鐘銳，周坤元，涂加善

梅州市人民醫(yī)院神內(nèi)二科，廣東 梅州 514000

近年來，急性腦血管病在我國(guó)的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢(shì)，其中腦梗死疾病高達(dá)60%～80%[1]。發(fā)生腦梗死后有一半以上的患者會(huì)存在不同程度的神經(jīng)功能障礙，患者難以再次恢復(fù)正常的日常生活活動(dòng)能力，這給家庭與社會(huì)造成了不同程度的負(fù)擔(dān)[2-3]。目前，給予無溶栓禁忌證急性腦梗死患者溶栓處理是臨床首選的治療方法[4]。臨床上一般會(huì)結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)和患者的實(shí)際情況，采用合適劑量的阿替普酶進(jìn)行溶栓治療，劑量通常為9 mg/kg，最大量不超過90 mg。但是溶栓治療處理后，患者的血管再通率并不理想，尤其是大動(dòng)脈閉塞的患者。近年來隨著介入治療在臨床的發(fā)展，介入治療已經(jīng)成為治療腦梗死的臨床治療新療法，尤其是進(jìn)行溶栓處理后血管依舊未能再通的患者，介入治療機(jī)械取栓能夠有效疏通動(dòng)脈，恢復(fù)腦部的正常血流供應(yīng)。有研究指出，機(jī)械取栓在腦梗死的治療方面有著顯著效果，且患者的預(yù)后情況更為理想[5]。本研究將進(jìn)一步就機(jī)械取栓的臨床效果進(jìn)行分析，以期為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年2月至2019年2月梅州市人民醫(yī)院神內(nèi)二科接診的50例重度腦梗死患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡＞18歲且＜80歲者；(2)確診為中重度腦梗死者；(3)經(jīng)CT檢查排除有腦出血者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并器官組織重大疾病者；(2)惡性腫瘤者；(3)對(duì)治療藥物存在過敏反應(yīng)者；(4)入院前已在別的醫(yī)院接受過相關(guān)治療者；(5)存在多處閉塞者；(6)有出血傾向者。按照隨機(jī)數(shù)表法將患者分為觀察組和對(duì)照組，每組25例。對(duì)照組中男性13例，女性12例；年齡53～75歲，平均(67.82±11.37)歲；其中有22例患者為大腦中動(dòng)脈閉塞或頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞。觀察組中男性14例，女性11例；年齡52～76歲，平均(68.03±12.24)歲；其中有21例患者為大腦中動(dòng)脈閉塞或頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞。兩組患者的基線資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均知情并簽署同意書。

1.2 治療方法 對(duì)照組患者給予單純藥物溶栓的方法治療。具體方法：阿替普酶(生產(chǎn)廠家：德國(guó)勃林格殷格翰公司，國(guó)藥準(zhǔn)號(hào)：S20110051；規(guī)格：1 mg)進(jìn)行靜脈溶栓治療處理，對(duì)于完成治療后尚未達(dá)到理想效果的患者，在24 h后進(jìn)行CT檢查，排除繼發(fā)腦出血情況后再給予進(jìn)一步的抗栓治療。觀察組患者給予機(jī)械取栓治療。具體方法：對(duì)于給予靜脈阿替普酶溶栓治療后未達(dá)到理想效果的患者，經(jīng)過檢查排除再次出血的情況后，通過與家屬溝通在家屬知情且同意并簽署手術(shù)同意書的情況下，對(duì)患者進(jìn)行機(jī)械取栓治療。機(jī)械取栓手術(shù)的具體操作：(1)麻醉穿刺，對(duì)患者進(jìn)行插管全麻，股動(dòng)脈穿刺成功后，置入6F動(dòng)脈鞘。將3 000 U肝素通過靜脈進(jìn)行注射，通過導(dǎo)絲將6F引管頭端順著動(dòng)脈走向小心送入病灶，對(duì)病灶的具體情況、位置與側(cè)支代償?shù)那闆r進(jìn)行探查。(2)機(jī)械取栓治療，在Handmap的引導(dǎo)下將微導(dǎo)管支架通過微導(dǎo)絲導(dǎo)入輸送系統(tǒng)，將導(dǎo)管送到病變部位遠(yuǎn)端，根據(jù)血管直徑將4～20 mm或6～20 mm的Solitaire AB支架通過Rear導(dǎo)管送入后，釋放支架撤回Rbar，8 min后再將支架撤出，并對(duì)取出的血栓進(jìn)行檢查。(3)拔鞘處理，通過造影排除遠(yuǎn)端血管被脫落血栓堵塞的情況。術(shù)后對(duì)動(dòng)脈鞘管進(jìn)行保留，手術(shù)6 h后再將鞘管拔出；術(shù)后通過CT檢查排除再次出血的情況。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者治療前、治療后14 d、治療后28 d的神經(jīng)功能受損情況、顱內(nèi)出血率，以及治療后28 d的治療效果。

1.4 神經(jīng)功能受損測(cè)評(píng) 選擇美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIH Stroke Scale，NIHSS)[6]對(duì)患者的神經(jīng)功能受損情況進(jìn)行測(cè)評(píng)，基線評(píng)估的結(jié)果能夠有效對(duì)患者的腦梗死情況進(jìn)行測(cè)評(píng)，治療后可以通過定期測(cè)評(píng)對(duì)治療效果進(jìn)行評(píng)定。評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：評(píng)分為0～42分，得分與功能受損情況成正比，分?jǐn)?shù)越高功能越差；得分＜1分為功能基本正常；得分1～4分表示為腦卒中輕度；得分5～15分表示中度腦卒中；得分15～20分表示中重度腦卒中；得分≥21分表示腦卒中重度。

