劉家峰，王虹，許海鶯，張民英

1.西安市第九醫(yī)院中醫(yī)康復科，陜西 西安 710054；2.中國人民解放軍空軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院康復醫(yī)學科，陜西 西安 710032

腦卒中在臨床上較為常見，尤其是缺血性腦卒中，其發(fā)病原因主要是腦部血管突然破裂或阻塞，致死率、致殘率仍較高[1]?，F(xiàn)階段治療方法的改進在一定程度上降低了患者的死亡率，但功能性障礙仍不可避免，如癱瘓、感覺缺失、失語等，對患者的日常生活造成不便，也給其家庭、社會等帶來經(jīng)濟負擔[2]。經(jīng)顱磁刺激(TMS)是一種非侵入性神經(jīng)電生理刺激技術，通過脈沖電磁場作用于患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)，進而調(diào)節(jié)神經(jīng)電生理活動，其優(yōu)勢具有無痛、無創(chuàng)、操作方便、安全有效等，目前在中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病中應用效果較為顯著，如帕金森等[3]。近年有研究將TMS應用于腦卒中后遺癥患者的康復干預中，并取得一定效果[4]。本研究將進一步探究聯(lián)合應用TMS及功能訓練對腦卒中患者神經(jīng)功能及肢體功能的影響，現(xiàn)將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2019年3月西安市第九醫(yī)院收治的腦卒中患者88例作為研究對象，采用隨機數(shù)表法將其均分為觀察組和對照組各44例。兩組患者的性別、年齡、病程、病變性質(zhì)、偏癱側別等基本資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。本研究已經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者知情同意并簽署知情同意書。

表1 兩組患者的基本資料比較[±s，例(%)]

表1 兩組患者的基本資料比較[±s，例(%)]

組別 例數(shù) 性別男女年齡(歲)病程(d)偏癱側別病變性質(zhì)觀察組對照組t/χ2值P值44 44 23(52.27)26(59.09)21(47.73)18(60.91)0.414 0.520 63.09±5.12 62.44±5.40 0.579 0.564 31.25±4.13 31.69±4.24 0.493 0.623腦梗死27(61.36)25(56.82)腦出血17(38.64)19(43.18)左側21(47.73)24(54.55)0.188 0.665右側23(52.27)20(45.45)0.409 0.522

1.2 納入和排除標準 納入標準：①符合腦卒中診斷標準[5]者；②初次發(fā)病者；③病程1～6個月者。排除標準：①重要器官功能異常者、心血管疾病者；②癲癇、腦外傷、精神疾病史者；③局部肌肉接受肉毒毒素注射治療者；④體內(nèi)無金屬異物者；⑤認知障礙、老年癡呆或無法正常溝通者。

1.3 干預方法 所有患者在住院期間均給予常規(guī)康復干預，同時給予功能訓練：①語言功能訓練：指導患者進行簡單對話，鍛煉其語言功能及面部肌肉功能。②強制運動訓練：早期指導患者取健肢臥位，2 h翻身1次，預防肩下沉及后縮、肘關節(jié)屈曲、腕關節(jié)掌曲、手指屈曲，預防下肢外旋、髖膝關節(jié)伸直、內(nèi)翻、痙攣等異常模式。對肢體關節(jié)做無痛范圍內(nèi)的屈、伸、內(nèi)旋、外展等被動活動，借助滾筒等器具進行上肢分離運動及控制能力訓練、下肢床上橋式運動。③隨意運動訓練：從協(xié)助患者被動翻身到指導其進行主動翻身，然后根據(jù)患者具體情況依次進行作為平衡、立位平衡、不行、爬樓梯以及正常生活訓練。④獨立自主運動訓練：在專業(yè)醫(yī)師陪同下進行獨立自主訓練?？祻陀柧氝B續(xù)指導4周，在此期間出院患者自行在家進行訓練。觀察組同時給予TMS治療：治療前測量患者患側靜息運動閾值(RMT)，患者取仰臥位，將8字形線圈中心置于患者頭部第一軀體皮質(zhì)運動區(qū)，與頭皮相切，TMS刺激量從最大輸出強度的100%開始減小，刺激10次，其中有5次可誘發(fā)拇指外展肌運動，該刺激強度能量即為RMT。測定RMT后開始治療，患者取仰臥位，刺激頻率10Hz，強度為80%～120%RMT，8字形線圈中心置于患者頭部第一軀體皮質(zhì)運動區(qū)，與頭皮相切，單個序列持續(xù)10 s，間隔50 s，共2 000個脈沖，每次治療時間20 min，1次/d，每周治療6 d，住院期間連續(xù)治療4周，在此期間出院患者遵醫(yī)囑回院進行治療。

