段遠(yuǎn)芳，安月，陳靜霞

(1.秦皇島市九龍山醫(yī)院，秦皇島 066000；2.秦皇島軍工醫(yī)院，秦皇島 066000)

絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥是一種常見的原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥，通常發(fā)生在女性絕經(jīng)后5～10年內(nèi)。腰背痛是該絕經(jīng)相關(guān)疾病最為突出的臨床癥狀之一[1]，而疼痛會(huì)或多或少地對(duì)此類病癥患者情志狀態(tài)產(chǎn)生一定的負(fù)性影響，患者可表現(xiàn)為易激動(dòng)、焦慮、心境低落、煩躁等情志變化，從而導(dǎo)致其生活質(zhì)量明顯下降[2]。因此有效、規(guī)范地管理腰背痛有助于改善絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥患者的生命質(zhì)量。

目前臨床對(duì)于疼痛的控制仍以藥物治療為主[3]。超聲藥物透入理療是指在超聲波作用下，通過(guò)空化作用、聲流作用、熱效應(yīng)等多種作用途徑，促進(jìn)藥物分子透皮吸收，最終達(dá)到提高藥物療效的目的，是當(dāng)前臨床治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松性腰背痛的常用手段之一[4]。刺絡(luò)拔罐是一種特殊的中醫(yī)外治療法，有通絡(luò)止痛、溫經(jīng)散寒、瀉熱祛邪、調(diào)氣和營(yíng)之效，適用于各種原因所致的腰痛[5]。為此本研究以絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松性腰背痛患者為研究對(duì)象，通過(guò)觀察刺絡(luò)拔罐聯(lián)合超聲藥物透入理療治療此類腰背痛的臨床效果，來(lái)評(píng)價(jià)該聯(lián)合方案的應(yīng)用價(jià)值，以期探索臨床治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松性腰背痛療效更顯著的途徑?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2017年1月至2019年3月秦皇島市九龍山醫(yī)院收治的 124例絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松性腰背痛患者，使用簡(jiǎn)單隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分成觀察組(62例)和對(duì)照組(62例)。觀察組年齡55～65歲，平均年齡(61±2)歲；絕經(jīng)年限 2～10年，平均年限(6.4±1.9)年；腰背痛病程6～69個(gè)月，平均病程(41.1±11.2)個(gè)月。對(duì)照組年齡 55～65歲，平均年齡(60±2)歲；絕經(jīng)年限3～10年，平均年限(6.8±2.2)年；腰背痛病程8～71個(gè)月，平均病程(42.0±11.9)個(gè)月。兩組基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)秦皇島市九龍山醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中華婦產(chǎn)科學(xué)》[6]第 3版下冊(cè)中制定的有關(guān)內(nèi)容，即絕經(jīng)年限≥2年，≤10年，雙能X線吸收檢測(cè)法(DXA)測(cè)量結(jié)果示中軸骨或橈骨遠(yuǎn)端1/3處骨密度(BMD)值≤正常平均BMD峰值 2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差。且腰背痛視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分≥3分。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松性腰背痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②無(wú)腰背部器質(zhì)性疾患；③年齡 55～65歲；④受試期間無(wú)長(zhǎng)期臥床病史與肢體制動(dòng)史；⑤自愿簽訂知情同意書；⑥腰背痛持續(xù)時(shí)間≥6個(gè)月；⑦無(wú)腰背部手術(shù)史。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①對(duì)雙氯芬酸二乙胺乳膠劑中任何成分過(guò)敏者；②治療區(qū)域有感染性創(chuàng)口或破損皮膚者；③肝腎功能不全者；④確診為骨轉(zhuǎn)移瘤、多發(fā)性骨髓瘤或繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥者；⑤伴有重要臟器嚴(yán)重疾病者；⑥有藥物濫用史、酗酒史或吸毒史者；⑦合并精神疾病或交流困難者；⑧腰背痛由其他疾病引起者。

2 治療方法

所有患者均采取相同的運(yùn)動(dòng)療法(戶外慢跑，每周3次，每次30 min)、補(bǔ)鈣[維D鈣咀嚼片(迪巧)，每次2片，每日1次]、飲食調(diào)節(jié)(每日蛋白質(zhì)攝入量為0.8～1.0 g/kg體質(zhì)量，低鹽)及抗骨質(zhì)疏松治療(鹽酸雷洛昔芬片，每次60 mg，每日1次）。

