楊洋

摘要：錦州市不斷探索與完善醫(yī)療保險支付方式改革，其最終目的是為了能夠平衡醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與醫(yī)療費用支出，在確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的同時，有效控制醫(yī)療費用支出，本文以此提出了相應(yīng)的實踐策略，僅供參考。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險;支付方式;改革實踐;錦州市

醫(yī)療保險制度在隨著人們需求的提升在不斷釋放，而醫(yī)療服務(wù)費用也在多種因素下不斷增長，因為為了有效控制醫(yī)療費用，就需要不斷對醫(yī)療保險支付方式進行改革和完善。

一、錦州市醫(yī)療保險支付方式改革進程

2002年，錦州市開始運行醫(yī)療保險，并在當(dāng)時聯(lián)合了財政部、衛(wèi)生部以及勞動保障部門制定了《關(guān)于印發(fā)（錦州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險住院醫(yī)療費結(jié)算暫行辦法）的通知》的相關(guān)政策，為醫(yī)療保險支付方式提供了政策支持，同時制定了《錦州市基本醫(yī)療保險單病種醫(yī)療費結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)》，該支付方式取得了非常大的成功，截至2007年底，共有54.1萬人參保[1]。之后錦州市于2008年1月下發(fā)了《關(guān)于印發(fā)（州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療費結(jié)算辦法）的通知》，明確提出了“總額預(yù)算，彈性結(jié)算”的管理方案，并引用了一系列管理指標(biāo)，包括外市轉(zhuǎn)院率、工作量、住院藥品費用占總費用比例以及住院均次統(tǒng)籌費用等，通過總額預(yù)算制的引進將傳統(tǒng)的后付制轉(zhuǎn)變?yōu)轭A(yù)付制。結(jié)合總額預(yù)算支付方式實際運行情況，錦州市于2011年下發(fā)相關(guān)文件，該文件時對之前的醫(yī)療保險總額預(yù)算結(jié)算制進行進一步的明確，并對相關(guān)結(jié)算方案進行了進一步的明確，使得總額預(yù)算制牢牢根植在錦州市之中[2]。人力資源部門、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)、社會保障部門在之后又陸續(xù)推出了與之相關(guān)的一系列醫(yī)療服務(wù)進行規(guī)范，并不斷改進和完善總額預(yù)算制度，從而錦州市能夠根據(jù)指導(dǎo)嚴(yán)格控制總額預(yù)算制整個過程。如今錦州市醫(yī)療保險總額預(yù)算支付方式的基本原則有四，即總額預(yù)算原則、結(jié)余獎勵原則、彈性結(jié)算原則以及風(fēng)險共擔(dān)原則。錦州市還在統(tǒng)籌基金總額預(yù)算編制中引入九大預(yù)算考核指標(biāo)，九大預(yù)算考核包括的內(nèi)容有藥占比、工作量、以及住院人次人頭比等[3]。除此之外，為了更好地的完善基金總額預(yù)算編制，錦州市醫(yī)療保險還設(shè)置了談判機制，通過簽訂服務(wù)協(xié)議來約束醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)機構(gòu);通過正常彈性計算和分析共擔(dān)分段累加計算來對結(jié)算辦法進行了完善;將報審稽核制度進行了健全，并建立了登記備案制度，從而較大程度的減少管理漏洞，確保醫(yī)療保險支付方式能夠及時、準(zhǔn)確、合理。

二、錦州市醫(yī)療保險支付方式改革經(jīng)驗

（一）醫(yī)療費用虛高增長的有效控制

錦州市醫(yī)療保險支付方式改革能夠有效且合理的控制醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療費用虛高增長，例如在實施支付改革方式后，某一個大型三甲醫(yī)療機構(gòu)同期普通住院統(tǒng)籌支付醫(yī)療費相比于改革前下降了27.9%，不僅能夠保障參保人的基本醫(yī)療需求，又能夠確保醫(yī)?；疬\行的有效性和安全性[4]。

