王秀玲，沈峰，齊艷

(1.唐山市傳染病醫(yī)院，唐山 063000；2.唐山市第九醫(yī)院，唐山 063000)

肝硬化是慢性彌漫性肝損傷性肝病，病理以肝細胞壞死、肝細胞結節(jié)性再生、結締組織增生與纖維隔形成為特征[1-3]。腹水是肝硬化最常見的并發(fā)癥[4-5]。在我國乙型病毒性肝炎感染是導致肝硬化的主要原因[6-8]。目前西醫(yī)治療以利尿劑、提高膠體滲透壓、血管活性藥物、腹腔穿刺放液、自身腹水濃縮靜脈回輸術為主[9]。中醫(yī)學把乙肝肝硬化腹水歸屬“臌脹”范疇[10-12]，雖然病位在肝，但是與脾腎關系密切，水飲是最主要的病理產(chǎn)物，而脾腎陽虛是導致水飲的根本原因。中醫(yī)藥治療以口服中草藥、外敷中草藥及針灸治療為主。筆者采用《神應經(jīng)》治水四穴隔藥灸治療乙肝肝硬化腹水，并與西醫(yī)常規(guī)治療相比較，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2018年3月至2019年4月唐山市傳染病醫(yī)院住院乙肝肝硬化腹水患者70例，采用隨機數(shù)字表法分為治療組、對照組，每組35例。治療組中男20例，女15例；年齡44～65歲，平均(57±8)歲；中度腹水17例，重度腹水18例；病程(3.90±1.01)年。對照組中男21例，女14例；年齡46～66歲，平均(58±8)歲；中度腹水16例，重度腹水19例；病程(3.56±0.98)年。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準

乙肝肝硬化腹水的診斷標準參照《慢性乙型肝炎防治指南》[13]及2011年中國中西醫(yī)結合學會消化疾病專業(yè)委員會制定《肝硬化腹水的中西醫(yī)結合診療共識意見》[14]相關內容制定。①癥狀為腹部脹滿、乏力、納差，體征為腹壁靜脈曲張、黃疸、四肢浮腫、脾大。②B超提示肝回聲呈現(xiàn)不均勻增強、光點粗大；或肝表面欠光滑；或門靜脈直徑≥1.4 cm或脾靜脈直徑≥1.0 cm。同時B超提示有腹水。③乙肝e抗原(HbeAg)陽性。④肝功能異常。

1.2.2 中醫(yī)診斷及辨證標準

參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[15]確定臌脹，同時確定本次研究的中醫(yī)證型為脾腎陽虛證。主癥為腹脹滿、乏力、納差、脅痛、黃疸。次癥為肢冷喜暖、下肢水腫；舌質淡胖，或邊有齒痕；脈沉細。具備主癥 2項、次癥2項即可診斷。

1.3 納入標準

①符合西醫(yī)診斷標準、中醫(yī)診斷及辨證標準。②Child-Pugh分級B級以上；經(jīng)腹水分型被分為Ⅱ型或Ⅲ型腹水。③年齡在35～70歲。④患者知情同意，簽署同意書。

1.4 排除標準

①非病毒感染導致的肝硬化腹水患者。②合并肝性腦病、電解質酸堿失衡、消化道出血、肝腎綜合征、自發(fā)性腹膜炎、肝癌者。③妊娠期或哺乳期婦女。④合并呼吸衰竭、心力衰竭、嚴重腎功能不全者。

2 治療方法

2.1 基礎治療

臥床休息，限制鈉鹽攝入(每日2 g以內)，抗病毒治療(恩替卡韋片，每次0.5 mg，早上空腹服用，每日1次)，必要時補充白蛋白治療。

2.2 對照組

接受西醫(yī)常規(guī)利尿治療，螺內酯片(海南海神同洲制藥有限公司，國藥準字H46020690)，每日100 mg；呋塞米片(江蘇亞邦愛普森藥業(yè)有限公司，國藥準字H46020690)，每日 40 mg；無應答患者每周增加螺內酯片100 mg、呋塞米片40 mg。療程4周。

2.3 治療組

在對照組基礎上接受《神應經(jīng)》[16]治水四穴隔藥灸治療?！渡駪?jīng)》治水四穴為復溜(雙)、神闕、陰陵泉(雙)、腎俞(雙)。藥餅用茯苓 20 g，生白術 15 g，白芍10 g，制附子10 g，芫花10 g，甘遂10 g，大戟10 g，牽牛子 10 g，將上述中草藥研成細末，用姜汁調用，制作成直徑為2 cm大小的藥餅?；颊呷「┡P位，充分暴露腧穴部位，將藥放在《神應經(jīng)》治水四穴上，將艾條點燃，進行溫和懸灸法，以患者感到皮膚溫熱而不灼痛為度。每穴灸5 min，每日1次，療程4周。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 中醫(yī)癥狀評分