2.1 對(duì)照組

實(shí)施超聲藥物透入理療?；颊呷「┡P位，使用北京諾亞同舟產(chǎn)的NAVA-01TD型超聲電導(dǎo)儀及其超聲電導(dǎo)耦合電極貼片分別在患者腰部和背部疼痛最明顯處進(jìn)行藥物透入理療，透入藥物為雙氯芬酸二乙胺乳膠劑(北京諾華制藥，規(guī)格 20 g/支，產(chǎn)品批號(hào) 20161005、20180123)。每次30 min，每日1次，連續(xù)治療6 d，休息1 d，7 d為1個(gè)療程，連續(xù)治療2個(gè)療程。

2.2 觀察組

在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合刺絡(luò)拔罐治療。取雙側(cè)腎俞、腰俞、阿是穴(即腰背部痛點(diǎn))及委中穴?；颊呷「┡P位，局部皮膚常規(guī)消毒后，每個(gè)穴區(qū)用三棱針快速點(diǎn)刺3～5下，加拔罐10 min，吸出瘀血，起罐后再次對(duì)穴區(qū)局部皮膚常規(guī)消毒，并注意避水避風(fēng)。每隔2 d行刺絡(luò)拔罐治療1次，連續(xù)治療7次。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 視覺(jué)模擬量表(VAS)[7]

治療前及治療7 d、14 d時(shí)運(yùn)用VAS對(duì)兩組患者腰背痛的主觀感受進(jìn)行量化評(píng)價(jià)。VAS評(píng)分范圍為0～10分，得分越高則患者腰背痛越劇烈。

3.1.2 Roland-Morris功能障礙問(wèn)卷表(RDQ)[8]

使用RDQ對(duì)治療前和治療7 d、14 d時(shí)患者腰背功能狀況進(jìn)行測(cè)評(píng)。問(wèn)卷表共有24個(gè)問(wèn)題，每個(gè)問(wèn)題得分為0～1分，故RDQ總分為0～24分，分?jǐn)?shù)越高則表明患者因腰背痛所致的功能障礙越明顯。

3.1.3 Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)[9]

利用ODI評(píng)估患者在治療前及治療7 d、14 d時(shí)的機(jī)體功能喪失情況。ODI共有10個(gè)項(xiàng)目，涉及10個(gè)方面(包括疼痛強(qiáng)度、生活自理能力、行走、睡眠狀況、社會(huì)活動(dòng)等)，每個(gè)項(xiàng)目評(píng)分為0～5分，最后ODI總分采取百分制(0～100分)，分值越高表示患者因腰背痛而引起的機(jī)體功能喪失越嚴(yán)重。

3.1.4 患側(cè)豎脊肌軟組織張力測(cè)量

運(yùn)用天津明通世紀(jì)科技有限公司產(chǎn)的 STE-20型軟組織彈性測(cè)試儀對(duì)治療前和治療14 d后受試者患側(cè)豎脊肌軟組織張力進(jìn)行測(cè)量，測(cè)定參數(shù)包括患側(cè)豎脊肌軟組織在施加0.5 kg載荷時(shí)的位移大小(以下記為“FDD”)和此處軟組織所吸收能量占所做功的百分比(以下記為“S”)。測(cè)試時(shí)患者取俯臥位，以舒適自然為佳，取患側(cè)髂嵴上緣中點(diǎn)、L3橫突旁開6 cm及12肋緣下方豎脊肌膨隆高點(diǎn)為測(cè)試點(diǎn)，測(cè)試數(shù)據(jù)由配套軟件自動(dòng)采集與記錄，最后根據(jù)患側(cè)豎脊肌軟組織的力-位移曲線定量分析出其壓力為0.5 kg時(shí)的FDD值和S值。

3.1.5 36項(xiàng)健康調(diào)查簡(jiǎn)表(SF-36)[10]

治療前和治療14 d后通過(guò)SF-36評(píng)價(jià)患者生活質(zhì)量狀況。此量表共有36個(gè)條目，涉及生理職能、生理功能、社會(huì)功能、心理健康等8個(gè)維度的內(nèi)容，可概括為兩大綜合領(lǐng)域，即生理健康和心理健康，每個(gè)綜合領(lǐng)域?qū)嶋H得分均采用百分制，得分越高則說(shuō)明患者相應(yīng)領(lǐng)域的狀況越好。

3.1.6 不良反應(yīng)

匯總兩組患者治療過(guò)程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)[11]

