秦京軍，嚴(yán)萌

韓城市人民醫(yī)院泌尿外科，陜西 渭南 715401

膀胱癌是臨床發(fā)病率最高的泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤，治療困難且預(yù)后效果差，具有極高的致殘致死率，且近年來發(fā)病人數(shù)日益增多，嚴(yán)重威脅到人民群眾的生命健康與社會(huì)生活[1]。目前，采用腹腔鏡下根治性膀胱全切術(shù)加尿流改道術(shù)是治療膀胱癌的主要方法，但該術(shù)式治療時(shí)間長，術(shù)式復(fù)雜，治療創(chuàng)口面積大，術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥情況較多，且術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，病理級(jí)別低的患者術(shù)后復(fù)發(fā)率也達(dá)55%，部分患者復(fù)發(fā)后還存在腫瘤進(jìn)一步惡化的情況[2]。患者的年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)等基礎(chǔ)條件是影響患者預(yù)后的相關(guān)因素，但這些因素具有不可控性，需要尋找固定有效的評(píng)估標(biāo)志物進(jìn)行觀察，通過觀察及時(shí)變換治療方案，減少患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，促進(jìn)患者預(yù)后恢復(fù)。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展，有研究指出機(jī)體免疫炎癥反應(yīng)與全身營養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)能夠?qū)盒阅[瘤術(shù)后并發(fā)癥及預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估產(chǎn)生關(guān)鍵作用[3]。中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值(NLR)是系統(tǒng)炎癥反應(yīng)的有效指標(biāo)，與諸如胃癌、肺癌等多項(xiàng)腫瘤預(yù)后相關(guān)；預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)(OPNI)早期用來評(píng)估外科手術(shù)患者營養(yǎng)狀況及手術(shù)并發(fā)癥，與腫瘤預(yù)后情況密切相關(guān)，可以有效判斷患者預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)[4-5]。本研究旨在探討腹腔鏡下根治性全膀胱切除術(shù)加尿流改道術(shù)治療膀胱癌患者的療效及OPNI、NLR檢測的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2013年1月至2016年6月于韓城市人民醫(yī)院行腹腔鏡下根治性全膀胱切除術(shù)加尿流改道術(shù)的120例膀胱癌患者的診療資料。其中男性97例，女性23例；年齡41～83歲，平均(63.35±9.27)歲；BMI平均(22.73±2.81)kg/m2。依據(jù)患者工作特征曲線(ROC曲線)確定OPNI和NLR的最佳分界點(diǎn)，將其分為OPNI低組(OPNI＜46.93，85例)和OPNI高組(OPNI≥46.93，35 例)、NLR 低組(NLR＜2.50，57 例)和NLR高組(NLR≥2.50，63例)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后病理證實(shí)為膀胱癌；②術(shù)前血常規(guī)正常無感染情況；③臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前接受過放化療；②隨訪資料不完整或無；③圍術(shù)期發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 整理收集所有患者的診療資料，包括年齡、性別、BMI、吸煙史、腫瘤及病理情況等?；颊呤中g(shù)治療前進(jìn)行血常規(guī)檢查，根據(jù)患者檢查結(jié)果計(jì)算OPNI及NLR，OPNI=白蛋白值(g/L)+5×淋巴細(xì)胞總數(shù)(109/L)，NLR=中性粒細(xì)胞總數(shù)(109/L)/淋巴細(xì)胞總數(shù)(109/L)。

