萬紅芳，李傲霜，馬駿，程碧輝，何艷，吳娟

綿陽市第三人民醫(yī)院產(chǎn)科 四川省精神衛(wèi)生中心，四川 綿陽 621000

兇險(xiǎn)性前置胎盤可導(dǎo)致難以控制的產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后大出血，甚至高達(dá)50%的患者需行子宮切除[1]。對于育齡期女性而言，生活質(zhì)量、身心健康會受到嚴(yán)重影響，因此在盡可能保留子宮的同時(shí)控制出血，改善母嬰預(yù)后，是兇險(xiǎn)性前置胎盤治療的首要目標(biāo)。腹主動脈球囊阻斷已被證實(shí)可有效減少兇險(xiǎn)性前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中出血率，但目前針對球囊阻斷時(shí)機(jī)的選擇尚未達(dá)成共識[2]。本研究旨在比較切開子宮肌層的同時(shí)行球囊阻斷和胎兒娩出后行球囊阻斷對患者術(shù)中出血、子宮切除率、母嬰預(yù)后以及術(shù)后并發(fā)癥的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月至2019.年10月期間綿陽市第三人民醫(yī)院產(chǎn)科收治的92例兇險(xiǎn)性前置胎盤患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合剖宮產(chǎn)指征；孕周35周或以上；符合兇險(xiǎn)性前置胎盤診斷標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)前經(jīng)超聲、MRI檢查考慮兇險(xiǎn)性前置胎盤且并經(jīng)手術(shù)證實(shí)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：多胎妊娠者；存在子宮畸形者；重度貧血、凝血功能異常者；未定期隨訪、病例資料不全者。根據(jù)剖宮產(chǎn)術(shù)中行腹主動脈球囊阻斷術(shù)的不同時(shí)機(jī)進(jìn)行分組，其中52例于剖宮產(chǎn)術(shù)中切開子宮肌層的同時(shí)行球囊阻斷，納入觀察組；40例在胎兒娩出后行球囊阻斷，納入對照組。兩組患者的基線資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者的基線資料比較(±s)

表1 兩組患者的基線資料比較(±s)

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1.2 治療方法 采用Seldinger技術(shù)行一側(cè)股動脈穿刺術(shù)，放入8F血管鞘，予肝素水抗凝，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下放置豬尾導(dǎo)管，撤出豬尾導(dǎo)管，保留導(dǎo)絲，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下通過鞘管放置球囊(Bard Peripheral Vascular，Inc)進(jìn)入腹主動脈，在DSA下將球囊根據(jù)骨性標(biāo)志定位于L3～4平面，球囊導(dǎo)管遠(yuǎn)端固定于下肢皮膚，做好標(biāo)記，備用。

1.2.1 觀察組 腹腔逐層切開，切口盡量避開怒張的血管以及胎盤；切開子宮肌層同時(shí)實(shí)施腹主動脈球囊阻斷。胎兒娩出后子宮注射縮宮素、卡前列三丁氨醇注射液，壓脈帶套扎子宮下段，據(jù)術(shù)中情況行子宮動脈結(jié)扎、胎盤剝離面網(wǎng)狀縫合、子宮壓迫式縫合、子宮頸提拉式縫合、宮腔球囊填塞等多種方式進(jìn)行止血，止血后，排空腹主動脈球囊，觀察是否有出血面，若仍有出血，則再次充盈球囊，直至無活動性出血，對子宮切口進(jìn)行縫合。單次阻斷時(shí)間控制在15 min以內(nèi)，超過15 min者，待恢復(fù)血流1～2 min后再行阻斷。胎盤廣泛植入、無法取出胎盤者在阻斷腹主動脈的情況下直接行子宮切除。

1.2.2 對照組 子宮肌層切開娩出胎兒后，擴(kuò)張球囊阻斷血供，其余操作與切開子宮肌層同時(shí)行球囊阻斷相同。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者的手術(shù)情況(手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸入紅細(xì)胞懸濁液量、子宮切除率)，新生兒預(yù)后(1 min Apgar評分、5 min Apgar評分)，術(shù)后恢復(fù)情況(產(chǎn)后出血、轉(zhuǎn)ICU率、術(shù)后子宮動脈栓塞、住院時(shí)間)，以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0專業(yè)統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的手術(shù)情況比較 觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸入紅細(xì)胞懸液量明顯短于或少于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，觀察組患者的子宮切除率為1.92%(1/52)，與對照組的2.50%(1/40)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

表2 兩組患者的手術(shù)情況比較(±s)

表2 兩組患者的手術(shù)情況比較(±s)

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)長(min)術(shù)中出血量(mL)輸入紅細(xì)胞懸液量(U)觀察組對照組t值P值52 40 97.35±14.18 118.52±21.63 5.657 0.001 746.73±354.68 925.86±407.53 2.250 0.027 1.73±1.52 3.18±1.26 4.879 0.001

2.2 兩組患者的新生兒預(yù)后比較 兩組患者的新生兒娩出后的1 minApgar評分、5 minApgar評分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表3。

表3 兩組患者的新生兒預(yù)后比較(±s，分)

