何錦生，蔡偉勤，姚玉玲

肇慶市端州區(qū)華佗醫(yī)院外科1、骨科2，廣東 肇慶 526040

結(jié)腸癌多屬于浸潤(rùn)性癌，容易造成腸腔狹窄引發(fā)急性腸梗阻，其發(fā)生率為8%～20%[1]。左半結(jié)腸癌由于早期癥狀隱匿，患者表現(xiàn)為急性腸梗阻癥狀時(shí)往往已是癌癥晚期，因此給治療上帶來困難，對(duì)于手術(shù)方式選擇也一直存在較大爭(zhēng)議。以往研究認(rèn)為，左半結(jié)腸癌患者行Ⅰ期切除吻合術(shù)術(shù)后腹腔感染或者吻合口瘺發(fā)生率較高，因此建議行分期切除吻合[2]。但行分期切除卻存在患者手術(shù)不能耐受、術(shù)后5年生存率下降的風(fēng)險(xiǎn)[3]。隨著近年來醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，目前越來越多研究均傾向于Ⅰ期切除吻合術(shù)治療合并急性腸梗阻的左半結(jié)腸癌是可行的[4]，術(shù)后效果也較好。本研究探討了左半結(jié)腸癌合并急性腸梗阻患者行Ⅰ期切除吻合術(shù)治療的效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年1月至2018年5月間肇慶市端州區(qū)華佗醫(yī)院診治的60例合并急性腸梗阻的左半結(jié)腸癌患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)檢查、病理學(xué)檢查確診為結(jié)腸癌并腸梗阻；②均行根治性切除術(shù)，且腹部為首次手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①行姑息性手術(shù)者；②腫瘤轉(zhuǎn)移需要行多臟器切除者；③有嚴(yán)重心血管病或者嚴(yán)重肝腎功能異常無法行手術(shù)者；④既往有腹部手術(shù)史者；⑤近期行其他大手術(shù)者；⑥術(shù)前接受放療、化療患者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)表法將其分為觀察組和對(duì)照組，每組30例。觀察組中男性18例，女性12例；年齡40～78歲，平均(58.62±10.84)歲；梗阻時(shí)間1～8 d，平均(3.92±1.15)d；腫瘤位于乙狀結(jié)腸17例，結(jié)腸脾曲8例，降結(jié)腸5例。對(duì)照組中男性20例，女性10例；年齡44～80歲，平均(60.15±11.13)歲；梗阻時(shí)間1～6 d，平均(3.68±1.10)d；腫瘤位于乙狀結(jié)腸15例，結(jié)腸脾曲9例，降結(jié)腸6例。兩組患者的基線資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均知情并簽署同意書。

1.2 手術(shù)方法 患者手術(shù)前12 h禁食，術(shù)前6 h禁飲水。于術(shù)前給予胃腸減壓，梗阻嚴(yán)重的患者給予清潔灌腸。

1.2.1 觀察組 該組患者給予Ⅰ期切除吻合術(shù)治療?；颊哐雠P位，麻醉方式采用全麻。取常規(guī)左側(cè)腹直肌切口，直視下對(duì)病變進(jìn)行定位和評(píng)估，觀察病變部位、大小、梗阻程度、腸管活性及周圍滲出情況。定位、游離成功后用鉗夾對(duì)腫瘤的近端進(jìn)行結(jié)扎，并將腸段系膜切斷，切斷腫瘤血供的同時(shí)對(duì)手術(shù)野內(nèi)出血點(diǎn)進(jìn)行準(zhǔn)確止血。而后將病變節(jié)段腸管自切口移出，以鉗夾準(zhǔn)確夾斷病變腸管遠(yuǎn)端，將腫瘤切除，切緣超過腫瘤邊緣2 cm。自結(jié)腸病變近端以雙手交替擠壓，將內(nèi)容物排出，操作務(wù)必輕柔，避免腸道內(nèi)容物污染切口及腹腔。而后自根部將闌尾切除，造口成功后置入18號(hào)Foley導(dǎo)尿管待用。將事先配備好的含慶大霉素的灌腸液注入近端結(jié)腸，用雙手繼續(xù)輕柔交替擠壓腸管，將內(nèi)容物及灌腸液排出直至腸道流出灌洗液變清。再經(jīng)闌尾部導(dǎo)尿管注入0.5%甲硝唑200 mL，排凈后關(guān)閉闌尾造口并縫合。清潔消毒并進(jìn)行結(jié)腸-結(jié)腸吻合或結(jié)腸-直腸吻合，常規(guī)進(jìn)行腹腔沖洗，待沖洗液變清亮后留置引流(吻合口旁)，清點(diǎn)手術(shù)器械無誤，逐層縫合腹壁切口。

