田春艷 ，鄧亞萍 ，張芳 ，管浩 ，李彩蓮 ，段曉榮

(1.云南中醫(yī)藥大學針灸推拿康復學院，昆明 650500；2.昆明市中醫(yī)醫(yī)院，昆明 650500)

原發(fā)性骨質疏松癥(primary osteoporosis， POP)是導致全球性老年人致殘率、致亡率和醫(yī)療費升高的主要原因，所造成的危害僅次于心血管疾病，其以骨量低下，骨微結構破壞，骨脆性增加，易骨折為特征[1-3]，臨床常以全身疼痛、活動障礙為主癥，嚴重影響老年人的生存質量[4-5]?，F(xiàn)全球患病人數(shù)超過 2億，且并發(fā)骨折者就達130～160萬，相關的醫(yī)療支出更將達1萬億元[6]，隨著人口的老齡化的加劇，預計到2050年患病率將增加到2.12億[7]。因此尋求有效、安全、快速的減輕 POP患者疼痛，改善其生活質量的療法是當前臨床醫(yī)務工作者的主要任務[8-10]。筆者采用俞募配穴聯(lián)合短刺法對POP患者進行治療，并以骨密度(bone mineral density， BMD)、視覺模擬量表(visual analogue scale， VAS)、Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index，ODI) 、 焦 慮 自 評 量 表(self-ralting anxiety scale， SAS)、中醫(yī)癥狀評分等為觀察指標，統(tǒng)計分析臨床療效，并與阿侖膦酸鈉進行對照，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選自昆明市中醫(yī)醫(yī)院針灸科及骨科符合納入標準的72例POP患者，按照隨機數(shù)字表法隨機分為針刺組及藥物組，每組36例。研究過程中，共剔除/脫落7例受試者，針刺組完成有效病例 32例，藥物組完成有效病例33例。兩組性別、年齡、病程比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標準

參考《原發(fā)性骨質疏松癥診療指南(2017)》[11]《中國人骨質疏松癥診斷標準專家共識》(第三稿，2014版)[12]關于POP的診斷標準。①T-值≤-2.5SD；②伴腰腿、背或全身廣泛性疼痛者。

1.3 納入標準[13]

①符合上述西醫(yī)診斷標準，伴全身疼痛或腰腿疼痛者；②年齡 50～75歲，男女均可；③意識清楚，能夠積極配合臨床治療者；④簽署研究知情同意書。

1.4 排除標準[14]

①不符合上述診斷標準及納入標準者；②繼發(fā)性骨質疏松癥；③不能自主活動，長期臥床者；④伴嚴重的心、腦、腎、肺、肝等原發(fā)性疾病等；⑤近半年內(nèi)接受過影響骨代謝的藥物；⑥過敏體質或對阿侖膦酸鈉及碳酸鈣過敏者或不屬于阿侖膦酸鈉及碳酸鈣的適用人群者；⑦非原發(fā)性骨質疏松癥所引起的腰腿痛者，諸如腰椎間盤突出癥、腰椎椎管狹窄、腰椎滑脫癥等。

2 治療方法

基礎治療依據(jù)《原發(fā)性骨質疏松癥診治指南(2017年)》[11]擬定。包括調整生活方式，①膳食指導，建議低脂，優(yōu)質蛋白飲食；②日照指導，建議日照30 min，每周2次；③運動鍛煉指導，規(guī)律的負重及肌肉力量練習，如慢跑、太極拳、舞蹈等；④生活方式指導，給予健康教育，避免嗜煙、酗酒，慎用影響骨代謝的藥物。

骨健康基本補充劑用碳酸鈣 D3(每片含碳酸鈣600 mg，維生素D3125國際單位)，每次1片，每日1次。

2.1 針刺組

取股Ⅲ針(張沛霖主任經(jīng)驗穴)[14]、腎俞、京門、脾俞、章門、肝俞、期門、大杼、懸鐘、足三里、陽陵泉。

股三針:股Ⅰ針位于約平股骨大轉子最凸點；股Ⅱ針約平股骨小轉子處；股Ⅲ針位于股Ⅰ針和股Ⅱ針連線中點。余穴根據(jù)中華人民共和國國家標準GB12346-90頒布的《針灸經(jīng)穴定位國家標準》的定位標準進行定位。