1.2.2 手術(shù)方法 ①患者采取仰臥位，為患者進(jìn)行全身麻醉，麻醉效果出現(xiàn)后在患者臍下正中位置進(jìn)行切口，長度約為1 cm；②為患者進(jìn)行套管置入，套管長度一般在10 cm，該套管即為腹腔鏡入口通道；③于患者腹部兩側(cè)髂骨前上棘3 cm、臍下5 cm左右的位置，分別置入4個(gè)套管，通過腹腔鏡支持，清除周圍膀胱結(jié)，隨后開始根治性膀胱切除手術(shù)；④手術(shù)通道進(jìn)入患者腹腔，取出長度約為40 cm的回腸，以縱行手術(shù)通道剖開進(jìn)行“M”型折疊，使用可吸收手術(shù)縫合線進(jìn)行內(nèi)翻縫合，形成貯尿囊；⑤兩側(cè)輸尿管末端打開切口，先將人工反流乳頭置于貯尿囊內(nèi)1 cm位置，將輸尿管外膜肌層與貯尿囊以縫線進(jìn)行縫合，輸尿管連接口語單J管相接引出體外；⑥將患者貯尿囊底部開口，將新膀胱置入患者盆腔，恢復(fù)腹膜連續(xù)性，通過腹腔鏡觀察新膀胱是否與尿道端口吻合，留置尿管。置尿管及支架需術(shù)后2～4周拔除。

1.2.3 隨訪方法 患者預(yù)后恢復(fù)期間對(duì)患者進(jìn)行上門隨訪或門診隨訪，術(shù)后1年內(nèi)隨訪3～6次，之后每12個(gè)月隨訪1～2次。隨訪內(nèi)容包含患者血常規(guī)、生化、腹盆腔超聲及CT檢查。末次隨訪時(shí)間為2019年6月。無復(fù)發(fā)生存時(shí)間即患者首次確診膀胱癌至術(shù)后治療首次復(fù)發(fā)時(shí)間，而未復(fù)發(fā)時(shí)間至患者死亡為術(shù)后隨訪截止時(shí)間。

1.3 觀察指標(biāo) 比較四組患者的臨床特征和術(shù)后1～3年預(yù)后情況，并評(píng)估OPNI及NLR對(duì)患者預(yù)后的預(yù)測價(jià)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；采用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型進(jìn)行單、多因素分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 OPNI分組患者的臨床特征比較 OPNI高、低兩組患者的年齡、BMI比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；而兩組患者的性別、吸煙情況、腫瘤大小、腫瘤數(shù)量、病理分級(jí)及病理分期比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 OPNI分組患者的臨床特征比較[±s，例(%)]

表1 OPNI分組患者的臨床特征比較[±s，例(%)]

性別男性女性BMI(kg/m2)吸煙有無腫瘤大小(cm)＜3≥3腫瘤數(shù)量少發(fā)多發(fā)病理分級(jí)低級(jí)別高級(jí)別病理分期T0 T1 2.94)7.06)74(87.06)11(12.94)21.78±2.90 37(43.53)48(56.47)19(22.35)66(77.65)39(45.88)46(54.12)14(16.47)71(83.53)44(51.76)41(48.24)17(48.57)18(51.43)30(85.71)5(14.29)23.19±3.12 10(28.57)25(71.43)10(28.57)25(71.43)13(37.14)22(62.86)9(25.71)26(74.29)21(60.00)14(40.00)5.430 0.203 8.725 3.006 0.479 2.526 2.329 1.143 0.018 0.659 0.006 0.075 0.492 0.114 0.131 0.292

2.2 NLR分組患者的臨床特征比較 NLR高、低兩組患者的腫瘤大小、腫瘤數(shù)量、病理分級(jí)及病理分期比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；而兩組患者的年齡、性別、BMI及吸煙情況比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

表2 NLR分組患者的臨床特征比較[±s，例(%)]

表2 NLR分組患者的臨床特征比較[±s，例(%)]

因素年齡(歲)＜65≥65性別男性女性BMI(kg/m2)吸煙NLR低組(n=57)NLR高組(n=63)有無28(49.12)29(50.88)47(82.46)10(17.54)22.73±2.92 16(28.07)41(71.93)25(39.68)38(60.32)57(90.48)6(9.52)22.42±3.04 24(38.10)39(61.90)χ2/t值5.430 0.203 8.725 3.006 P值0.018 0.659 0.006 0.075腫瘤大小(cm)＜3≥3腫瘤數(shù)量少發(fā)多發(fā)病理分級(jí)低級(jí)別高級(jí)別病理分期18(31.58)39(68.42)39(68.42)18(31.58)16(28.07)41(71.93)11(17.46)52(82.54)30(47.62)33(52.38)10(15.87)53(84.13)0.479 2.526 2.329 0.492 0.114 0.131 T0 T1 40(70.18)17(29.82)25(39.68)38(60.32)1.1430.292

