程添長，梁偉杏，鄧梓銘，徐永樂

肇慶市高要區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣東 肇慶 526040

重癥肺炎是重癥監(jiān)護(hù)病房臨床上最常見的急危重癥之一，常由多種細(xì)菌混合感染所致，單純的抗感染治療無法在病灶局部達(dá)到理想的藥物濃度[1]。呼吸衰竭是本病常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥，一旦合并呼吸衰竭常常需要機(jī)械通氣治療，但是建立人工氣道后其呼吸道失去正常功能，增加氣道內(nèi)分泌物，影響通氣。因此，目前重癥肺炎仍具有病情危重、進(jìn)展快、預(yù)后差的特點(diǎn)，有研究顯示重癥肺炎患者的病死率高達(dá)30.0%～40.0%[2-3]。纖維支氣管鏡肺泡灌洗是一種新型的診療方法，通過支氣管鏡將生理鹽水等灌注到肺泡內(nèi)，同時操作在可視的條件下進(jìn)行，在吸出灌洗液的同時將氣道分泌物清除[4]。機(jī)械通氣患者清除氣道分泌物的能力較差，本研究進(jìn)一步探討了機(jī)械振動排痰聯(lián)合纖維支氣管鏡治療重癥肺炎的臨床療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年10月至2019年10月期間高要區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的82例重癥肺炎患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡在18歲及以上；②符合重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，合并呼吸衰竭：動脈血氧分壓(PaO2)＜60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)及(或)二氧化碳分壓(PaCO2)≥50 mmHg以上；③采用氣管插管、機(jī)械通氣治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＜18歲；②合并顱腦外傷、腦血管意外、嚴(yán)重心律失常、急性心肌梗死、消化道出血、咯血者、惡性腫瘤者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)表法將患者分為觀察組42例和對照組40例。觀察組中男性25例，女性17例；年齡56～84歲，平均(76.2±5.1)歲；體質(zhì)量39～88 kg，平均(58.2±11.4)kg；急性生理學(xué)與慢性健康狀況Ⅱ(APACHEⅡ)評分18～26分，平均(21.9±3.4)分。對照組中男性23例，女性17例；年齡48～85歲，平均(74.1±7.8)歲；體質(zhì)量 38～89 kg，平均(59.3±10.8)kg；APACHEⅡ評分18～25分，平均(22.1±3.2)分。兩組患者的基線資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 兩組患者均常規(guī)給予β-內(nèi)酰胺類等廣譜抗生素抗感染治療，同時給予對癥處理如擴(kuò)張支氣管、營養(yǎng)支持、維持酸堿和水電解質(zhì)平衡等，均接受機(jī)械通氣治療。對照組患者接受支氣管鏡肺泡灌洗治療，方法：經(jīng)氣管插管將氣管鏡送入氣管，逐級觀察氣管以及主支氣管、肺葉、肺段、亞段支氣管，根據(jù)胸部影像學(xué)檢查的結(jié)果，定位肺部病變位置，盡可能抽吸干凈氣道內(nèi)的分泌物。然后灌注37.0℃生理鹽水，反復(fù)沖洗氣道、肺泡。灌洗結(jié)束后，注入抗生素稀釋液并保留。觀察組患者灌洗治療同對照組，但是在纖支鏡治療前先應(yīng)用振動排痰儀進(jìn)行振動排痰治療，依據(jù)患者的具體情況選擇合適頻率的對背部進(jìn)行叩擊，起到振動排痰的作用，治療完成后再進(jìn)行灌洗治療。

1.3 觀察指標(biāo) 治療前及纖維支氣管鏡治療2 h后，兩組患者均抽取動脈血檢測動脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)，測定并計(jì)算氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)；記錄反映患者呼吸功能的呼吸機(jī)參數(shù)[呼吸做功(WOB)和動態(tài)順應(yīng)性(Cydn)]；記錄機(jī)械通氣時間，住重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)時間，并統(tǒng)計(jì)患者的28 d死亡率。

1.4 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)[6]患者出院時對臨床療效進(jìn)行判斷。顯效：指患者經(jīng)治療后，呼吸系統(tǒng)癥狀如發(fā)熱、咳嗽和肺性腦病等消失，血常規(guī)中白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞百分比等炎癥指標(biāo)恢復(fù)正常，血?dú)夥治鲋笜?biāo)包括PaCO2≤50 mmHg，PaO2≥80 mmHg。胸部影像學(xué)檢查提示肺復(fù)張，病灶吸收完全或僅有少許纖維條索陰影。有效：則指患者治療后上述臨床癥狀獲得了明顯的緩解，血清炎癥指標(biāo)下降，PaO2在70～80 mmHg，PaCO2則在50～70 mmHg，胸部影像學(xué)檢查提示肺葉部分復(fù)張，炎癥病灶較前吸收。無效：則指達(dá)不到上述標(biāo)準(zhǔn)甚至出現(xiàn)病情加重、進(jìn)展。以顯效和有效例數(shù)計(jì)算有效率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，兩樣本均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后的呼吸功能比較 治療前，兩組患者的PaO2/FiO2、Cdyn及WOB水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后，兩組患者的PaO2/FiO2、Cdyn水平明顯提高，WOB水平明顯降低，且觀察組患者改善較對照組更明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療前后的呼吸功能比較(±s)