1.4 觀察指標與評價方法 于治療前、治療4周后評價以下各項指標。①神經(jīng)功能：采用美國國立衛(wèi)生院卒中量表(NIHSS)[6]進行評價，該量表總分范圍為0～42分，分數(shù)越高表示神經(jīng)功能缺損越嚴重。②肢體功能：采用Fugl-Meyer運動功能評定量表(FMA)[7]，其中包括上肢運動功能66分及下肢運動功能34分，總分100分，分數(shù)越高表示肢體功能越好。③日常生活能力：采用改良Barthel指數(shù)(MBI)[8]評價日常生活活動能力，≤50分為嚴重功能缺損，50分＜MBI≤75分為中度功能缺損，75分＜MBI≤100分為輕度功能缺損，＞100分為無功能缺損。采用日常生活能力評分量表(ADL)[9]評價日常生活能力，≥22分為日常生活能力障礙，≤16分為日常生活能力正常，分數(shù)越低表示日常生活能力越好。④比較兩組患者治療4周后肌力水平：采用徒手肌力檢查法[10]評價上肢肌力，分為0～Ⅴ級，肌力優(yōu)良率=(Ⅴ級人數(shù)+Ⅳ級人數(shù))/總人數(shù)×100%。

1.5 療效評價標準 參照NIHSS[6]標準，治愈：治療后NIHSS評分較治療前減少≥90%，所有臨床癥狀如感覺障礙、運動功能障礙均消失；顯效：治療后NIHSS評分較治療前減少46%～89%，所有臨床癥狀如感覺障礙、運動功能障礙基本消失；有效：治療后NIHSS評分較治療前減少16%～45%，所有臨床癥狀如感覺障礙、運動功能障礙有所改善；無效：治療后NIHSS評分較治療前減少≤15%，所有臨床癥狀如感覺障礙、運動功能障礙無明顯改善或加重。顯效率=(治愈+顯效)/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，等級資料分析采用秩和檢驗，計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，計量資料符合正態(tài)分布及方差齊性組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)資料治療前后符合正態(tài)分布及方差齊性組間比較采用配對樣本t檢驗。P為雙側檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的治療效果比較 治療4周后，觀察組患者的臨床治療顯效率為61.36%，明顯高于對照組的31.82%，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表2。

2.2 兩組患者治療前后的神經(jīng)功能比較 治療前，觀察組患者的NIHSS評分為(24.83±3.17)分，與對照組的(24.76±3.25)分比較差異無統(tǒng)計學意義(t=0.102，P=0.919＞0.05)。治療4周后，兩組患者NIHSS評分水平均較治療前明顯下降，觀察組NIHSS評分為(13.43±3.83)分，明顯低于對照組的(18.71±3.88)分，差異均有統(tǒng)計學意義(t=6.424，P＜0.05)。

表2 兩組患者的治療效果比較[例(%)]

2.3 兩組患者治療前后的肢體功能比較 治療前，觀察組患者的FMA評分為(31.41±6.08)分，與對照組的(31.87±6.14)分比較差異無統(tǒng)計學意(t=0.353，P=0.725＞0.05)。治療4周后，兩組患者的FMA評分水平均較治療前明顯上升，觀察組FMA評分為(46.53±7.50)分，明顯高于對照組的(42.26±6.64)分，差異均有統(tǒng)計學意義(t=2.828，P=0.006＜0.05)。

2.4 兩組患者治療前后的日常生活能力比較 治療前，兩組患者的MDI、ADL評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；治療4周后，兩組患者的MBI評分均較治療前明顯上升，且觀察組明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；治療4周后，兩組患者的ADL評分均較治療前明顯下降，且觀察組明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療前后的MBI、ADL評分比較(±s，分)

表3 兩組患者治療前后的MBI、ADL評分比較(±s，分)

注：與對照組治療4周后比較，aP＜0.05。

觀察組對照組44 44治療前治療4周后t值P值治療前治療4周后t值P值41.67±6.70 63.91±7.03a 21.489 0.000 1 41.91±6.43 56.68±7.12 14.461 0.000 1 27.34±4.04 16.53±3.81a 18.269 0.000 1 26.75±4.23 19.87±4.29 10.713 0.000 1

2.5 兩組患者治療后的肌力水平比較 治療4周后，觀察組患者的上肢肌力水平優(yōu)良率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者治療后的肌力水平比較[例(%)]

