歐 娟 陳玉蘭 胡清瓊 李宗育 黃道花

2020年初，新型冠狀病毒疫情肆虐全國(guó)，全國(guó)各地醫(yī)護(hù)人員為了保衛(wèi)人民健康，奮戰(zhàn)在防控疫情第一線，然而醫(yī)護(hù)人員在卸下口罩、護(hù)目鏡等防護(hù)用具之后，面部常岀現(xiàn)深深的壓痕、壓紅、水皰、甚至破潰感染。醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷(MDRPI)是指由于使用診斷或治療醫(yī)療設(shè)備導(dǎo)致局部損傷，該損傷形狀與設(shè)備的形狀是一致的[1]。研究顯示,醫(yī)院獲得性壓力性損傷的發(fā)生率為5.4%，其中34.5%為MDRPI[2]，70.3% MDRPI發(fā)生于頭面部及頸部[3]。NPUAP 2019版預(yù)防和治療壓力性損傷快速參考指南中提到，醫(yī)療器械接觸局部使用水膠體敷料可減輕局部壓力，從而保護(hù)皮膚。本研究詳細(xì)闡述了防治方法，并自創(chuàng)了一款一體式剪裁敷料拍攝成視頻推廣。選取2020年1月～2月我院103名醫(yī)護(hù)人員采用一體式剪裁水膠體敷料預(yù)防MDRPI，取得一定的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月～2月我院發(fā)熱門診的206名醫(yī)護(hù)人員作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)測(cè)試前面部無(wú)壓力性損傷；(2)具備發(fā)生 MDRPI的風(fēng)險(xiǎn)，即連續(xù)使用防護(hù)口罩、防護(hù)眼鏡和/或防護(hù)面罩；(3)無(wú)影響觀察的皮膚疾病。將醫(yī)護(hù)人員隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，各103名。治療組男性36名，女性67名，中位年齡32歲，中位身高1.62m，中位體重62.0kg，平均BMI(23.874±2.3915) kg/m2。對(duì)照組男性34名，女性69名，中位年齡32歲；中位身高1.62m，中位體重63.0kg，平均BMI (23.979±2.5232) kg/m2。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1對(duì)照組在溫水清洗皮膚后直接佩戴防護(hù)用具。治療組在易受壓部位粘貼一體式剪裁水膠體敷料進(jìn)行保護(hù)性預(yù)防。按面部輪廓設(shè)計(jì)水膠體敷料，自創(chuàng)工字形剪裁方法，制作口訣：工字形，中間梯，多出來(lái)，面頰延，下邊彎，余下來(lái)，剪兩半，耳后邊。每個(gè)剪裁范圍均大于易受壓區(qū)域1～2cm，以確保能全面保護(hù)器械邊緣皮膚。實(shí)際操作：準(zhǔn)備敷料1張，無(wú)菌剪刀1把，記號(hào)筆1支，按模板用鉛筆標(biāo)記留痕，適當(dāng)剪裁，可留少量銜接點(diǎn)以便拿取，重新入袋，保持清潔備用。制作剪裁敷料和張貼敷料的視頻推廣普及。

1.2.2預(yù)防性敷料粘貼方法 (1)戴防護(hù)用具前，溫開(kāi)水清洗面部擦干，如面部皮膚有發(fā)紅、破潰，建議碘伏消毒、生理鹽水清洗后無(wú)菌紗布擦干。(2)無(wú)張力粘貼在受力點(diǎn)，工字形貼額部、鼻梁、兩側(cè)頰部，工字形多出部分分別貼兩側(cè)面頰，下邊彎剪兩半分別貼兩側(cè)耳后，避免層疊過(guò)多。(3)撫平：可用手掌來(lái)回按撫敷料至周邊平整無(wú)縫隙，避免卷邊、褶皺。(4)按照標(biāo)準(zhǔn)要求規(guī)范佩戴防護(hù)用具，佩戴后檢查防護(hù)用具與皮膚間密封效果，可采用棉絮測(cè)試無(wú)飄動(dòng)，以保證防護(hù)效果。(5)下班時(shí)取下敷料，揭除敷料時(shí)不可強(qiáng)力垂直撕扯，用<30°水平牽拉敷料揭除，或用棉簽蘸生理鹽水，一邊浸潤(rùn)敷料一邊揭除，可以減少疼痛。(6)更換時(shí)機(jī)：無(wú)異味和污染每日更換，有異味和污染有條件可隨時(shí)更換。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