背俞穴、大杼穴針尖向下斜刺進針，深度 0.5～0.8寸；京門、章門穴針尖向外斜刺進針，深度 0.5～1.0寸；期門穴針尖向外斜刺進針，深度0.5～0.8寸；陽陵泉直刺進針，深度1～1.5寸；懸鐘穴直刺進針，深度0.5～0.8寸；足三里直刺進針，深度1～2寸；股Ⅲ針直刺進針，深度以針尖刺至骨面為準。背俞穴及募穴得氣后行提插捻轉之補法并留針，股Ⅲ針行短刺法并留針。短刺法具體操作為右手拇指及食指持針柄，中指持針體，緩慢進針，針先刺入皮膚及皮下淺層，而后稍稍搖動針身再刺至骨膜，得氣后行提插捻轉之補法，每次行三度，每度行九陽數(shù)，每隔10 min行針1次。手法輕緩，刺激量以患者能耐受為度。患者先坐位斜刺背俞穴，然后醫(yī)生幫助患者安全帶針仰臥，于仰臥狀態(tài)下針刺募穴與股Ⅲ針及下肢穴位。

每周治療3次，4周為1個療程，共治療3個療程。

2.2 藥物組

空腹口服阿侖膦酸鈉(福善美，產(chǎn)品批號 8008811，國藥準字J20130085)，每次10 mg，用200～300 mL白水送服，服藥后 30 min內(nèi)避免平臥，應保持直立體位(站立或坐立)；其間應避免進食牛奶、果汁等任何食品和藥品。每日1次，4周為1個療程，共治療3個療程。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 BMD

BMD采用美國GE公司生產(chǎn)的Lunar Produgy雙能X線骨密度儀，測定腰椎(L1-L4)BMD。由昆明市中醫(yī)醫(yī)院放射科完成。

3.1.2 VAS疼痛評分[15]

受試者在直線上畫線以表示其疼痛程度，評分者用直尺測出從零點至患者所劃點之間的距離，測出的數(shù)值即為疼痛的量化指標。

3.1.3 SAS焦慮評分

采用焦慮自評量表(self-ralting anxiety scale，SAS)，該表具有 20個項目，采用 4級評分，正向題按1～4順序評分，反向題按4～1順序評分，各項分數(shù)相加后乘以 1.25，結果取整數(shù)部分。50分以下為正常；50～60分為輕度焦慮，61～70分為中度焦慮，70分以上為重度焦慮。

3.1.4 ODI功能障礙指數(shù)

采用漢化版 Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index， ODI)，對患者的腰腿疼痛、個人日常生活自理、提舉重、行走、站立、坐立、睡眠狀況、社會生活、旅行9個方面進行評價，采用對應0～5分的6級評分法，分值越高，提示腰背功能障礙越重[16]。

3.1.5 中醫(yī)癥狀評分

采用骨質疏松癥分級量化表，該量表包含腰背疼痛、腰膝酸軟、下肢疼痛、下肢痿弱、步履艱難、目眩6個項目，采用無(2)、輕(2)、中(4)、重(6)4級評分法，總分36分。

3.2 療效標準

參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[13]進行療效評估。采用尼莫地平法計算，公式為[(治療前積分－治療后積分)/治療前積分]×100%。

痊愈:中醫(yī)臨床癥狀消失或基本消失，癥候積分減少≥95%。

顯效:中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善，癥候積分減少≥70%，且＜95%。

有效:中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯均有好轉，癥候積分減少≥30%，且＜70%。

無效:中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯無改善，甚至加重，癥候積分減少不足30%。

3.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS25.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料行卡方檢驗，用百分比（%）表示；等級資料用Wilcoxon秩和檢驗。計量資料滿足正態(tài)性檢驗時，用均數(shù)±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗或校正t’檢驗，組內(nèi)比較用配對t檢驗；不滿足正態(tài)性檢驗時，用中位數(shù)(下四分位數(shù)，上四分位數(shù))[M(QL，QU)]表示，組內(nèi)比較用Wilcoxon符號秩和檢驗，組間比較用Wilcoxon-Mann-Whitney U檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3.4 治療結果

