金 曼, 云 軍

(1. 陜西省結核病防治院 陜西省第五人民醫(yī)院 手術室, 陜西 西安, 710100;2. 陜西省榆林市第三醫(yī)院 麻醉科, 陜西 榆林, 719000)

目前，臨床針對結直腸癌患者主要采用腹腔鏡根治術治療，通過根治性清除病灶及其周圍淋巴結，可有效防止腫瘤細胞浸潤或轉移，顯著降低疾病死亡率[1]。但腹腔鏡手術中二氧化碳氣腹可導致患者腹腔高壓，影響血流動力學的穩(wěn)定，易出現(xiàn)血壓升高、心率增快或其他交感神經興奮等表現(xiàn)，這可能是因為全身麻醉僅抑制了下丘腦到大腦皮層投射系統(tǒng)和大腦皮層邊緣系統(tǒng)，并未有效阻斷交感神經低級中樞傳導[2-3]。此外，老年人作為結直腸癌的高發(fā)人群，對手術的耐受性較差，在交感神經興奮狀態(tài)下極易發(fā)生心腦血管事件[4], 這就決定了結直腸癌腹腔鏡根治術麻醉存在更多限制與禁忌。硬膜外麻醉可有效阻斷交感神經低級中樞傳導，從而減輕術區(qū)疼痛及其他不良刺激，因此有學者[5]指出其或可有效緩解氣腹所致的術中血流動力學改變。本研究觀察硬膜外麻醉復合全身麻醉對結直腸癌腹腔鏡根治術患者血流動力學、組織氧合及麻醉藥物劑量的影響，為臨床麻醉方式的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年1月—2019年8月行結直腸癌腹腔鏡根治術治療的88例患者為研究對象。納入標準: ① 經病理檢查確診為結直腸癌; ② 美國麻醉醫(yī)師學會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級; ③ 患者知情同意。排除標準: ① 復發(fā)及非根治性手術; ② 結腸良性腫瘤或合并結腸炎性疾病; ③ 合并其他惡性腫瘤; ④ 肝腎功能障礙、凝血系統(tǒng)或自身免疫系統(tǒng)嚴重病變; ⑤ 術前精神疾病史或無法溝通者; ⑥ 麻醉禁忌證; ⑦ 患者或家屬拒絕參與本研究。根據(jù)非隨機臨床同期對照研究及患者充分知情自愿原則，將患者分為觀察組(硬膜外麻醉復合全身麻醉)和對照組(單純全身麻醉)，每組44例。2組患者性別、年齡、體質量、ASA分級及手術時間等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 具有可比性。見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 麻醉方法

術前常規(guī)禁食禁水，腸道準備。入室后開放外周靜脈，常規(guī)監(jiān)測心電圖、腦電雙頻指數(shù)(BIS)、動脈血壓(ABP)等。對照組麻醉誘導靜脈滴注0.05 mg/kg咪達唑侖(江蘇恩華藥業(yè)集團有限公司，國藥準字H10980025)、0.50 μg/kg瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20030197)、1.00 mg/kg丙泊酚(清遠嘉博制藥有限公司，國藥準字H20051843)及0.15 mg/kg順阿曲庫銨(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字H20060869)，麻醉成功后行氣管插管，維持機械通氣，設置參數(shù)潮氣量 8～10 mL/kg, 頻率12～18次/min,1∶E=1∶2, 氧流量1.5 L/min。維持5～10 mg/kg丙泊酚持續(xù)泵注，間歇使用瑞芬太尼和順阿曲庫銨維持肌松。

觀察組于右側臥位下選擇L2～3椎間隙行硬膜外穿刺，并向頭端置管2～3 mL, 回抽無血后采用2%利多卡因(西安漢豐藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H61023719)麻醉，首次給藥3 mL, 15 min后觀察確定麻醉平面在T8～L2, 確保無高位脊麻及手術范圍被阻滯，術中追加2%利多卡因控制麻醉平面，麻醉誘導及維持同對照組。術中根據(jù)循環(huán)情況補液，對于血壓波動超過基礎值30%者輔以血管活性藥物。采用硬膜外麻醉維持術后鎮(zhèn)痛，待患者意識恢復清楚時方可拔出氣管導管。

1.3 觀察指標

① 觀察和統(tǒng)計圍術期各時點[入室后(T0)、氣管插管后10 min(T1)、建立氣腹后1 h(T2)、建立氣腹后2 h(T3)、關閉氣腹后10 min(T4)、拔管時(T5)]的血流動力學指標變化，包括平均動脈壓(MAP)和心率(HR)。② T0、T2、T3、T5時點行動脈血氣分析(T1和T4時點未行分析)，記錄脈搏血氧飽和度(SpO2)和動脈血氧分壓[p(O2)], 并計算肺內血分流率(QS/QT)。③ 記錄并比較丙泊酚、瑞芬太尼、順阿曲庫銨等麻醉藥物劑量及術后恢復情況(蘇醒時間: 停藥后至患者能按指令活動的時間; 拔管時間: 停藥后至拔管時間)、患者不良反應發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結 果