表3 兩組患者的新生兒預(yù)后比較(±s，分)

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)52 40 1 minApgar評分9.51±1.46 9.44±1.32 0.238 0.813 5 minApgar評分9.92±0.53 9.83±0.75 0.674 0.502

2.3 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較 兩組患者術(shù)后住院時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，但觀察組產(chǎn)后出血發(fā)生率、轉(zhuǎn)ICU率明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥與恢復(fù)情況比較 觀察組患者術(shù)后未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，觀察組2例出現(xiàn)術(shù)后感染，對照組1例術(shù)后第2天高熱，排除他因后考慮為感染引起，3例患者經(jīng)積極對癥處理后均好轉(zhuǎn)。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為3.85%(2/52)，對照組并發(fā)癥發(fā)生率為2.50%(1/40)，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.130，P=0.719)。

3討論

前置胎盤指妊娠28周后，胎盤位置低于胎先露處，附著于子宮下緣達(dá)到甚至覆蓋宮頸內(nèi)口，以無痛性陰道出血為主要臨床表現(xiàn)。前置胎盤一旦出現(xiàn)則病情嚴(yán)重，母嬰健康與生命安全受到嚴(yán)重威脅，若患者有剖宮產(chǎn)史，且此次妊娠胎盤在原瘢痕處附著，則定義為兇險(xiǎn)性前置胎盤[3]。合并胎盤植入的患者術(shù)中可能出現(xiàn)大出血、低血容量性休克，超過50%的患者需切除子宮[4]。

近年來許多臨床醫(yī)生致力于尋找前置胎盤止血的有效手段，并探索出了腹內(nèi)主動脈球囊置入阻斷術(shù)等術(shù)式，已被證實(shí)可有效控制術(shù)中出血、降低子宮切除率，但阻斷時(shí)機(jī)尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[5]。根據(jù)文獻(xiàn)研究，目前主要傾向于在胎兒娩出同時(shí)或胎兒娩出后實(shí)施腹主動脈阻斷，如趙先蘭等[6]的報(bào)道中提出在剖宮產(chǎn)胎兒娩出同時(shí)行球囊充盈腹主動脈阻斷；李繼軍等[7]的報(bào)道提出在剖宮產(chǎn)術(shù)中胎兒娩出即刻行球囊阻斷，可更有效控制出血。

本研究顯示，觀察組手術(shù)操作時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸入紅細(xì)胞懸液量，以及產(chǎn)后出血發(fā)生率、轉(zhuǎn)ICU率均低于對照組。在切開子宮肌層的同時(shí)實(shí)施阻斷，進(jìn)入宮腔瞬間出血顯著減少，可保證術(shù)者操作過程中術(shù)野清晰，便于新生兒娩出以及胎盤的處理，因此可減少出血，縮短手術(shù)時(shí)間，減少輸血量，降低產(chǎn)后出血發(fā)生率、轉(zhuǎn)ICU率[8]。在子宮切開時(shí)實(shí)施球囊封阻斷，可在胎兒娩出時(shí)維持子宮內(nèi)壓，避免胎盤剝離而引發(fā)大出血[9]。目前認(rèn)為，導(dǎo)致兇險(xiǎn)性前置胎盤患者新生兒窒息的影響因素主要是胎兒宮內(nèi)窘迫、產(chǎn)前大出血[10]。既往研究表明，腹主動脈球囊阻斷后，子宮胎盤血供被切斷，若發(fā)生于胎兒娩出前，可延長宮內(nèi)缺血缺氧的時(shí)間，進(jìn)而導(dǎo)致胎兒窘迫風(fēng)險(xiǎn)增加[11-12]。本研究中，兩組新生兒娩出1 minApgar評分、5 minApgar評分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示切開子宮肌層同時(shí)行腹主動脈球囊阻斷并未增加新生兒窒息的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。林靚[13]的報(bào)道也表明，若在切開子宮肌層時(shí)阻斷腹主動脈，并在1 min內(nèi)將胎兒迅速娩出，并不會增加新生兒窒息的風(fēng)險(xiǎn)。腹主動脈球囊阻斷術(shù)可能引發(fā)動脈血栓等并發(fā)癥，而球囊阻斷時(shí)間對這些并發(fā)癥有重要影響，因此本研究中所有患者球囊阻斷時(shí)間單次均限制在15 min以內(nèi)[14-15]。同時(shí)，術(shù)中球囊導(dǎo)管拔除后，應(yīng)再次行腹主動脈造影，確認(rèn)股動脈、腹主動脈完整性，并加強(qiáng)術(shù)后管理。

綜上所述，剖宮產(chǎn)術(shù)中切開子宮肌層同時(shí)行腹主動脈球囊阻斷較胎兒娩出后實(shí)施阻斷對于術(shù)中、術(shù)后出血的控制效果更佳，且不會增加新生兒窒息風(fēng)險(xiǎn)。但臨床實(shí)際應(yīng)用中，需嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，術(shù)者更需不斷積累臨床經(jīng)驗(yàn)與手術(shù)技巧，防范各種并發(fā)癥。