3.4.1 兩組治療前后BMD比較

兩組治療前 BMD比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，組間具可比性。兩組治療后BMD與治療前相比有所提高，但差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療前后BMD比較 [M(QL,QU),g/m2]

3.4.2 兩組治療前后VAS評分比較

兩組治療前VAS評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，組間具有可比性。兩組治療后VAS評分較治療前均下降(P＜0.01)，針刺組低于藥物組，組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。詳見表3。

表3 兩組治療前后VAS評分比較 [M(QL,QU),分]

3.4.3 兩組治療前后ODI評分比較

兩組治療前ODI評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，組間具有可比性。兩組治療后ODI評分均較治療前改善(P＜0.01)，針刺組低于藥物組(P＜0.01)。詳見表4。

表4 兩組治療前后ODl評分比較 [M(QL,QU),分]

3.4.4 兩組治療前后SAS評分比較

兩組治療前SAS評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，組間具有可比性。兩組治療后SAS評分均較治療前改善(P＜0.01)，針刺組低于藥物組(P＜0.01)。詳見表5。

表5 兩組治療前后SAS評分比較 [±s/M(QL，QU),分]

表5 兩組治療前后SAS評分比較 [±s/M(QL，QU),分]

注:與藥物組比較1)P＜0.01

組別 例數(shù) 治療前 治療后 Z/t P針刺組 32 55.81±9.86 26.44±9.861) -4.94 ＜0.01藥物組 33 55(49，60.50) 38(24，41.5) -5.15 ＜0.01

3.4.5 兩組治療前后中醫(yī)癥狀評分比較

兩組治療前中醫(yī)癥狀評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。兩組治療后中醫(yī)癥狀評分均較治療前下降(P＜0.01)，針刺組低于藥物組(P＜0.01)。詳見表6。

表6 兩組治療前后中醫(yī)癥狀評分比較 (±s,分)

表6 兩組治療前后中醫(yī)癥狀評分比較 (±s,分)

注:與藥物組比較1)P＜0.01

組別 例數(shù) 治療前 治療后 t P針刺組 32 16.44±3.72 6.09±2.201) 20.21 ＜0.01藥物組 33 16.91±4.39 8.91±4.12 82.21 ＜0.01

3.4.6 兩組臨床療效比較

針刺組總有效率為 93.8%，優(yōu)于藥物組的 72.7%，組間比較差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。詳見表7。

表7 兩組臨床療效比較 (例)

4 討論

原發(fā)性骨質疏松癥屬中醫(yī)學“骨痿”“骨痹”范疇[17-18]，其病在骨。腎主骨生髓，腎氣盛髓充足則骨堅，腎臟衰則骨懈墮，《靈樞·經(jīng)脈》:“足少陰氣絕，則骨枯。”肝主筋，肝氣衰則筋不能動；脾主運化在體合肉，脾健肌肉強壯，《靈樞·本神》:“脾氣虛，則四肢不用?！盵19]現(xiàn)代研究證實“脾腎”功能異常可影響鈣、磷代謝骨礦物質的吸收，進而使骨密度下降，導致骨質疏松癥發(fā)生[20-22]。中醫(yī)學強調整體觀，臟腑之間相互影響，《靈樞·決氣》:“谷入氣滿，淖澤注于骨?！蹦I臟正常運行需脾所化生之水谷精微的濡養(yǎng)，先后天相互滋生則肌肉筋骨強??；據(jù)中醫(yī)學“肝腎同源”理論，肝氣調達肝血儲存充足腎精得生，則骨骼發(fā)育正常。因此POP從中醫(yī)病因病機上分析，其病位在骨，主要責之于腎，與肝脾相關[23-24]。