注：與本組治療前比較，aP＜0.05。

組別 例數(shù)PaO2/FiO2 Cdyn(mL/cmH2O) WOB(J/L)觀察組對照組t值P值42 40治療前279.14±56.98 280.38±42.76 0.094＞0.05治療后382.47±60.42a 351.37±44.31a 2.657＜0.05治療前20.38±5.73 20.73±4.90 0.128＞0.05治療后38.43±4.50a 31.82±8.64a 4.904＜0.05治療前1.15±0.12 1.17±0.14 0.114＞0.05治療后0.67±0.24a 0.95±0.36a 4.163＜0.05

2.2 兩組患者的機(jī)械通氣時間、住ICU時間和28 d死亡率比較 觀察組患者的機(jī)械通氣時間、住ICU時間明顯少于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。觀察組患者的28 d死亡率為4.76%(2/42)，與對照組患者的7.50%(3/40)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.268，P＞0.05)。

2.3 兩組患者的臨床療效比較 觀察組患者治療總有效率為88.10%，明顯高于對照組的72.50%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.973，P＜0.05)，見表3。

表2 兩組患者的機(jī)械通氣時間、住ICU時間比較(±s，d)

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)42 40機(jī)械通氣時間6.07±1.12 8.46±2.25 6.134＜0.05住ICU時間7.96±2.38 11.85±3.67 5.722＜0.05

表3 兩組患者的臨床療效比較(例)

3 討論

肺炎是常見呼吸道感染性疾病，其在65歲以上老年人群中的發(fā)病率高達(dá)55.6%，也是引起老年人死亡的主要原因[7]。肺炎如未進(jìn)行及時的治療，病情進(jìn)一步進(jìn)展可導(dǎo)致重癥肺炎的發(fā)生。重癥肺炎指肺炎患者在合并呼吸系統(tǒng)癥狀之外尚合并其他臟器功能的損傷，并表現(xiàn)出全身中毒癥狀[8]。一旦老年患者合并呼吸衰竭，往往早期出現(xiàn)血流動力學(xué)不穩(wěn)定的情況，容易發(fā)展至多器官功能障礙綜合征以致死亡，因而重癥肺炎的合理診治一直是臨床研究的重點(diǎn)[9]。由于重癥肺炎常常合并胸痛或乏力癥狀，且接受呼吸機(jī)治療的患者氣道分泌物排除能力明顯下降，加之氣道分泌物多且黏稠、痰栓形成等情況，易引起細(xì)支氣管的梗阻而導(dǎo)致肺不張的發(fā)生，明顯降低患者的通氣功能及換氣功能。傳統(tǒng)的積極控制感染、叩背法及霧化吸入及藥物祛痰、吸痰等方法常常難以取得滿意的效果。缺氧是其核心機(jī)制，機(jī)械通氣因?yàn)榭梢杂行Ц纳迫毖鹾虲O2潴留，是治療呼吸衰竭的重要手段[10-11]。

近年來，纖維支氣管鏡在重癥肺炎的診治中得到了較為廣泛的臨床應(yīng)用，其優(yōu)勢在于直視下進(jìn)行操作，可以直接的觀察氣管、支氣管管腔黏膜病變及管腔阻塞情況：(1)通過使用灌洗液進(jìn)行肺泡灌洗，進(jìn)而準(zhǔn)確的清除炎性分泌物和痰痂，特別是可以清除小氣道內(nèi)的分泌物和痰栓[12]，從而改善患者支氣管和肺泡的通氣，促進(jìn)炎癥的吸收；(2)通過肺泡灌洗的濕化作用，可以使氣道受到刺激而加強(qiáng)咳嗽反射，促進(jìn)氣道分泌物的排出；(3)灌洗完成后可以在病灶部位加抗生素，使藥物直達(dá)病灶，發(fā)揮較好的抗菌效果[13-14]。李斯南[15]研究指出，重癥肺炎合并呼吸衰竭應(yīng)用纖維支氣管鏡治療，有利于肺部呼吸功能的改善，同時減輕患者的炎性反應(yīng)。重癥肺炎患者自主咳痰能力差，分泌物不易排出，臨床上多使用吸痰管進(jìn)行吸取，這類方式無法吸取深部組織痰液，清除效果差。纖維支氣管鏡具有局限性，僅可到達(dá)淺段支氣管，對于更深部的痰液無效。研究結(jié)果顯示，治療2 h后，兩組患者PaO2/FiO2、Cdyn水平均有明顯提高，WOB水平明顯降低，且觀察組患者改善更加明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。氧合指數(shù)是反映機(jī)體氧合狀況的重要指標(biāo)，其中PaO2/FiO2水平越高則代表患者的呼吸道越通暢，因此該結(jié)果也說明機(jī)械振動排痰聯(lián)合纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療可以改善患者肺泡氧合功能、呼吸功能。此外，本研究還顯示觀察組患者機(jī)械通氣時間、住ICU時間均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。雖然兩組患者28 d死亡率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，但是觀察組患者的治療總有效率明顯高于對照組，表明了聯(lián)合治療可以縮短患者的病程，提高臨床療效。原因在于振動排痰通過震動患者胸壁，松動痰液，同時也可以使細(xì)小氣道內(nèi)的黏液、分泌物轉(zhuǎn)移到大氣道；隨后再應(yīng)用纖維支氣管鏡灌洗，這樣有利于氣道內(nèi)尤其是細(xì)小氣道內(nèi)分泌物排出[16-17]。

綜上所述，機(jī)械振動排痰聯(lián)合纖維支氣管鏡治療重癥肺炎，對患者肺泡氧合功能、呼吸功能功能的改善更加有利，可以縮短患者的病程，提高臨床療效，值得臨床推廣應(yīng)用。