王慧 姚苗苗 方慧杰 靳寸朵

(解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學(xué)中心，北京 100700)

對(duì)于晚期腎病患者來(lái)說(shuō)，血液透析是目前治療的主要方式之一，而良好的血液通路是完成血液透析治療的前提[]。導(dǎo)管是血液透析治療的重要血管通路之一，具備簡(jiǎn)潔方便等諸多優(yōu)點(diǎn)，但由于導(dǎo)管留置時(shí)間較長(zhǎng)、患者高凝狀態(tài)、依從性差及保護(hù)不當(dāng)?shù)纫蛩?，也極易出現(xiàn)堵塞和血栓等并發(fā)癥，影響導(dǎo)管使用，縮短有效留置時(shí)間。因此，如何減少導(dǎo)管并發(fā)癥、延長(zhǎng)導(dǎo)管有效使用時(shí)間、提升患者滿意度至關(guān)重要。因不同患者存在個(gè)體差異，同1名患者在疾病不同時(shí)期也存在差異，會(huì)對(duì)導(dǎo)管產(chǎn)生不同的影響，且患者導(dǎo)管并發(fā)癥的發(fā)生與封管液有很大的關(guān)系，所以同樣濃度的分管液不可能適用于所有患者及同一患者的所有時(shí)期。本研究對(duì)血液透析留置導(dǎo)管患者使用個(gè)體化封管液的應(yīng)用效果進(jìn)行探討，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年3月-2020年4月在我院行中心靜脈置管血液透析的患者56例，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥20 歲。(2)均為慢性腎衰竭。(3)未使用其他影響凝血機(jī)制的藥物。(4)知情同意，并自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)臟器嚴(yán)重功能不全或凝血功能障礙。(2)有肝素過(guò)敏史者。將56例患者采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，各28例，均為右頸內(nèi)靜脈置管。其中觀察組男19例，女9例，年齡22～70歲，平均年齡( 46.38±4.54)歲；原發(fā)病：糖尿病腎病10例，慢性腎炎14例，高血壓腎小動(dòng)脈硬化癥4例。對(duì)照組男17例，女11例，年齡20～71歲，平均年齡(47.41±4.89)歲；原發(fā)?。禾悄虿∧I病10例，慢性腎炎15例，高血壓腎小動(dòng)脈硬化癥3例。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，操作前患者需帶好口罩并將頭偏向?qū)?cè)，每次使用前先檢查有無(wú)各種感染征象后對(duì)外置管路充分進(jìn)行消毒，接頭螺紋處反復(fù)消毒3遍，抽出封管液，查看是否有凝血塊，再試抽流量是否充足后方可進(jìn)行管路連接。逆導(dǎo)管方向撕開(kāi)無(wú)菌敷料，檢查是否有紅、腫、熱、痛等情況，為導(dǎo)管口周?chē)つw進(jìn)行消毒至少3遍，并充分待干后蓋上無(wú)菌敷料。治療完成后，斷開(kāi)導(dǎo)管再次對(duì)管口進(jìn)行消毒，用0.9%生理鹽水將管內(nèi)血液沖凈，選擇封管液，根據(jù)導(dǎo)管標(biāo)識(shí)注入，關(guān)閉夾子，蓋好肝素帽，用無(wú)菌紗布進(jìn)行包裹，并用膠布妥善固定[2]。

1.2.1對(duì)照組 采用0.9%生理鹽水9 mL+肝素鈉1 mL配制成的肝素鹽水封管液。

1.2.2觀察組 建立患者檔案，包括原發(fā)病的種類(lèi)、血紅蛋白、凝血時(shí)間等實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果、抗凝藥物使用種類(lèi)、劑量及通暢情況等，根據(jù)患者個(gè)體情況選擇個(gè)體化封管液封管。個(gè)體化封管液包括：(1)一般患者：0.9% 生理鹽水9 mL+肝素鈉1 mL配制封管液。(2)有出血情況且無(wú)肝素及其他抗凝患者：將1 mL肝素鈉加入19 mL 0.9%生理鹽水中配制封管液。(3)導(dǎo)管流量不佳患者:0.9%生理鹽水2 mL+肝素鈉2 mL配制封管液。(4)疑存在血栓患者:0.9%生理鹽水2 mL+肝素鈉2 mL+尿激酶10萬(wàn)U配制的封管液，每周或每月封管1次。(5)定期溶栓患者：0.9%生理鹽水100 mL+尿激酶10萬(wàn)U配制而成，動(dòng)、靜脈端同時(shí)緩慢滴入4 h,試抽流量后再上機(jī)。