比較兩組醫(yī)護(hù)人員面部MDRPI發(fā)生率及嚴(yán)重程度，參照2019年美國(guó)壓瘡咨詢委員會(huì)( NPUAP)和歐洲壓瘡咨詢委員會(huì)( EPUAP)共同制定的壓瘡分級(jí)系統(tǒng)。1期：指壓不變白紅斑(非蒼白性發(fā)紅)。2期：部分皮層缺損，真皮層暴露。3期：全層皮膚缺損，?？梢?jiàn)皮下脂肪組織。4期：全層皮膚和組織的損失，可見(jiàn)或直接觸及筋膜、肌肉、肌腱、韌帶、軟骨或骨頭。深部組織壓力性損傷：完整或破損的皮膚局部出現(xiàn)持久性非蒼白性發(fā)紅，褐紅色或紫色或表皮分離后現(xiàn)暗紅色傷口床或充血性水皰。評(píng)估兩組日工作6h后MDRPI發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組 MDRPI發(fā)生率的比較，表1

表1 兩組 MDRPI發(fā)生率的比較 n(%)

2.2 兩組 MDRPI發(fā)生部位的比較，表2

表2 兩組 MDRPI發(fā)生部位的比較 n(%)

3 討論

MDRPI是目前抗擊新冠病毒疫情過(guò)程中社會(huì)非常關(guān)心的問(wèn)題，一旦發(fā)生MDRPI，可造成醫(yī)護(hù)人員疼痛且影響工作生活等危害，感染幾率也會(huì)上升，醫(yī)護(hù)人員本身已經(jīng)逐漸意識(shí)到預(yù)防MDRPI的重要性和迫切性。