完全緩解:腰背痛消失，局部按壓亦無(wú)痛感，功能恢復(fù)。

部分緩解:腰背痛明顯改善，伴活動(dòng)時(shí)輕度疼痛，生活自理，能從事一般的勞動(dòng)。

輕度緩解:腰背痛有所減輕，不能勝任家務(wù)工作，能勉強(qiáng)起床翻身。

無(wú)效:功能活動(dòng)受限較明顯，腰背痛癥狀體征未見好轉(zhuǎn)，甚或加重。

總有效率=[(完全緩解＋部分緩解＋輕度緩解)例數(shù)/總例數(shù)]×100%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS21.0處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以例和百分比表示，比較采用卡方檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較采用t檢驗(yàn)，多組數(shù)據(jù)比較采用方差分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組臨床療效比較

觀察組總有效率為 96.8%(60/62)，顯著高于對(duì)照組的87.1%(54/62)(P＜0.05)。詳見表1。

表1 兩組臨床療效比較 (例)

3.4.2 兩組治療前后VAS評(píng)分、RDQ評(píng)分和ODI評(píng)分比較

兩組VAS評(píng)分、RDQ評(píng)分及ODI評(píng)分均隨治療時(shí)間的延長(zhǎng)而逐漸降低(P＜0.05)。且在治療7 d、14 d后，觀察組VAS評(píng)分、RDQ評(píng)分和ODI評(píng)分均顯著低于對(duì)照組(P＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療前后VAS評(píng)分、RDQ評(píng)分和ODl評(píng)分比較 (±s,分)

表2 兩組治療前后VAS評(píng)分、RDQ評(píng)分和ODl評(píng)分比較 (±s,分)

組別 例數(shù) 項(xiàng)目 治療前 治療7 d后 治療14 d后 F值 P值觀察組 62 VAS評(píng)分 6.17±1.08 3.36±0.85 2.41±0.62 312.77 0.000對(duì)照組 62 5.96±1.15 4.72±1.03 3.29±0.76 112.14 0.000- - t值 1.048 8.019 7.065 - -- - P值 0.297 0.000 0.000 - -觀察組 62 RDQ評(píng)分 13.42±3.15 9.28±2.64 6.35±2.27 106.46 0.000對(duì)照組 62 13.10±2.98 10.51±3.23 8.94±2.79 30.29 0.000- - t值 0.581 2.322 5.670 - -- - P值 0.562 0.022 0.000 - -觀察組 62 ODI評(píng)分 58.16±11.22 45.57±12.41 38.73±9.09 49.84 0.000對(duì)照組 62 60.04±12.97 51.65±13.49 43.20±11.18 27.75 0.000- - t值 0.863 2.612 2.443 - -- - P值 0.390 0.010 0.016 - -

3.4.3 兩組治療前后軟組織張力指標(biāo)比較

兩組治療14 d后患側(cè)豎脊肌FDD值和S值較治療前均顯著增加(P＜0.05)。治療14 d后，觀察組患側(cè)豎脊肌以上軟組織張力指標(biāo)的改善效果較對(duì)照組同期均更顯著(P＜0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后軟組織張力指標(biāo)比較 (±s)

表3 兩組治療前后軟組織張力指標(biāo)比較 (±s)

組別 例數(shù) 患側(cè)豎脊肌FDD(mm) 患側(cè)豎脊肌S(%)治療前 治療14 d后 t值 P值 治療前 治療14 d后 t值 P值觀察組 62 5.31±1.27 6.32±1.15 4.642 0.000 70.36±8.09 75.28±7.33 3.549 0.001對(duì)照組 62 5.18±1.34 5.79±1.26 2.611 0.010 69.21±7.76 72.40±8.64 2.163 0.032 t值 - 0.554 2.446 - - 0.808 2.024 - -P值 - 0.580 0.016 - - 0.421 0.045 - -

3.4.4 兩組治療前后SF-36評(píng)分比較

兩組治療14 d后SF-36中兩大領(lǐng)域(生理健康和心理健康)評(píng)分較治療前均顯著升高(P＜0.05)。治療14 d后，觀察組SF-36評(píng)分顯著高于對(duì)照組(P＜0.05)。詳見表4。

表4 兩組治療前后SF-36評(píng)分比較 (±s,分)

表4 兩組治療前后SF-36評(píng)分比較 (±s,分)

