徐振衛(wèi)，李揚，王育才，呂向陽

1.西安國際醫(yī)學中心醫(yī)院骨科，陜西 西安 710000；2.空軍軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院骨科，陜西 西安 710000

Pilonu骨折是指波及脛骨遠端負重關(guān)節(jié)面的骨折，多為高能量損傷所導致，致使關(guān)節(jié)粉碎嚴重，移位明顯，軟組織損傷嚴重，增加臨床治療難度[1]。臨床統(tǒng)計結(jié)果表明，Pilon骨折多發(fā)生于車禍、墜樓、滑雪等事件中，因其損傷較復雜且相關(guān)手術(shù)并發(fā)癥較多，一直以來其治療效果是骨科醫(yī)生面臨的巨大挑戰(zhàn)[2]。隨著醫(yī)療水平的不斷進步，手術(shù)及內(nèi)固定技術(shù)不斷取得進步，目前對Pilon骨折，手術(shù)治療是首選，但也會造成傷口愈合延遲、感染等并發(fā)癥，不利于患者術(shù)后康復[3]。有學者指出，根據(jù)骨折類型、軟組織損傷程度正確入路并制定合理的固定方案，有利于踝關(guān)節(jié)功能良好恢復，減少并發(fā)癥[4]?？梢姡中g(shù)入路的選擇對提高治療效果發(fā)揮重要作用。目前，臨床盛行的手術(shù)入路有內(nèi)側(cè)、前內(nèi)側(cè)、前外側(cè)等，但不同手術(shù)入路方案的治療效果各不相同[5]。前外側(cè)入路能夠充分顯露脛骨遠端外側(cè)柱及關(guān)節(jié)面，利于骨折復位；內(nèi)側(cè)微創(chuàng)入路對機體組織產(chǎn)生的損傷小，可減少皮膚軟組織并發(fā)癥[6]。但臨床關(guān)于兩者聯(lián)合治療AO-C型Pilon骨折的相關(guān)報道較少。本研究旨在探討經(jīng)前外側(cè)聯(lián)合內(nèi)側(cè)微創(chuàng)入路切開復位內(nèi)固定治療AO-C型Pilon骨折的效果，現(xiàn)將結(jié)果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年9月至2018年11月在西安國際醫(yī)學中心醫(yī)院治療的120例AO-C型Pilon骨折患者為研究對象。納入標準：①經(jīng)X線及CT檢查后明確骨折類型者；②均為閉合性骨折，踝關(guān)節(jié)可捫及骨擦音，活動受限者。排除標準：①合并其他惡性腫瘤疾病或肝、心、腎功能嚴重障礙者；②合并免疫功能、凝血功能障礙者；③合并其他感染性疾病者；④伴有神經(jīng)損傷或關(guān)節(jié)內(nèi)伴其他損傷者；⑤采用其他手術(shù)入路者。按隨機數(shù)表法分為觀察組和對照組各60例。觀察組中男性32例，女性28例；年齡35～65歲，平均(48.23±4.23)歲；骨折分型：C1型21例，C2型26例，C3型13例；骨折原因：墜落傷26例，扭傷15例，交通傷19例；受傷至手術(shù)時間3～10 d，平均(6.23±1.08)d。對照組中男性35例，女性25例；年齡35～65歲，平均(47.98±4.30)歲；骨折分型：C1型20例，C2型22例，C3型18例；骨折原因：交通傷21例，扭傷14例，墜落傷25例；受傷至手術(shù)時間3～10 d，平均(6.29±1.050)d。兩組患者的基線資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者均知情并簽署同意書。

1.2 治療方法 兩組患者均于全身麻醉或神經(jīng)阻滯麻醉下完成，合并腓骨、外踝骨折患者采用側(cè)臥位，固定完成后更換至仰臥位。

1.2.1 對照組 該組患者采用前外側(cè)入路手術(shù)治療。全麻取仰臥位，選取踝關(guān)節(jié)以遠4 cm的位置沿著腓骨前緣向上延伸，直到脛骨骨折近端處完全顯露出，全層牽開皮瓣組織，露出伸肌支持帶，垂直切開趾長伸肌腱外側(cè)，操作過程注意保護腓淺神經(jīng)，最后將鎖定接骨板放置于脛骨內(nèi)側(cè)，以嵴下0.5 cm為宜，遠近端分別固定，然后止血，逐層縫合切口。