1.2.2 對(duì)照組 該組患者給予分期手術(shù)治療。Ⅰ期先進(jìn)行橫結(jié)腸造瘺，對(duì)結(jié)腸腫瘤進(jìn)行根治性切除，切緣需超過腫瘤邊緣2 cm，常規(guī)清潔、消毒后將斷端縫合。經(jīng)對(duì)癥支持治療，待患者身體狀態(tài)及實(shí)驗(yàn)室檢查滿足手術(shù)條件后進(jìn)行Ⅱ期手術(shù)，將腸道遠(yuǎn)端開放并進(jìn)行結(jié)腸-結(jié)腸吻合或結(jié)腸-直腸吻合，管壁橫結(jié)腸瘺口，常規(guī)腹腔沖洗，留置引流，逐層關(guān)閉腹腔。所有患者術(shù)后均給予胃腸減壓、營(yíng)養(yǎng)支持和抗生素預(yù)防感染。

1.3 觀察指標(biāo) ①手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)情況：包括手術(shù)時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、總住院時(shí)間；②術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況；③生活質(zhì)量：術(shù)后1年，采用生活質(zhì)量綜合評(píng)定問卷(general quality of life inventory-74，GQOLI-74)[5]評(píng)價(jià)生活質(zhì)量，共有心理功能、社會(huì)功能、物質(zhì)生活和軀體功能四個(gè)維度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)情況比較 觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、總住院時(shí)間明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；兩組患者淋巴結(jié)清除數(shù)量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者的手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)情況比較(±s)

表1 兩組患者的手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)情況比較(±s)

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)30 30手術(shù)時(shí)間(h)3.58±0.62 5.41±0.97 5.521＜0.05淋巴結(jié)清除數(shù)量(個(gè))12.71±1.18 12.86±1.20 1.623＞0.05胃腸功能恢復(fù)時(shí)間(d)3.35±0.88 5.61±1.34 4.374＜0.05總住院時(shí)間(d)17.42±2.34 28.62±2.64 8.646＜0.05

2.2 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥比較 觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為13.33%，與對(duì)照組的6.67%比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.495，P＞0.05)，見表2。

表2 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥比較(例)

2.3 兩組患者隨訪1年的生活質(zhì)量評(píng)分比較 觀察組患者的心理功能、社會(huì)功能、物質(zhì)生活和軀體功能4個(gè)維度得分明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者的生活質(zhì)量評(píng)分比較(±s，分)

表3 兩組患者的生活質(zhì)量評(píng)分比較(±s，分)

觀察組對(duì)照組t值P值30 30 64.15±5.57 52.64±4.82 9.272＜0.05 68.04±5.05 54.53±5.01 11.208＜0.05 66.03±6.14 53.62±5.06 8.852＜0.05 62.35±4.46 48.24±3.75 14.155＜0.05