2.1 血流動力學指標比較

與T0時點比較，對照組T1、T2、T4時點MAP顯著降低(P<0.05), T2、T3、T5時點HR顯著升高, T1、T4時點HR顯著降低(P<0.05)。與T0時點比較，觀察組T1、T2、T3、T4時點MAP顯著降低(P<0.05); 觀察組T1、T2、T3、T4時點HR顯著降低, T5時點顯著升高(P<0.05); 觀察組T2、T3、T5時點MAP顯著低于對照組, T2、T3時點HR顯著低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者圍術期不同時點血流動力學指標比較

2.2 不同時點組織氧合指標比較

與T0時點比較, 2組T2、T3、T5時點QS/QT均顯著升高(P<0.05), T2、T3、T5時點SpO2、p(O2)均顯著降低(P<0.05); 觀察組T2、T3、T5時點QS/QT顯著低于對照組, SpO2、p(O2)顯著高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者圍術期不同時點組織氧合指標比較

2.3 麻醉藥物劑量比較

觀察組丙泊酚、瑞芬太尼、順阿曲庫銨等麻醉藥物劑量均顯著少于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者麻醉藥物劑量比較

2.4 術后恢復情況比較

觀察組蘇醒時間、拔管時間分別為(10.85±3.78)、(18.76±7.24) min; 對照組分別為(15.33±5.26)、(25.55±10.37) min。觀察組蘇醒時間、拔管時間均顯著短于對照組(P<0.05)。

2.5 不良反應發(fā)生率比較

觀察組心動過緩1例，惡心嘔吐3例，低血壓2例，寒戰(zhàn)2例; 對照組分別為2、3、3、3例。2組不良反應發(fā)生情況比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討 論

全身麻醉是國內腹腔鏡結直腸癌根治術中應用最廣泛的麻醉方式，可作用于大腦皮層和皮質下中樞，阻斷投射系統(tǒng)活動，麻醉效果可靠[6]。研究[7-8]表明，腹腔鏡結直腸癌根治術的創(chuàng)傷可導致機體出現(xiàn)應激反應，如兒茶酚胺及皮質醇釋放量異常增加等，可影響呼吸或循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定，并導致炎性介質大量釋放，造成氧化應激損傷及機體繼發(fā)性損傷，而全身麻醉無法阻斷局部手術刺激向中樞的傳導過程，且麻醉蘇醒時間較長，患者術后恢復情況并不理想[9-10]。建立氣腹導致的腹腔壓力增高又可刺激腹腔植物神經叢，增強交感神經興奮，提高皮質下中樞活性，進一步導致兒茶酚胺等激素大量釋放，并引起周圍血管收縮，影響血流動力學穩(wěn)定，導致機體代謝障礙[11]。

硬膜外麻醉可作用于外周神經，抑制下丘腦-垂體-腎上腺髓質軸興奮，阻斷疼痛主要傳入途徑，減少疼痛刺激傳入量，抑制有害刺激在中樞的次要傳入途徑。學者[12-13]證實，硬膜外麻醉復合全身麻醉可有效減輕應激反應，維持術中血流動力學穩(wěn)定。本研究結果顯示，觀察組T2、T3、T5時點MAP顯著低于對照組, T2、T3時點HR顯著低于對照組，其原因可能在于硬膜外麻醉復合全身麻醉可在術中為患者提供良好的肌松和鎮(zhèn)痛作用，有效控制刺激性信號的傳導，手術環(huán)境更舒適，能更好地維持生理指標和機體內環(huán)境的穩(wěn)定，保證組織器官得到更好的血流灌注。

此外，二氧化碳氣腹導致的腹腔高壓可使氣壓傷發(fā)生率明顯升高，降低肺泡量，造成靜脈血摻雜，增加肺內分流量，導致缺氧性肺損傷，影響組織氧合功能[14-15], 從而進一步影響機體能量的生成，導致代謝性酸中毒、細胞內外離子分布紊亂、氧自由基再灌注損傷等不良后果，最終造成心、腦、肺、腎等重要臟器功能損傷，對麻醉術中管理及患者生命體征造成影響[16]。QS/QT是指每分鐘從右心排出的血中未經肺內氧合就直接進入左心與已氧合、動脈化的血相混合的量所占心排出量的比率，且血液中摻雜靜脈血可導致SpO2、p(O2)降低，出現(xiàn)低氧血癥[17-18]。本研究觀察組T2、T3、T5時點QS/QT顯著低于對照組, SpO2、p(O2)顯著高于對照組，原因一方面是硬膜外麻醉復合全身麻醉可阻滯大部分的肺交感神經，使肺血管保持擴張，從而增加肺血流量; 另一方面是良好的肌松和鎮(zhèn)痛效果也可改善患者肺通氣功能，減少肺內血分流量，從而改善組織氧合功能。本研究還表明，觀察組麻醉藥物劑量顯著低于對照組，蘇醒時間、拔管時間均顯著早于對照組，這與以往研究[19-21]結果一致，均認為單純全身麻醉用藥量大，患者代謝差，蘇醒時間會更長，不利于患者恢復。硬膜外麻醉復合全身麻醉也并未增加不良反應的發(fā)生風險。

綜上所述，硬膜外麻醉復合全身麻醉在結直腸癌腹腔鏡根治術中可起到較好的麻醉效果，維持患者手術過程中的血流動力學穩(wěn)定，明顯改善組織氧合功能，保證良好的氧供需平衡，并相應減少麻醉藥物的劑量，患者蘇醒更快，能在清醒狀態(tài)下拔管，更利于術后恢復。