勞動(dòng)、腹膜炎與肝衰竭的關(guān)系，酗酒的嚴(yán)重危害等，讓患者及其家屬更加清楚這些危險(xiǎn)因素對(duì)肝衰竭預(yù)后的影響，清楚該病的注意事項(xiàng)和禁忌事項(xiàng)[16]。

綜上所述，三維護(hù)理管理模式運(yùn)用于乙型肝炎肝硬化并發(fā)慢加急性肝衰竭患者中，可有效縮短住院時(shí)間，減少相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，提升醫(yī)護(hù)治療，減少醫(yī)療糾紛，獲得醫(yī)護(hù)患滿意結(jié)局。