2.3 OPNI分組患者的術(shù)后1～3年無復(fù)發(fā)生存率比較 OPNI低組患者術(shù)后2、3年無復(fù)發(fā)生存率明顯低于OPNI高組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 OPNI分組患者的術(shù)后1～3年無復(fù)發(fā)生存率比較[例(%)]

2.4 NLR分組患者的術(shù)后1～3年無復(fù)發(fā)生存率比較 NLR高組患者術(shù)后2、3年無復(fù)發(fā)生存率明顯低于NLR低組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表4。

表4 NLR分組患者的術(shù)后1～3年無復(fù)發(fā)生存率比較[例(%)]

2.5 影響患者預(yù)后的單因素分析 Cox單因素分析顯示：腫瘤大小、腫瘤數(shù)量、病理分級(jí)、病理分期、OPNI及NLR與患者預(yù)后密切相關(guān)(P＜0.05)，見表5。

表5 影響患者預(yù)后的單因素分析

2.6 影響患者預(yù)后的多因素分析 將Cox單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素納入Cox多因素分析，結(jié)果顯示：病理分級(jí)、OPNI、NLR是影響患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P＜0.05)，見表6。

表6 影響患者預(yù)后的多因素分析

3 討論

近年來，我國膀胱癌的發(fā)病率逐年升高，患者臨床癥狀多表現(xiàn)為血尿、下腹腫痛等，若治療不及時(shí)，會(huì)對(duì)患者生命安全產(chǎn)生極大威脅[6]。目前，腹腔鏡下根治性全膀胱切除術(shù)加尿流改道術(shù)是膀胱癌治療最為有效的手段之一，該術(shù)式治療包含膀胱切除、盆腔淋巴結(jié)清掃、尿流改道等；但手術(shù)時(shí)間長，過程較為復(fù)雜，且患者預(yù)后效果不佳，復(fù)發(fā)患者甚至出現(xiàn)腫瘤進(jìn)一步惡化，對(duì)患者生命安全造成嚴(yán)重威脅[7-8]。因此，在手術(shù)治療前正確有效對(duì)患者預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估顯得尤為重要。目前，有研究表明，患者機(jī)體免疫炎癥反應(yīng)及營養(yǎng)狀態(tài)與術(shù)后患者惡性腫瘤并發(fā)癥發(fā)生率緊密相關(guān)，其中具有代表性指標(biāo)包括OPNI、NLR。

本研究回顧性分析120例腹腔鏡下根治性全膀胱切除術(shù)加尿流改道術(shù)膀胱癌患者的診療資料，發(fā)現(xiàn)OPNI低組患者術(shù)后2、3年無復(fù)發(fā)生存率均明顯低于OPNI高組，NLR高組患者術(shù)后2、3年無復(fù)發(fā)生存率均明顯低于NLR低組。分析術(shù)前OPNI、NLR檢測值對(duì)患者術(shù)后預(yù)后的預(yù)測價(jià)值，進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)術(shù)前OPNI、NLR檢測值適合作為患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素予以參考，并且能對(duì)治療方案制定及患者術(shù)后護(hù)理方式的選擇提供一定參考價(jià)值。