1.2.3封管液的選擇 以對(duì)照組封管液為基礎(chǔ)，根據(jù)患者自身情況選擇合適的封管液。對(duì)于首次置管透析患者，根據(jù)其原發(fā)病的種類(lèi)、血紅蛋白及凝血時(shí)間等實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等決定其封管液的種類(lèi)。若患者在上機(jī)前試抽流量充足但有血塊抽出時(shí)，上機(jī)后應(yīng)觀察動(dòng)脈壓情況，選用0.9%生理鹽水2 mL+肝素鈉2 mL配制封管液；若患者上機(jī)前試抽血流量不足并有血塊抽出，且上機(jī)后出現(xiàn)動(dòng)脈壓頻繁報(bào)警現(xiàn)象時(shí)，應(yīng)及時(shí)做出調(diào)整，可選用0.9%生理鹽水2 mL+肝素鈉2 mL+尿激酶10萬(wàn)U配制的封管液每周或每月封管1次。通常最適合的封管液是相對(duì)低濃度的肝素封管液，下次上機(jī)前回抽通暢無(wú)血塊形成，上機(jī)后壓力穩(wěn)定、血流正常且未發(fā)生局部或全身性出血。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1導(dǎo)管留置時(shí)間及患者滿意度 (1)導(dǎo)管留置時(shí)間：即開(kāi)始留置導(dǎo)管直至拔出導(dǎo)管的時(shí)間。(2)患者滿意度：使用自制問(wèn)卷對(duì)患者滿意度進(jìn)行調(diào)查，問(wèn)卷內(nèi)容包括導(dǎo)管狀況、護(hù)理方法和并發(fā)癥等內(nèi)容，滿分10分。

1.3.2導(dǎo)管并發(fā)癥發(fā)生率 觀察兩組患者導(dǎo)管并發(fā)癥發(fā)生情況：透析前回抽管內(nèi)肝素鹽水和血液，用20 mL注射器試抽流量充足、無(wú)血塊，則為通暢；若試抽流量充足，但抽出血塊，則繼續(xù)觀察有待調(diào)整；若反復(fù)試抽流量不足，且改變患者體位仍無(wú)效，表明導(dǎo)管內(nèi)有血栓。

1.3.3凝血功能 封管前后抽取患者2 mL肘靜脈血進(jìn)行 PT 、TT及APTT比較。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料的比較采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者導(dǎo)管留置時(shí)間及滿意度比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組患者導(dǎo)管留置時(shí)間及滿意度比較

2.2兩組患者導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組患者導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例(%)

2.3兩組患者封管前后凝血功能比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組患者封管前后凝血功能比較 s

3 討論

良好的血液透析通路是維持患者生命的首要保證，與患者的生存率及生活質(zhì)量直接相關(guān)。導(dǎo)管是血液透析患者重要的血管通路，其具有血流量充足、藥物易吸收和簡(jiǎn)潔方便等優(yōu)點(diǎn)，在臨床中應(yīng)用較廣泛[3]。但隨著導(dǎo)管使用時(shí)間的延長(zhǎng)，其并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)也越大。因此，封管操作是保護(hù)導(dǎo)管的重要環(huán)節(jié)之一。

本研究中，觀察組患者應(yīng)用個(gè)體化封管液，其導(dǎo)管留置時(shí)間顯著長(zhǎng)于對(duì)照組，滿意度明顯高于對(duì)照組(P<0.05) ，導(dǎo)管并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明使用個(gè)體化封管液可有效減少導(dǎo)管并發(fā)癥發(fā)生率，延長(zhǎng)導(dǎo)管留置時(shí)間，從而提高患者滿意度。原因分析：進(jìn)行封管操作時(shí)，封管液的選擇十分重要，若選擇低濃度封管液會(huì)增加血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，若選擇高濃度封管液，就會(huì)增加出血的風(fēng)險(xiǎn)。但本研究中兩組患者封管后PT、TT、APTT等指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),說(shuō)明個(gè)體化封管液對(duì)患者凝血機(jī)制無(wú)明顯影響。

綜上所述,個(gè)體化封管液可有效減少患者導(dǎo)管并發(fā)癥的發(fā)生率，延長(zhǎng)導(dǎo)管有效使用時(shí)間，提高患者滿意度，具有較高臨床應(yīng)用推廣價(jià)值。