（二）對總額預(yù)算制模式進行了豐富與發(fā)展

傳統(tǒng)的總額預(yù)算制的主要內(nèi)涵是總額預(yù)付、超支不補、結(jié)余留存，在經(jīng)過錦州市的不斷改革后，總額預(yù)算制已經(jīng)發(fā)展為了總額預(yù)算、彈性結(jié)算、結(jié)余獎勵、風(fēng)險共擔(dān)。這種彈性結(jié)算有著較高的合理性與科學(xué)性，如果醫(yī)療機構(gòu)存在結(jié)余，該結(jié)算方法并不會只是簡單的進行留存，而是給予一定比例的獎勵，從而防止?jié)M目結(jié)余留存的情況;如果醫(yī)療機構(gòu)存在超支，該結(jié)算方法也不會一律不補，而是對其增長因素進行合理的考量，然后通過彈性結(jié)算制來實現(xiàn)風(fēng)險共擔(dān)[5]。錦州市通過不斷豐富與發(fā)展總額預(yù)算制，使得該模式、內(nèi)涵被廣大醫(yī)療機構(gòu)所認(rèn)可。

（三）促進了醫(yī)療衛(wèi)生市場的規(guī)范與合理

錦州市的支付方式改革，是能夠通過控制費用來規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)市場，這樣能夠大大提升醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理性，使得用藥過度、檢查過度等行為在診療過程中最大程度的降低，間接地規(guī)范了市場。除此之外，支付方式的改革還使得看病貴的問題得到了落實，在控制醫(yī)療行為費用，并對其進行管理與監(jiān)督后，能夠促使醫(yī)療行為合理化，通過杜絕檢查的不合理與用藥的不合理，在降低醫(yī)療保險基金支出的同時，還能夠幫助人們減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)，從而從根本上解決人們看病費用高、負(fù)擔(dān)大的問題[6]。

（四）加強職能部門宣傳與引導(dǎo)

一刀切的觀念轉(zhuǎn)變過于冒進與急躁，尤其是在醫(yī)療機構(gòu)，如果不能循序漸進的改變醫(yī)療機構(gòu)思想觀念，則容易出現(xiàn)“醫(yī)保欠醫(yī)院錢”的錯誤思想觀念，這樣不僅不會降低醫(yī)療費用，反而容易導(dǎo)致醫(yī)療費用上漲的情況。針對這一方面，錦州市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)并沒有采取過于激進的措施，雖然在改革前期存在一定的問題，但并沒有影響到錦州市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)，而是采取循序漸進的方式，加大宣傳，通過幫助醫(yī)療機構(gòu)了解總額預(yù)算制度的優(yōu)勢來轉(zhuǎn)變醫(yī)療機構(gòu)的傳統(tǒng)觀念[7]。

（五）提升預(yù)算指標(biāo)科學(xué)性

總額預(yù)算支付在整個醫(yī)療保險支付方式中有著極為重要作用，而預(yù)算指標(biāo)制定是其最為關(guān)鍵的組成，所以其制定是否具備科學(xué)性就顯得尤為重要。比如，均次統(tǒng)籌費用與總體費用有著直接聯(lián)系，所以錦州市在對其進行制定時，對權(quán)重系數(shù)概念進行了科學(xué)的引入，以此來充分分析和考慮以往醫(yī)療機構(gòu)費用趨勢、消費者趨向性、消費者滿意度、高新技術(shù)比重等，這種質(zhì)量指標(biāo)的控制是能夠使均次統(tǒng)籌費用發(fā)揮出自身的特殊[8]。

（六）彈性結(jié)算的實際性

為了能夠確保在控制醫(yī)療費用增長的同時保證支付方式的合理，錦州市在醫(yī)療保險支付方式改革中十分重視實際性，比如，某個醫(yī)療機構(gòu)以及開展高新醫(yī)療技術(shù)，如果患者發(fā)生費用，那么計算方式應(yīng)當(dāng)為1.5倍，這個計算方式適用于一定范圍，是能夠推動醫(yī)療機構(gòu)高新技術(shù)的發(fā)展和支付方式改革的合理[9]。