參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[17]的中醫(yī)癥狀分級量化表制定。中醫(yī)癥狀包括腹脹、納差、乏力、脅痛、黃疸，根據(jù)癥狀無、輕、中、重的輕重程度，分別計為0分、2分、4分、6分。

3.1.2 生化指標檢測

包括肝功能、凝血系列。肝功能主要檢查谷丙轉氨酶(ALT)、谷草轉氨酶(AST)、總膽紅素(TBil)、白蛋白(ALB)，肝功能檢測儀器為生化分析儀。凝血系列主要檢查血漿抗凝血酶活性(AT)，由XN06系列凝血儀測定。分別在治療前后檢查。

3.1.3 體質量、腹圍、24 h尿量測定及腹部B超檢查

治療前后各記錄一次體質量、腹圍、平均 24 h尿量。腹部B超檢查右側臥位腹水深度、脾臟厚度、門靜脈及脾靜脈寬度，分別在治療前后檢查。

3.2 療效標準

參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[17]中相關療效標準。采用尼莫地平法計算療效指數(shù)，治療前后積分為中醫(yī)癥狀評分，療效指數(shù)=[(治療前積分－治療后積分)/治療前積分]×100%。

痊愈:療效指數(shù)≥95%。

顯效:療效指數(shù)為70%～94%。

有效:療效指數(shù)為50%～69%。

無效:療效指數(shù)＜50%。

痊愈率=(痊愈例數(shù)/總例數(shù))×100%。

總有效率=[(痊愈例數(shù)＋顯效例數(shù)＋有效例數(shù))/總例數(shù)]×100%。

3.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS17.0進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計。符合正態(tài)分布的計量資料比較采用t檢驗；計數(shù)資料比較采用卡方檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3.4 治療結果

3.4.1 兩組治療前后中醫(yī)癥狀評分比較

兩組治療后中醫(yī)癥狀評分均降低，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。治療組治療后腹脹、納差、乏力、脅痛、黃疸中醫(yī)癥狀評分明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。詳見表1。

表1 兩組治療前后中醫(yī)癥狀評分比較 (±s,分)

表1 兩組治療前后中醫(yī)癥狀評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05；與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 時間 腹脹 納差 乏力 脅痛 黃疸治療組 35 治療前 4.50±0.99 4.57±1.06 4.99±1.18 4.59±1.21 4.40±1.26治療后 0.96±0.091)2) 0.97±0.121)2) 0.96±0.071)2) 1.09±0.081)2) 1.04±0.051)2)對照組 35 治療前 4.61±1.02 4.50±1.02 4.88±1.29 4.62±0.97 4.42±1.06治療后 2.97±1.171) 3.03±0.981) 3.03±1.971) 2.57±1.111) 2.97±1.261)

3.4.2 兩組治療前后肝功能及凝血功能比較

兩組治療后ALT、AST、TBil水平均降低(P＜0.05)，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。治療組治療后 ALB、AT均升高，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，對照組治療后 ALB、AT無明顯改變，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。治療組治療后ALT、AST、TBil明顯低于對照組， ALB、AT明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療前后肝功能及凝血功能比較 (±s)

表2 兩組治療前后肝功能及凝血功能比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05；與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 時間 ALT(U/L) AST(U/L) TBil(μmol/L) ALB(g/L) AT(%)治療組 35 治療前 63.21±11.07 60.17±10.27 41.35±9.25 27.16±5.11 45.26±11.08治療后 20.05±3.151)2) 21.08±3.721)2) 13.36±3.171)2) 37.16±6.201)2) 62.16±13.171)2)對照組 35 治療前 61.92±10.92 59.88±9.92 39.53±9.12 27.73±5.06 46.02±12.14治療后 40.07±6.271) 39.35±6.361) 27.44±7.521) 28.05±1.11 47.16±12.89

3.4.3 兩組治療前后體質量、腹圍、24 h尿量及腹部B超比較

兩組治療后體質量、腹圍均降低，24 h尿量均升高，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。治療組治療后門靜脈內徑、脾厚方面均降低，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；對照組治療后門靜脈內徑、脾厚方面無明顯改變(P＞0.05)。治療組治療后體質量、腹圍、門靜脈內徑、脾厚方面明顯低于對照組，在24 h尿量明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后體質量、腹圍、24 h尿量及腹部B超比較 (±s)