OPNI以營養(yǎng)與免疫為基礎(chǔ)，是專業(yè)系統(tǒng)性的評(píng)估工具，是評(píng)估術(shù)后預(yù)后的有效預(yù)測指標(biāo)，工具計(jì)算以血清白蛋白與外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)為指標(biāo)進(jìn)行。肝臟能夠合成白蛋白，人體蛋白質(zhì)攝入不足會(huì)導(dǎo)致白蛋白下降，這一指標(biāo)下降能夠作為慢性蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良指標(biāo)清晰反映患者的機(jī)體營養(yǎng)情況；患者近期營養(yǎng)狀況同樣可以由淋巴細(xì)胞總數(shù)反映出來，患者免疫功能的下降與機(jī)體營養(yǎng)不良均會(huì)引起淋巴細(xì)胞總數(shù)下降[9-10]。OPNI能夠反映患者機(jī)體營養(yǎng)與免疫狀態(tài)，當(dāng)人體病發(fā)惡性腫瘤時(shí)，其能量處于持續(xù)消耗狀態(tài)，隨著腫瘤的進(jìn)一步惡化，患者營養(yǎng)狀態(tài)愈發(fā)下降，導(dǎo)致免疫功能出現(xiàn)障礙，增加患者圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生概率，導(dǎo)致其術(shù)后預(yù)后恢復(fù)效果差[11-12]。本研究顯示，患者OPNI的高低與其年齡、BMI有關(guān)，低OPNI患者的年齡更大、BMI更為低下，原因可能在與患者年齡高、機(jī)體臟器功能退化、合成代謝進(jìn)一步衰減。通過對(duì)患者預(yù)后多因素分析，結(jié)果顯示患者OPNI與患者的預(yù)后情況相關(guān)，低OPNI指標(biāo)患者預(yù)后情況較差，提示OPNI是能夠影響患者預(yù)后效果的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，對(duì)患者預(yù)后情況預(yù)測及護(hù)理方法的選擇具有一定臨床價(jià)值。

目前研究認(rèn)為，癌癥會(huì)引起患者機(jī)體炎癥反應(yīng)，從而導(dǎo)致相對(duì)中性粒細(xì)胞升高和淋巴細(xì)胞減少，進(jìn)而導(dǎo)致促血管生成的促血管壁生長因子及抗凋亡因子的增多，而淋巴細(xì)胞抗腫瘤活動(dòng)減弱，致使惡性腫瘤快速發(fā)展[13-14]。NLR能夠有效反映機(jī)體炎癥反應(yīng)，NLR升高表明患者體內(nèi)中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)升高和(或)淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)降低。其中，中性粒細(xì)胞能夠通過產(chǎn)生可溶性因子、蛋白酶來加快腫瘤生長，產(chǎn)生血管生長因子促進(jìn)瘤血管生成，并且能夠抑制效應(yīng)T細(xì)胞和NK細(xì)胞發(fā)揮細(xì)胞功能，進(jìn)一步促進(jìn)腫瘤的生長與轉(zhuǎn)移；淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)降低表明人體免疫功能下降，對(duì)腫瘤的監(jiān)視抵抗作用下降，使腫瘤轉(zhuǎn)移更為輕松[15-16]。因此，NLR能夠清晰反映系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)與免疫功能是否完備，高NLR與患者病情及預(yù)后呈負(fù)相關(guān)，可以作為惡性腫瘤預(yù)后評(píng)判指標(biāo)。本研究顯示，患者NLR的高低與其腫瘤大小、腫瘤數(shù)量、病理分級(jí)及病理分期有關(guān)，高NLR患者的腫瘤直徑更大、腫瘤多發(fā)、病理級(jí)別更高、病理分期更晚。對(duì)患者預(yù)后進(jìn)行綜合性分析后，提示NLR與患者預(yù)后情況相關(guān)，高NLR患者預(yù)后較差，說明NLR能夠作為有效評(píng)估指標(biāo)參與到惡性腫瘤臨床治療當(dāng)中，判斷膀胱癌患者預(yù)后恢復(fù)情況。

綜上所述，腹腔鏡下根治性全膀胱切除術(shù)加尿流改道術(shù)膀胱癌患者術(shù)前OPNI、NLR檢測可以有效預(yù)測患者預(yù)后情況，患者OPNI低、NLR高會(huì)導(dǎo)致其預(yù)后不良，降低術(shù)后無復(fù)發(fā)生存率。病理高級(jí)別、OPNI低、NLR高是影響患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，術(shù)前OPNI、NLR檢測有利于及時(shí)采取有效措施改善患者炎癥反應(yīng)和營養(yǎng)狀況，對(duì)促進(jìn)患者預(yù)后起積極作用。