三、錦州市醫(yī)療保險支付方式改革完善建議

（一）建立混合支付方式

為了進一步推動支付方式的科學(xué)性與合理性，錦州市應(yīng)當(dāng)建立混合支付方式，以總額預(yù)算支付方式為主，其它支付方式為輔，以此來應(yīng)對多變性的醫(yī)療市場。為了緩解醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)以及患者之間的矛盾，就需要通過混合支付方式改革來進行協(xié)調(diào)，比如，以總額預(yù)算制為主的支付方式主要面向普通住院醫(yī)療;如果是惡性腫瘤放化療，則根據(jù)人頭來進行支付;如果是危重癥搶救類疾病、甲級手術(shù)類疾病，那么醫(yī)療保險支付方式則需要采取混合支付方式，按病種進行支付。這種混合支付方式的建立是能夠揚長避短，最大程度的發(fā)揮總額預(yù)算支付方式的優(yōu)勢與特點[10]。

（二）避免懶漢管理

在總額預(yù)算制不斷完善與健全過程中，為了避免簡單化的情況出現(xiàn)，應(yīng)當(dāng)杜絕“一刀切”的管理方法，始終堅持三大原則，即同等價格比醫(yī)療治療原則、同等醫(yī)療質(zhì)量比價格原則、同等醫(yī)療費用和醫(yī)療質(zhì)量相結(jié)合原則[11]。

（三）完善談判機制

錦州市醫(yī)療保險支付方式需要在原有的基礎(chǔ)上加大談判范圍，使談判機制能夠在總額預(yù)算制中充分發(fā)揮出其自身的特點與作用，這樣能夠調(diào)動醫(yī)療機構(gòu)積極性。通過醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的談判，能夠明確服務(wù)協(xié)議內(nèi)容，從而對第三方約束機制有著更進一步的加強，使預(yù)算指標(biāo)的制定有著更高的實效性與科學(xué)性，進而實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量的提高和合理的控制費用等目的。

（四）強化醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督與管理

首先，將互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)應(yīng)用到監(jiān)督與監(jiān)督中，然后配合現(xiàn)場檢查來實現(xiàn)監(jiān)督與管理，同時可以通過網(wǎng)絡(luò)監(jiān)督平臺與舉報有獎平臺的建立來實現(xiàn)社會共同監(jiān)督;其次，可以制定誠信醫(yī)生制度，來對醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為進行規(guī)范與約束，同時健全懲處制度，幫助參保職工樹立其遵紀(jì)守法意識;合理的利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)資源，通過門診統(tǒng)籌或者家庭醫(yī)生政策的應(yīng)用來預(yù)防無病檢查、小病大養(yǎng)等違規(guī)行為[12];再者，需要將多個部門聯(lián)合起來對醫(yī)療機構(gòu)進行考慮，聯(lián)合部門以政府為主，財政部門、衛(wèi)生部門、藥監(jiān)局、物價局以及人力資源與社會保障部等部門為輔，同時建立激勵機制，對優(yōu)秀的醫(yī)療機構(gòu)院長進行建立，這樣能夠最大程度的激發(fā)醫(yī)療機構(gòu)管理層的積極性，以此來提高醫(yī)療保險支付方式的效率與質(zhì)量。

四、結(jié)語

簡而言之，錦州市需要在以往積累的改革經(jīng)驗上，對現(xiàn)有的醫(yī)療保險支付方式進行不斷創(chuàng)新，并且需要對相關(guān)監(jiān)管機制進行完善，以此來引導(dǎo)醫(yī)療行為的規(guī)范性與合理性，有助于我國醫(yī)療保險事業(yè)的良好發(fā)展。

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作者簡介：楊 洋（1979—），女，漢族，遼寧凌海人，分中心副主任，副高級經(jīng)濟師，本科學(xué)歷，主要從事經(jīng)濟法律研究。