本研究結(jié)果顯示，額部、鼻梁、面頰部、耳后缺乏脂肪層，皮膚較薄，是高危區(qū)域[4]，發(fā)生原因：(1)防護(hù)器械對(duì)局部組織產(chǎn)生壓力：為阻抗病毒，醫(yī)護(hù)人員佩戴防護(hù)口罩、防護(hù)眼鏡、防護(hù)面罩，層層疊疊，扣合緊密，工作期間也不便調(diào)整和移除防護(hù)用具，從而造成局部皮膚持續(xù)受壓而導(dǎo)致組織缺氧和缺血[5]。(2)剪切力和摩擦力：鼻梁的結(jié)構(gòu)位置特殊，防護(hù)器械邊緣不斷接觸鼻梁周邊皮膚處產(chǎn)生剪切力，部分防護(hù)用具有一定的硬度，彈性差，且邊緣較窄，器械邊緣對(duì)皮膚不斷產(chǎn)生摩擦力[6]。(3)潮濕相關(guān)因素：醫(yī)護(hù)人員穿著密不透風(fēng)的防護(hù)服，出汗較多，防護(hù)器具由塑料、硅膠制成，密不透氣，散熱功能受到影響，局部皮膚受到汗液和呼氣的影響而使面部潮濕，導(dǎo)致局部浸漬和酸堿度發(fā)生改變，一定程度上降低了皮膚的屏障功能[7,8]。(4)材質(zhì)過(guò)敏：臨床有醫(yī)護(hù)人員對(duì)防護(hù)用具的材料過(guò)敏現(xiàn)象。(5)尺寸大小不合適：部分醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員在使用防護(hù)用具時(shí)缺乏選擇性，無(wú)大小型號(hào)，大小不合適導(dǎo)致阻斷血流的作用。(6)評(píng)估不到位：目前尚無(wú)針對(duì)MDRPI專用評(píng)估量表和分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)及標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理流程[9]，MDRPI與Braden評(píng)分有一定的關(guān)聯(lián)，但并不包括對(duì)器械的直接評(píng)估，其敏感性和特異性仍需要深入的研究[10]，故本研究未將Braden評(píng)分納入評(píng)估。因此，應(yīng)做好額部、鼻部、面頰部、耳后的皮膚護(hù)理，預(yù)防MDRPI。首先應(yīng)重視皮膚的評(píng)估，戴(脫)防護(hù)用具前后需要觀察額部、鼻部、面頰部、耳后等受壓部位的皮膚完整性、色澤、溫度、濕度、水腫、感知覺(jué)、皮下脂肪厚度等，按《2019版壓瘡預(yù)防與治療指南》要求每日≥2次評(píng)估防護(hù)用具的類型、作用和使用時(shí)間。預(yù)防方法：(1)減壓。減壓是預(yù)防最有效的方法，盡可能選擇材質(zhì)柔軟、可塑、透氣、貼合良好、大小型號(hào)合適的防護(hù)用具。正確佩戴防護(hù)用具，松緊適宜，佩戴時(shí)盡可能避開(kāi)原有的受壓部位，在不影響醫(yī)療防護(hù)效果的前提下可2～4h微移動(dòng)或移除防護(hù)用具，一旦不需要繼續(xù)使用防護(hù)器具，及早移除器具，使局部壓力再分布，可以減輕對(duì)鼻梁和臉部造成的損傷。應(yīng)避免對(duì)局部已紅腫的部位用力按揉及繼續(xù)受壓。建議生產(chǎn)廠家改良現(xiàn)有的器械材料等。(2)使用預(yù)防性敷料。當(dāng)存在醫(yī)療禁忌證而無(wú)法調(diào)整防護(hù)用具位置時(shí)，預(yù)計(jì)防護(hù)用具佩戴超6h以上，可選擇有循證依據(jù)的預(yù)防性敷料，如水膠體敷料，其主要成分是羥甲基纖維鈉，局部組織保持低氧張力，主要通過(guò)減輕剪切力、減少摩擦力、壓力再分布起到襯墊緩沖局部減壓的作用，改善局部組織的微循環(huán)和吸收汗液，隔離外界微生物入侵、保持局部皮膚適宜的微環(huán)境、止痛、清除紅腫、促進(jìn)創(chuàng)面濕性愈合的作用，從而達(dá)到預(yù)防MDRPI的效果[10，11]。但應(yīng)注意，在移除過(guò)程中可能對(duì)皮膚造成一定的損害，故后期揭除敷料時(shí)不可強(qiáng)力垂直撕扯，同時(shí)使用過(guò)程中敷料與防護(hù)用具阻力減少，必須確認(rèn)是否漏氣，以免影響防護(hù)效果，無(wú)專門的面部設(shè)計(jì)，需要人工進(jìn)行科學(xué)剪裁，水膠體敷料不能有效處理滲液，醫(yī)護(hù)人員使用應(yīng)每日更換。在使用過(guò)程中，可能出現(xiàn)過(guò)敏現(xiàn)象，表現(xiàn)完全符合敷料的式樣或形狀，皮膚發(fā)紅及皮疹。

本研究結(jié)果顯示，兩組MDRPI發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，使用一體式剪裁水膠體敷料預(yù)防MDRPI取得滿意的效果，在一定程度上可解除一線醫(yī)護(hù)人員的痛苦，降低MDRPI的發(fā)生，且無(wú)1例醫(yī)護(hù)人員發(fā)生交叉感染。此方法方便快捷、輕便舒適，受到抗疫一線醫(yī)護(hù)人員的認(rèn)可，值得臨床推廣，但在臨床使用中依然要知曉，使用敷料不能取代其他預(yù)防策略，在情況允許下2～4h微移動(dòng)防護(hù)用具的位置，局部皮膚使用溫和清洗液，避免使用堿性肥皂，且密封效果需要更多臨床研究。