1.5 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[7]顯效：治療后患者的各項(xiàng)生命體征恢復(fù)正常，NIHSS評(píng)分結(jié)果降低幅度＞90%；有效：治療后患者的生命體征得到明顯改善，NIHSS評(píng)分結(jié)果降低幅度＞60%但＜90%；無效：治療后患者的生命體征未得到明顯改善，NIHSS評(píng)分結(jié)果降低幅度＜60%?？傆行?(有效+顯效)/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的治療效果比較 觀察組患者的治療總有效率為60.0%，明顯高于對(duì)照組的28.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.1948，P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者的治療效果比較(例)

2.2 兩組患者的治療前后的NIHSS評(píng)分比較 治療前兩組患者的NIHSS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后 14 d 與治療后 28 d，兩組患者的NIHSS評(píng)分均較治療前明顯降低，且觀察組患者明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后的NIHSS評(píng)分比較(±s，分)

表2 兩組患者治療前后的NIHSS評(píng)分比較(±s，分)

注：與本組治療前比較，aP＜0.05。

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2.3 兩組患者的顱內(nèi)出血率比較 觀察組患者的顱內(nèi)出血率為20.0%(5/25)，略高于對(duì)照組的12.0%(3/25)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.595 2，P=0.440 4＞0.05)。

3 討論

近年來，腦梗死疾病的發(fā)病率在我國(guó)逐年上升。其中一半以上患者在發(fā)生腦梗死后會(huì)存在不同程度的認(rèn)知與運(yùn)動(dòng)功能障礙，患者的工作與生活會(huì)因此受到不同程度的影響[8-10]。腦梗死尤其是中重度腦梗死有著較高的發(fā)病率、致殘率與致死率。及時(shí)有效的治療方法對(duì)于挽救患者的生命，提高患者生活質(zhì)量，改善患者預(yù)后方面都有較為重要的意義[11-12]。對(duì)于急性中重度腦梗死患者的臨床治療中，在“時(shí)間窗”內(nèi)及時(shí)打通阻塞的血管是治療的關(guān)鍵。有文獻(xiàn)指出，介入治療是中重度腦梗死患者較為有效的治療手段[13-14]。對(duì)于靜脈溶栓處理后無明顯效果的患者，急診機(jī)械取栓進(jìn)行動(dòng)脈疏通能夠有效恢復(fù)患者腦部正常血流，能夠明顯改善患者的神經(jīng)功能以及體征[15]。

隨著臨床對(duì)腦梗死患者的不斷深入，不少研究指出，在發(fā)病后腦梗死患者腦部病變部位周圍的缺血半暗帶中尚存有大量具有活性的神經(jīng)元細(xì)胞，此部分腦組織的功能是可逆的，若及時(shí)選擇有效的治療方案對(duì)患者進(jìn)行治療，能夠有效促進(jìn)周圍的缺血半暗帶中神經(jīng)細(xì)胞存活率，從而改善患者的腦神經(jīng)功能受損的程度[16-18]。在急性腦梗塞溶栓窗時(shí)間內(nèi)，靜脈阿替普酶或尿激酶溶栓是有效的溶栓手段，通常在發(fā)病4.5 h內(nèi)給予患者阿替普酶，或發(fā)病后6 h內(nèi)給予患者尿激酶，但是溶栓再通的效率并不高。機(jī)械取栓術(shù)能夠在“時(shí)間窗”內(nèi)有效促進(jìn)患者缺血半暗帶部位血流的恢復(fù)。機(jī)械取栓術(shù)能有效改善患者大腦中動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈及基底動(dòng)脈血栓形成情況。本研究結(jié)果顯示，機(jī)械取栓治療患者的治療總有效率明顯高于調(diào)脂抗栓對(duì)癥治療患者，這是由于機(jī)械取栓術(shù)是臨床目前較為常用的一種血管內(nèi)介入治療技術(shù)，主要是通過取栓、碎栓等操作再通閉塞的大血管，改善缺血區(qū)域血流再灌注，有效對(duì)缺血半暗帶進(jìn)行挽救，同時(shí)還能協(xié)同靜脈溶栓藥物，有效減少溶栓藥物用量，降低溶栓藥物用量過大所致的出血風(fēng)險(xiǎn)[19-20]。NIHSS量表可以對(duì)患者的神經(jīng)功能受損情況進(jìn)行測(cè)評(píng)，基線評(píng)估的結(jié)果能夠有效對(duì)患者的腦梗死情況進(jìn)行判斷。治療后14 d與治療后28 d，機(jī)械取栓治療患者的NIHSS量表評(píng)分明顯低于調(diào)脂抗栓對(duì)癥治療患者，說明治療后可以通過定期測(cè)評(píng)對(duì)治療效果進(jìn)行評(píng)估。

綜上所述，靜脈溶栓無效急性中重度腦梗死患者采用機(jī)械取栓治療能有效提高治療效果，值得臨床推廣應(yīng)用。