1.2.2 觀察組 該組患者在對照組基礎(chǔ)上行內(nèi)側(cè)微創(chuàng)入路。于踝尖近端前側(cè)向后側(cè)做弧形切口，長度大約3～5cm，充分顯露關(guān)節(jié)面、干骺端，全層牽開皮瓣。腓骨、外踝骨折患者，于后外側(cè)縱行切口后采用骨板、螺釘固定；對粉碎骨折患者，復位恢復后采用骨板橋固定。前外側(cè)已充分暴露脛骨遠端前側(cè)、前外側(cè)，按照由外向內(nèi)、由后向前的順序復位，復位滿意后采用克氏針固定，C型臂X線機透視檢查后，經(jīng)前外側(cè)入路位置處放置“L”型低切跡解剖型鋼板，經(jīng)內(nèi)側(cè)微創(chuàng)入路采用MIPO技術(shù)插入薄型鎖定鋼板進行固定，關(guān)節(jié)面復位后盡量達到解剖復位，干骺端骨折恢復長度及對線即可，再次利用C型臂X線機檢查復位及內(nèi)固定物是否滿意，復位滿意后止血、縫合關(guān)節(jié)囊，逐層縫合切口，無菌敷料包扎。

1.3 觀察指標與檢測方法 (1)比較兩組患者治療效果及圍術(shù)期(手術(shù)時間、術(shù)中出血量、骨折愈合時間)情況；(2)記錄兩組患者治療前、后美國足踝外科協(xié)會(Aof AS)踝-后足評分、視覺模擬疼痛(VAS)評分、踝關(guān)節(jié)活動度變化。參照Aof AS踝-后足評分標準評價踝關(guān)節(jié)功能，滿分100分，得分與踝關(guān)節(jié)功能呈正比。采用視覺模擬評分評估患肢疼痛情況[7]，0分表示無痛，10分表示劇痛。(3)統(tǒng)計并發(fā)癥，如畸形愈合、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)僵硬。

1.4 療效評定標準[8]采用Aof AS評分評估踝關(guān)節(jié)功能恢復情況。按有無疼痛、步態(tài)、踝關(guān)節(jié)功能活動范圍、對線等各方面進行評分。優(yōu)：90～100分；良：65～89分；差：64分及以下。

1.5 統(tǒng)計學方法 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的治療效果比較 觀察組患者的治療總優(yōu)良率為91.67%，明顯高于對照組的75.00%，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=6.000，P=0.014＜0.05)，見表1。

2.2 兩組患者的圍術(shù)期情況比較 兩組患者的手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；觀察組患者術(shù)中出血量明顯少于對照組，骨折愈合時間明顯短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表2。

表1 兩組患者的治療效果比較(例)

表2 兩組患者的圍術(shù)期情況比較(±s)

表2 兩組患者的圍術(shù)期情況比較(±s)

組別 例數(shù) 手術(shù)時間(min)術(shù)中出血量(mL)骨折愈合時間(周)觀察組對照組t值P值60 60 75.87±6.12 74.98±5.78 0.818 0.415 54.12±6.02 65.18±5.70 10.333 0.000 1 12.56±3.12 15.45±3.22 4.992 0.000 1

2.3 兩組患者治療前后的Aof AS、VAS評分和踝關(guān)節(jié)活動度比較 治療前，兩組患者的Aof AS、VAS評分、踝關(guān)節(jié)活動度比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；治療后，兩組患者的Aof AS評分、踝關(guān)節(jié)活動度明顯高于治療前，且觀察組明顯高于對照組，而VAS評分明顯降低，且觀察組明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表3。

2.4 兩組患者的并發(fā)癥比較 治療期間，兩組患者均發(fā)生畸形愈合、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥，觀察組患者的總發(fā)生率為6.67%，明顯低于對照組的20.00%，差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=4.615，P=0.032＜0.05)，見表4。

表3 兩組患者治療前后的Aof AS、VAS評分和踝關(guān)節(jié)活動度比較(±s)

表3 兩組患者治療前后的Aof AS、VAS評分和踝關(guān)節(jié)活動度比較(±s)

注：與同組治療前比較，aP＜0.05。

組別 例數(shù)Aof AS評分(分) VAS評分(分) 踝關(guān)節(jié)活動度(°)觀察組對照組t值P值60 60治療前45.29±5.12 44.98±4.89 0.339 0.735治療后68.12±5.12a 56.22±4.60a 13.392 0.000 1治療前4.78±1.02 4.80±1.12 0.102 0.918治療后1.89±0.31a 2.42±0.43a 7.744 0.000 1治療前12.02±2.45 12.08±2.30 0.138 0.890治療后16.28±3.10a 14.78±2.88a 2.745 0.007

表4 兩組并發(fā)癥比較(例)