組別 例數(shù) 生理健康評(píng)分 心理健康評(píng)分治療前 治療14 d后 t值 P值 治療前 治療14 d后 t值 P值觀察組 62 52.18±9.74 65.85±10.72 7.431 0.000 48.69±11.42 62.50±13.62 6.118 0.000對(duì)照組 62 50.33±10.04 59.91±13.48 4.488 0.000 49.76±12.63 56.21±14.53 2.638 0.009 t值 - 1.041 2.716 - - 0.495 2.487 - -P值 - 0.300 0.008 - - 0.622 0.014 - -

3.5 兩組不良反應(yīng)

對(duì)照組出現(xiàn)局部皮膚微紅 3例，局部皮膚瘙癢 1例；觀察組出現(xiàn)局部皮膚微紅、瘙癢各2例，與刺絡(luò)拔罐相關(guān)的局部皮膚輕微紅腫1例。

4 討論

絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松性腰背痛主要是由于女性絕經(jīng)后體內(nèi)雌激素含量持續(xù)下降，減弱了雌激素對(duì)破骨細(xì)胞的抑制作用，導(dǎo)致破骨細(xì)胞凋亡減少、壽命延長(zhǎng)及數(shù)量增多，引起機(jī)體骨吸收功能亢進(jìn)；盡管此時(shí)由成骨細(xì)胞介導(dǎo)的骨形成也有所增強(qiáng)，但無(wú)法代償異常增加的骨吸收，隨著病情進(jìn)展，骨量不斷丟失，骨微結(jié)構(gòu)破壞(如骨小梁變細(xì)或斷裂等)，患者可出現(xiàn)以腰背痛為主的疼痛，且往往在長(zhǎng)時(shí)間行走后、起坐時(shí)和翻身時(shí)出現(xiàn)，負(fù)重活動(dòng)時(shí)或夜間疼痛加劇，同時(shí)可伴有肌肉痙攣，更甚者會(huì)發(fā)生活動(dòng)受限，從而給患者身心健康造成巨大傷害[12]。雙氯芬酸二乙胺作為非甾體類抗炎藥，主要可通過(guò)抑制前列腺素合成的途徑，起到抗炎、鎮(zhèn)痛的效果，是當(dāng)前絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松性腰背痛治療的一線外用鎮(zhèn)痛藥物。而超聲藥物透入理療則是以低頻超聲物理能量為主要?jiǎng)恿M(jìn)行生物致孔、壓力驅(qū)動(dòng)，將可透皮吸收的藥物以無(wú)針注射、靶位透藥的方式經(jīng)皮膚和生物膜直接推送至局部病灶部位，進(jìn)而達(dá)到治療效果[13]。此外本療法具有避免肝首過(guò)效應(yīng)、副作用小、無(wú)創(chuàng)無(wú)痛、起效迅速、生物利用度高及能直達(dá)病灶等特點(diǎn)。

絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松性腰背痛屬中醫(yī)學(xué)“骨痿”“骨痹”等范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為女子七七之后，機(jī)體表現(xiàn)出以任脈虛、太沖脈衰少、天癸竭之“虛”象及地道不通等為主的生理病理特點(diǎn)。可見腎精虧虛是本病發(fā)生的基本病機(jī)，并在其他致病因素作用下引起腰背部氣血運(yùn)行不暢，損傷督脈與膀胱經(jīng)經(jīng)氣，故而發(fā)為腰背痛[14]。刺絡(luò)拔罐可直接作用于發(fā)病部位的絡(luò)脈及皮部，有理氣活血、祛寒逐風(fēng)、祛瘀通絡(luò)之效，進(jìn)而達(dá)到祛除外邪、恢復(fù)機(jī)體氣血運(yùn)行能力的作用。另外在選穴策略上采取遠(yuǎn)近配穴法，局部取雙側(cè)腎俞穴以疏通表里兩經(jīng)的經(jīng)氣，補(bǔ)腎強(qiáng)腰；取腰俞穴則能疏通督脈、行氣止痛；而取阿是穴可化瘀止痛、舒筋活絡(luò)；再配合循經(jīng)遠(yuǎn)取委中穴(治療腰背痛的要穴)，以舒筋通絡(luò)、散瘀活血。諸穴合用，能共奏通經(jīng)活絡(luò)、祛瘀行血、強(qiáng)腰補(bǔ)腎等功效。所以對(duì)以上穴位進(jìn)行刺絡(luò)拔罐能通過(guò)經(jīng)絡(luò)發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，促使軟組織疼痛的惡性循環(huán)被打破，從而達(dá)到有效緩解絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松性腰背痛的目的。從西醫(yī)角度來(lái)看，刺絡(luò)不僅有改善微循環(huán)的作用，還可刺激局部組織，使之產(chǎn)生一些特有的生化改變，并在血液循環(huán)得到改善的情況下，通過(guò)神經(jīng)-體液調(diào)節(jié)，將組織內(nèi)的致痛物質(zhì)迅速清除；拔罐則可通過(guò)溫?zé)峒拜^強(qiáng)的負(fù)壓吸吮力量作用，改變局部毛細(xì)血管通透性，同時(shí)引起毛細(xì)血管破裂，形成淤血，以產(chǎn)生自身溶血現(xiàn)象，釋放神經(jīng)介質(zhì)(如5-羥色胺、組織胺等)，激發(fā)機(jī)體功能，調(diào)動(dòng)人體免疫系統(tǒng)功能，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力和局部耐受性。于志強(qiáng)等[15]報(bào)道顯示采用刺絡(luò)拔罐治療腰痛，具有簡(jiǎn)便易行、療效確切及見效快等優(yōu)勢(shì)，但考慮到其刺絡(luò)、放血等操作特點(diǎn)，使刺絡(luò)拔罐不適于頻繁操作，一般臨床上與西藥、理療等其他療法相配合使用，這不僅有助于縮短治療時(shí)間，還可獲得較為理想的療效。