俞募配穴法是基于中醫(yī)陰陽學說理論與氣街理論產(chǎn)生的[25]。募穴在腹屬陰，俞穴居背屬陽，俞募配穴一前一后，一陰一陽，體現(xiàn)《素問·陰陽應象大論》“從陰引陽，從陽引陰”治法特點[26]?！鹅`樞·衛(wèi)氣》:“氣在胸者，止之膺與背俞；氣在腹者，止之背俞?！痹撆溲ǚㄍㄟ^胸腹氣街加強募穴-臟腑-俞穴的關系，且生理狀態(tài)下二者為臟腑之氣轉輸和會聚的處所，病理上是臟腑和體表病氣出入的部位[27]，因此俞募配穴靶向調節(jié)作用使臟腑經(jīng)絡氣血快速調整[27]?，F(xiàn)代研究認為，俞募配穴可發(fā)揮臟腑俞穴與募穴的協(xié)同作用[28]，通過對脊神經(jīng)節(jié)的控制而實現(xiàn)對內(nèi)臟及相應體表的調控，以達到治療疾病的目的[27]。

短剌法為針灸古典針法“十二刺”中的一種，用以治療骨痹等深痛久痹。短是接近的意思，是指緩慢進針后，在近骨之處行提插捻轉手法形如摩擦骨面，如《靈樞·官針》:“……短刺者，刺骨痹，稍搖而深之，致針骨所，以上下摩骨也。”該法常用于催氣、導氣，有擴大針刺感應作用。POP病在骨髓，短刺法直刺骨面，具有直達病所之意，符合《素問·調經(jīng)論》:“病在骨，調之骨”的針刺原則?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，短刺法可通過調控骨細胞凋亡來修復損傷[29]，其遠期止痛效果優(yōu)于常規(guī)針刺[30]。股Ⅲ針是張沛霖主任經(jīng)驗穴，本法所行九陽數(shù)其理論依據(jù)為《周易理論》，九為陽數(shù)屬補，旨在取虛則補之之意，前期研究發(fā)現(xiàn)短刺股Ⅲ針對 POP患者疼痛及功能障礙的改善程度優(yōu)于常規(guī)針刺[31]。

雙能X線吸收骨密度測定(DEXA)具有精度高、輻射小等優(yōu)勢，是診斷骨質疏松癥及評價藥物干預療效的最佳定量指標[32]，因此本研究以DEXA作為觀察指標，使研究結果更加客觀科學可信；疼痛是 POP患者最主要的臨床癥狀，也是患者就診的首要原因，疼痛常常導致患者翻身、負重、日?；顒拥裙δ苷系K，因此 VAS疼痛評分及ODI問卷表能反映患者臨床癥狀的改善程度。POP患者容易因疼痛、疾病認知有限、疾病周期長、骨折風險等因素產(chǎn)生焦慮情緒[33]，而研究發(fā)現(xiàn)焦慮情緒對POP的癥狀和生活質量具有負面影響[34]。因此本研究采用 SAS焦慮量表作為觀察指標之一，更加符合當下生物心理社會醫(yī)學模式，能比較全面評價 POP的針刺療效。研究結果顯示，針刺組與藥物組對患者BMD改善不明顯，其原因可能是骨代謝所需時間長，而本研究觀察周期太短，治療方式對POP患者BMD的改變未能在短期內(nèi)明顯呈現(xiàn)；針刺組 SAS、ODI、中醫(yī)癥候改善程度明顯優(yōu)于藥物組；針刺組總有效率(93.8%)優(yōu)于藥物組(72.7%)。

綜上，俞募配穴聯(lián)合短刺法短期內(nèi)在一定程度上能提高POP患者的BMD，但因為骨代謝周期較長，觀察周期較短，其改善程度未能達到統(tǒng)計學意義。但在減輕患者的疼痛、改善患者的焦慮狀態(tài)及功能障礙方面療效顯著。該療法操作簡便，臨床療效肯定，值得臨床運用。本研究尚有以下不足，骨密度一般需要1年以上有明顯變化，而本研究僅觀察了3個月，未能準確反映治療方式對骨密度的影響；本研究因是針刺與藥物進行對照，無法實行盲法，研究結果可能會受到患者心理因素偏倚的影響。