3 討論

AO-C型Pilon骨折是臨床治療中常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，處置難度高，對骨折復位、固定水平的要求極高，臨床治療AO-C型Pilon骨折的原則為解剖復位，且多以手術(shù)治療為主[9]。手術(shù)治療雖可提高治療效果，但術(shù)后有感染、皮膚壞死、關(guān)節(jié)僵硬或畸形愈合等并發(fā)癥，導致預后不佳。

AO-C型Pilon骨折治療方法多種多樣，如：內(nèi)側(cè)、前內(nèi)側(cè)、前外側(cè)、后外側(cè)入路等，且各具優(yōu)勢[10]。其中前內(nèi)側(cè)微創(chuàng)入路因其具有充分暴露脛骨遠端內(nèi)側(cè)柱、前關(guān)節(jié)面等優(yōu)點，在臨床運用廣泛，但該手術(shù)治療方案不能充分顯露外側(cè)[11]。前外側(cè)入路能夠充分的顯露外側(cè)柱及前關(guān)節(jié)面，但不能充分顯露內(nèi)側(cè)柱，若患者合并內(nèi)側(cè)粉絲骨折或壓縮，則需要附加內(nèi)側(cè)切口[12]。因此治療過程中應(yīng)根據(jù)患者具體骨折類型選擇合適的治療方案。陳科明等[13]研究表明，與傳統(tǒng)的手術(shù)入路相比，直入路能夠有效避免大面積軟組織剝離，尤其是治療AO-C型Pilon骨折的安全性高。資料表明，AO-C型Pilon骨折的壓縮及粉碎區(qū)域重點集中于遠端關(guān)節(jié)面的前外1/4區(qū)域，而前外側(cè)入路能夠充分顯露骨折位置，而內(nèi)側(cè)微創(chuàng)入路則直接顯露脛骨遠端后方骨折，因此臨床治療中多建議兩者聯(lián)合[14-15]。本研究對比分析了兩種不同治療方案對患者踝關(guān)節(jié)功能的影響。結(jié)果表明，聯(lián)合治療后優(yōu)良率為91.67%，明顯高于單一前外側(cè)入路治療的75.00%，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；且聯(lián)合治療患者術(shù)中出血量小，骨折愈合時間短，均短于前外側(cè)入路治療患者，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。分析原因為：前外側(cè)入路聯(lián)合內(nèi)側(cè)微創(chuàng)入路治療AO-C型P ilon骨折，能夠在保證手術(shù)視野的同時，減少創(chuàng)傷及對軟組織剝離，利于踝關(guān)節(jié)功能恢復，從而促進疾病轉(zhuǎn)歸。

Pilon骨折經(jīng)治療后為獲得良好的復位需進行堅強的固定，常采用較厚的鋼板固定，以確保達到足夠的穩(wěn)定性，但易導致患者切口出現(xiàn)不適或手術(shù)區(qū)域出現(xiàn)疼痛，不利于踝關(guān)節(jié)功能恢復，增加不適感[16]。鎖定鋼板具有良好的穩(wěn)定性，采用MIPO技術(shù)置入可保護骨折遠端血運，利于患者早期進行功能鍛煉[17]。Aof AS評分、關(guān)節(jié)活動度均是評價患者術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能恢復的重要指標。VAS評分能夠反映手術(shù)給機體組織帶來的損傷，客觀且敏感。本結(jié)果表明，聯(lián)合治療后患者的Aof AS評分、關(guān)節(jié)活動度均升高，而VAS評分降低，效果優(yōu)于單一前外側(cè)入路治療患者。分析原因為：經(jīng)前外側(cè)入路于脛骨遠端置入“L”型解剖鋼板，在經(jīng)內(nèi)側(cè)微創(chuàng)入路置入薄型鎖定鋼板進行固定，可加強固定強度，對軟組織產(chǎn)生的刺激小，對骨折周圍血液循環(huán)影響小，利于術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能恢復。

從安全性方面看，聯(lián)合治療患者并發(fā)癥發(fā)生率(6.67%)明顯低于單一前外側(cè)入路治療并發(fā)癥發(fā)生率(25.00%)。分析原因為：聯(lián)合治療能夠充分顯露骨折端，減少軟組織剝離，對機體組織產(chǎn)生的損傷小，減少一些不必要的損傷，從而減少術(shù)后并發(fā)癥。

綜上所述，經(jīng)前外側(cè)聯(lián)合內(nèi)側(cè)微創(chuàng)入路切開復位內(nèi)固定手術(shù)治療AO-C型Pilon骨折，對組織產(chǎn)生的損傷小，可減少術(shù)后并發(fā)癥，促利于患者早期進行功能鍛煉，促進踝關(guān)節(jié)功能恢復，建議臨床推廣使用。