研究[16]發(fā)現(xiàn)腰背痛的產(chǎn)生可能與腰背部軟組織功能失調(diào)、組織損傷(如纖維斷裂、腫脹、出血)等多種因素密切相關(guān)，受累的腰背部組織會(huì)形成慢性創(chuàng)傷性瘢痕、粘連等一系列病理變化，以致肌力減弱與功能失調(diào)，進(jìn)而出現(xiàn)保護(hù)性肌痙攣和疼痛，導(dǎo)致局部軟組織張力增高，最終影響腰背部正常機(jī)能。腰背痛患者的肌緊張主要表現(xiàn)于豎脊肌等相關(guān)肌群，因此本研究選取豎脊肌作為測(cè)試患者腰背部軟組織張力狀況的目標(biāo)肌群。其中患側(cè)豎脊肌在加載0.5 kg壓力時(shí)的FDD值與軟組織剛度呈負(fù)相關(guān)，即位移越小則軟組織剛度越大；S值則與軟組織變形能力呈正相關(guān)，即 S值越大則軟組織變形能力越強(qiáng)，說(shuō)明軟組織的順應(yīng)性亦越高。本研究中觀察組總有效率達(dá) 96.8%，顯著高于對(duì)照組的 87.1%；同時(shí)治療7 d、14 d后，腰背痛VAS評(píng)分、RDQ評(píng)分及ODI評(píng)分低于對(duì)照組；且治療14 d后，患側(cè)豎脊肌FDD值和S值及SF-36評(píng)分均顯著高于對(duì)照組；另外在治療不良反應(yīng)上，兩組都無(wú)嚴(yán)重不良事件發(fā)生。提示刺絡(luò)拔罐聯(lián)合超聲藥物透入理療是治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松性腰背痛的安全有效方案之一，且療效顯著優(yōu)于單純超聲藥物透入理療?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為刺絡(luò)拔罐具有改善血管功能(包括調(diào)節(jié)小血管壁舒縮功能)、促進(jìn)病灶吸收及致病介質(zhì)的代謝(主要通過(guò)改善局部血液循環(huán)的方式實(shí)現(xiàn))、改善神經(jīng)根周圍的微循環(huán)、調(diào)整神經(jīng)-肌肉功能、加速炎癥吸收和水腫消退、增強(qiáng)機(jī)體免疫防御功能、鎮(zhèn)靜止痛等綜合作用機(jī)制[17]。這可能是本研究在超聲藥物透入理療基礎(chǔ)上聯(lián)合刺絡(luò)拔罐治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松性腰背痛實(shí)現(xiàn)增效的關(guān)鍵。

綜上所述，應(yīng)用刺絡(luò)拔罐聯(lián)合超聲藥物透入理療治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松性腰背痛的整體療效肯定，能有效減輕患者腰背痛的程度，促進(jìn)腰背部軟組織功能的恢復(fù)，改善腰背部功能障礙，提高患者生命質(zhì)量，且安全性好，值得臨床應(yīng)用。