表3 兩組治療前后體質量、腹圍、24 h尿量及腹部B超比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05；與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 時間 體質量(kg) 腹圍(cm) 24 h尿量(mL) 門靜脈內徑(cm) 脾厚(mm)治療組 35 治療前 66.57±7.07 100.58±5.88 1568.78±321.56 1.26±0.13 56.80±6.09治療后 52.16±2.661)2) 83.18±3.721)2) 2547.57±356.371)2) 1.08±0.061)2) 54.75±5.861)2)對照組 35 治療前 65.94±6.93 99.85±5.69 1557.87±324.89 1.24±0.11 57.70±12.13治療后 60.06±5.191) 91.38±4.201) 2004.87±346.041) 1.22±0.08 57.67±12.09

3.4.4 兩組臨床療效比較

治療組總有效率為 94.3%，對照組為 74.3%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。詳見表4。

表4 兩組臨床療效比較 [例(%)]

4 討論

乙肝肝硬化腹水屬中醫(yī)學“臌脹”范疇，為中醫(yī)四大難癥之一，病位在肝，與脾腎密切相關[18-20]。李東垣在《蘭室秘藏》中指出“皆由脾胃之氣虛弱，不能運化精微而制水谷，聚而不散成脹滿”。李梴《醫(yī)學入門·鼓脹》:“脾居中，能開心肺之陽，降肝腎之陰。”指出了脾臟在腹水形成的重要作用。本病的核心病機為脾腎失運，而疫毒感染作為基本病機貫穿本病始終。治療本病的關鍵是健脾行氣利水以治其標，補腎解毒以治其本?，F(xiàn)代研究顯示肝硬化腹水的中醫(yī)證型脾腎陽虛最為常見，如果不積極治療，容易轉化為其它證型[21]。

《神應經(jīng)》出自明代，由陳會撰、劉瑾補輯?！渡駪?jīng)》:“腫水氣脹滿復溜，并兼神闕功效收。水脹脅滿陰陵泉，遍身腫滿疾久纏，更兼飲食又不化，腎俞百壯病即痊。”復溜、神闕、陰陵泉、腎俞是治療因水病導致的腹脹滿的主要穴位。復溜穴出自《靈樞·本輸》，為足少陰腎經(jīng)經(jīng)穴，具有補腎益陰、溫陽利水功效?，F(xiàn)代研究顯示復溜穴穴位注射可以增加呋塞米(速尿)的利尿效能[22]。陰陵泉出自《靈樞·經(jīng)脈》，為足太陰脾經(jīng)合穴，具有健脾利水、通利三焦的功效?，F(xiàn)代研究顯示針刺陰陵泉可以治療各種原因導致的尿潴留，可以治療水腫性疾病[23]。神闕出自《針灸甲乙經(jīng)》，具有溫陽救逆、利水固脫功效?，F(xiàn)代研究顯示艾灸神闕穴可以明顯改善肝硬化腹水患者腹脹癥狀，利尿作用明顯[24]。腎俞出自《靈樞·經(jīng)脈》，屬于足太陽膀胱經(jīng)，具有調補腎氣、通利腰脊作用，屬于腎臟的背俞穴?，F(xiàn)代研究顯示針刺腎俞穴聯(lián)合口服中草藥可以明顯改善肝硬化腹水患者尿量，改善腹脹癥狀[25]。四穴同時治療加強了利尿功能，發(fā)揮了各穴的優(yōu)勢。

隔藥灸藥餅的中草藥為十棗湯和真武湯加牽牛子。十棗湯出自《傷寒論》，具有峻下逐水功效，能治療懸飲?，F(xiàn)代研究顯示在常規(guī)西藥的基礎上聯(lián)合應用十棗湯口服可以明顯改善肝硬化患者的腹圍、體質量及24 h尿量，調節(jié)電解質水平[26]。真武湯出自《傷寒論》，具有溫陽利水之功效，治療陽虛水泛證?，F(xiàn)代研究顯示在常規(guī)西醫(yī)治療的基礎上應用真武湯口服治療肝硬化腹水，總有效率為89.19%，明顯優(yōu)于對照組[27]。牽牛子功專行水，峻下善走，入肺經(jīng)兼通右腎命門瀉氣分濕熱，通下焦郁遏，卓有殊功?，F(xiàn)代研究顯示牽牛子可以明顯改善肝硬化腹水腹脹癥狀，尿量明顯增加，減少了利尿劑用量[28]。本研究顯示《神應經(jīng)》治水四穴隔藥灸可以降低門靜脈壓力，提高血漿膠體滲透壓，從而可以達到更好的利尿效果。

綜上所述，《神應經(jīng)》治水四穴隔藥灸可以明顯改善乙肝肝硬化腹水患者的臨床癥狀，改善肝功能及凝血功能，降低門靜脈壓力，提高血漿膠體滲透壓，臨床療效顯著，值得進一步應用。