3 討論

結(jié)腸癌是常見的消化道惡性腫瘤，主要臨床表現(xiàn)包括大便帶血、大便性狀的改變等，有部分患者因腹部腫物或腸梗阻癥狀就診。其中，伴有急性腸梗阻的結(jié)腸癌治療難度較大。目前臨床上對(duì)合并急性腸梗阻的左半結(jié)腸癌的治療主要以手術(shù)為主，目的是解除患者梗阻狀態(tài)以及對(duì)腫瘤進(jìn)行根治性切除。但是左半結(jié)腸由于鄰近直腸和肛門，腸壁血運(yùn)差，腸內(nèi)壓力大，容物包含細(xì)菌多，因此發(fā)生吻合口瘺、腹腔和傷口感染的概率大大增加，給治療帶來了困難。

對(duì)于伴有急性腸梗阻的左半結(jié)腸癌，目前常用的手術(shù)方法為Ⅰ期切除吻合術(shù)和分期切除吻合術(shù)。兩者區(qū)別在于Ⅰ期切除吻合術(shù)是把腫瘤切除，結(jié)腸斷端吻合和造瘺在一次手術(shù)中全部完成，而分期手術(shù)則是通過Ⅰ期切除腫瘤并且結(jié)腸造瘺、Ⅱ期進(jìn)行結(jié)腸口吻合[6-7]。以往研究分析認(rèn)為，Ⅰ期切除吻合術(shù)術(shù)后發(fā)生感染以及吻合口瘺的概率較分期手術(shù)高，但是分期手術(shù)由于需要對(duì)患者進(jìn)行2次手術(shù)，對(duì)患者創(chuàng)傷較大，導(dǎo)致患者術(shù)后的恢復(fù)較慢[8-9]。并且有研究認(rèn)為行分期手術(shù)患者可能存在癌細(xì)胞擴(kuò)散的風(fēng)險(xiǎn)，因此綜合考慮Ⅰ期切除吻合術(shù)更適于合并急性腸梗阻左半結(jié)腸癌的治療[10-11]。近年來，隨著結(jié)腸癌手術(shù)的不斷進(jìn)步以及灌洗技術(shù)的不斷改進(jìn)，特別是抗生素藥物用于腸道灌洗，使術(shù)后感染的概率得到大大下降[12-13]。本研究通過對(duì)比發(fā)現(xiàn)，Ⅰ期切除吻合術(shù)和分期切除吻合術(shù)術(shù)后感染以及吻合口瘺的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明術(shù)后并發(fā)癥不再成為手術(shù)方式選擇的考慮因素，而并發(fā)癥發(fā)生率下降可能與應(yīng)用慶大霉素和甲硝唑的灌洗液應(yīng)用有關(guān)。

生活質(zhì)量是衡量患者生理、心理、社會(huì)適應(yīng)能力的一個(gè)綜合指標(biāo)，也是目前臨床上對(duì)疾病預(yù)后以及臨床治療效果的有效評(píng)價(jià)手段。結(jié)腸癌患者由于經(jīng)歷手術(shù)和造口，容易造成患者自卑、緊張、焦慮、煩躁等一系列心理問題，極大的影響了患者生活質(zhì)量[14-15]。因此患者術(shù)后生活質(zhì)量問題需要進(jìn)行特別關(guān)注。本研究顯示，行分期切除吻合術(shù)患者術(shù)后生活質(zhì)量明顯低于Ⅰ期切除術(shù)患者，這是由于分期手術(shù)需要先進(jìn)行腫瘤切除并造瘺，擇期再進(jìn)行第二次手術(shù)進(jìn)行造瘺口還納吻合，患者經(jīng)歷兩次手術(shù)創(chuàng)傷以及在等待第二次手術(shù)時(shí)候的緊張不安都會(huì)影響到患者生活質(zhì)量。

綜上所述，Ⅰ期切除吻合術(shù)相較于分期切除吻合術(shù)可有效的避免患者二次手術(shù)的痛苦，患者手術(shù)和住院時(shí)間更短，術(shù)后生活質(zhì)量更高，因此可以作為治療合并急性腸梗阻的左半結(jié)腸癌的常規(guī)術(shù)式。