3 討論

腦卒中是一種較為難治的疾病，對患者生命健康威脅較大，患者神經(jīng)功能及肢體運動功能損傷是腦卒中導致的主要殘疾部分，功能缺陷及肢體殘疾會嚴重影響患者正常生活，帶來極大不便[11]。因此，尋找更為有效的康復方法恢復患者肢體運動等各項功能，對于卒中后患者生存質(zhì)量的提升具有重要意義。

TMS主要通過對腦部重要神經(jīng)給予刺激進行治療，現(xiàn)已發(fā)展成為可治療各種神經(jīng)功能障礙的方法，且因其屬于非侵入性操作，對患者身體幾乎無不良影響[12]。本研究中，應用TMS的觀察組患者臨床療效顯效率明顯高于對照組，提示其對于患者神經(jīng)功能損傷有較好的修復效果。究其原因，TMS通過線圈產(chǎn)生一種磁場，在患者面積為4 cm2、深度最深為6 cm的腦組織中發(fā)揮作用，可穿過顱骨，作用于大腦深處神經(jīng)元及相關遠隔皮質(zhì)。TMS同時可發(fā)出連續(xù)脈沖，產(chǎn)生的磁刺激誘發(fā)并促進大腦皮層產(chǎn)生感應電流，然后通過電流刺激受損的神經(jīng)突起，促進創(chuàng)傷部位的再生愈合、軸突與靶組織的重連，并且興奮或者抑制大腦相關皮質(zhì)，調(diào)控神經(jīng)功能。除此之外，TMS能夠增加腦卒中患者對葡萄糖的攝取，提升腦代謝水平，進而恢復腦卒中引起的缺血再灌注損傷的神經(jīng)功能。因此本研究中治療后觀察組神經(jīng)功能評分明顯小于治療前及同期對照組，證實了TMS對于腦卒中患者神經(jīng)功能的改善效果，與張仲錦等[13]的研究結果一致。

大腦皮質(zhì)具有重建能力，當代表運動的區(qū)域存在缺血性損傷時，一般會發(fā)生遷移，影響鄰近未受損區(qū)域，腦卒中患者與之相似，也具有相同的現(xiàn)象，其原因可能與周邊結果代償、損傷后殘存細胞重構等因素相關[14]。TMS可針對該現(xiàn)象進行治療，主要通過調(diào)節(jié)該區(qū)域皮質(zhì)供血達到促進皮質(zhì)重構的目的。突觸之間本身具有連接，而神經(jīng)元在其前后的活動會形成并強化神經(jīng)元連接，臨床將這一系列過程稱為突觸可塑性，通過長時間的增強或者抑制也可以達到相同的效果。TMS的作用機制包括影響突觸可塑性，其主要通過調(diào)節(jié)皮質(zhì)興奮性，誘導長時程增強及長時程抑制作用，高頻刺激及低頻刺激對皮質(zhì)興奮性產(chǎn)生增高及降低作用，進而對神經(jīng)元突觸重塑起到一定作用。兩側大腦通過胼胝體進行焦化性半球間抑制，從而維持功能平衡狀態(tài)。臨床認為患者發(fā)生腦卒中后運動功能出現(xiàn)異常的原因可能是患者發(fā)病后破壞了半球之間的平衡，導致沒有受損的側半球興奮性增高，故可以通過增加受損半球或者降低未受損半球興奮性的方法來恢復原有平衡，達到促進神經(jīng)和運動功能康復的目的。低頻TMS的應用可有效減輕患側皮質(zhì)所承受的抑制作用，改善肢體功能。楊露等[15]的研究結果顯示經(jīng)過TMS治療的腦卒中患者下肢運動功能改善幅度明顯較大。同時本研究結果也顯示，觀察組在治療后肢體功能明顯優(yōu)于對照組，日常生活能力水平的提升幅度也明顯高于對照組，提示聯(lián)合經(jīng)顱磁刺激及功能訓練能夠有效提升肢體功能及日常生活活動能力。另外，治療后，觀察組上肢肌力水平優(yōu)良率明顯高于對照組，證實TMS治療能夠提高皮質(zhì)脊髓束的興奮強度，改善肌力，提升腦卒中患者肌力的恢復。

綜上所述，TMS聯(lián)合功能訓練能夠有效改善腦卒中患者神經(jīng)功能及肢體功能，提升日常生活活動能力及上肢肌力，可作為腦卒中患者康復的治療手段。