宋 琳

(中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院 第七、十二普外科, 遼寧 沈陽, 110004)

研究[1]顯示，乳腺癌患者術(shù)后易出現(xiàn)焦慮、抑郁、心理困擾等癥狀，影響術(shù)后功能鍛煉效果及生活質(zhì)量。團(tuán)體心理干預(yù)通過團(tuán)體活動(dòng)協(xié)助參加者發(fā)展個(gè)人潛能的一種干預(yù)方式，對(duì)于提高患者的自我接納程度以及緩解不良情緒有積極作用[2]。本研究探討了團(tuán)體心理干預(yù)對(duì)乳腺癌根治術(shù)患者心理困擾及上肢功能鍛煉的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2019年6—8月收治的120例乳腺癌根治術(shù)患者為對(duì)照組，選取2019年9—11月收治的120例乳腺癌根治術(shù)患者為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 符合乳腺癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3], 經(jīng)病理組織學(xué)檢查確診; ② 患者為女性; ③ 年齡≥18歲; ④ 符合手術(shù)指征，首次采用手術(shù)治療; ⑤ 簽署知情同意書; ⑥ 預(yù)計(jì)生存期≥6個(gè)月; ⑦ 目前未接受乳房重建; ⑧ 意識(shí)清楚，言語表達(dá)、溝通能力及視聽正常; ⑨ 臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 合并其他惡性腫瘤者; ② 心、肝、腎等功能不全者; ③ 發(fā)生腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者; ④ 入組前受過重大精神創(chuàng)傷者; ⑤ 重要器官功能障礙者; ⑥ 有精神疾病家族史或既往精神疾病史，存在嚴(yán)重意識(shí)障礙或認(rèn)知功能障礙者; ⑦ 長期服用鎮(zhèn)痛藥者。對(duì)照組患者年齡36～72歲，平均(51.25±12.21)歲；腫瘤分期為Ⅰ期43例，Ⅱ期53例，Ⅲ期24例；病理類型為浸潤性導(dǎo)管癌72例，浸潤性小葉癌35例，髓樣癌13例；文化程度為初中及以下13例，高中及中專39例，大專及以上68例；已婚109例，未婚11例。觀察組患者年齡35～74歲，平均(50.71±13.35)歲；腫瘤分期為Ⅰ期46例，Ⅱ期51例，Ⅲ期23例；病理類型為浸潤性導(dǎo)管癌74例，浸潤性小葉癌38例，髓樣癌8例；文化程度為初中及以下16例，高中及中專43例，大專及以上61例; 已婚111例，未婚9例。2組基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

2組患者均采用乳腺癌改良根治術(shù)治療，負(fù)責(zé)手術(shù)的醫(yī)護(hù)人員資質(zhì)均衡。

1.2.1 對(duì)照組: 采用常規(guī)心理干預(yù)。建立良好的護(hù)患關(guān)系，加強(qiáng)與患者的交流，傾聽患者心聲，理解患者、關(guān)心患者，評(píng)估患者的不良情緒，給予心理支持、心理疏導(dǎo)。告知患者不良情緒對(duì)術(shù)后恢復(fù)的不利影響，教會(huì)患者放松訓(xùn)練、情緒轉(zhuǎn)移等調(diào)節(jié)不良情緒的方法。指導(dǎo)患者進(jìn)行術(shù)后上肢功能鍛煉，講解患側(cè)肢體功能鍛煉的方法及重要性，督促患者鍛煉。

1.2.2 觀察組: 采用團(tuán)體心理干預(yù)。⑴ 組建團(tuán)體心理干預(yù)小組。由二級(jí)咨詢師及護(hù)士長擔(dān)任小組長，副護(hù)士長擔(dān)任導(dǎo)師，還有1名從事腫瘤護(hù)理工作10年以上的護(hù)師為輔助小組成員。確定團(tuán)體的性質(zhì)，設(shè)置團(tuán)體心理干預(yù)的目標(biāo)(通過心理干預(yù)，增進(jìn)團(tuán)隊(duì)成員間的相互溝通和合作，促進(jìn)自我接納和彼此接受，減輕心理困擾)。以心理學(xué)知識(shí)為指導(dǎo)，采用綜合心理干預(yù)方法對(duì)患者進(jìn)行為期8周的干預(yù)。⑵ 實(shí)施過程。參考積極心理學(xué)和精神分析理論，設(shè)計(jì)團(tuán)體心理管理的方法和訓(xùn)練形式，將認(rèn)知、放松、功能鍛煉等心理干預(yù)方法融為一體[4]。共進(jìn)行8次干預(yù)，每周1個(gè)單元，每次2 h。每次團(tuán)體成員8～10人。① 第1次干預(yù): 每位患者進(jìn)行自我介紹，建立良好的、無條件尊重的關(guān)系[1]，增進(jìn)彼此間的了解，引導(dǎo)形成互相理解、幫助、支持的團(tuán)體氛圍，建立信任關(guān)系; 導(dǎo)師及輔助小組成員為患者介紹術(shù)后傷口及瘢痕愈合的相關(guān)知識(shí)，減輕患者對(duì)康復(fù)的擔(dān)憂。② 第2次干預(yù): 鼓勵(lì)患者分享罹患乳腺癌及行根治術(shù)后自身心理感受，表達(dá)對(duì)自身形象受損的看法及應(yīng)對(duì)策略，協(xié)助成員認(rèn)識(shí)和了解自身情緒，促進(jìn)感情的表達(dá)與溝通，促進(jìn)團(tuán)體成員適應(yīng)人際關(guān)系圈; 心理咨詢師選擇積極正性觀點(diǎn)舉例，幫助患者鑒別非理性認(rèn)知，克服自我認(rèn)知偏差，引導(dǎo)患者積極應(yīng)對(duì)。③ 第3次干預(yù): 邀請(qǐng)專家舉辦知識(shí)講座，幫助患者認(rèn)識(shí)傷殘，正視自身價(jià)值，學(xué)習(xí)康復(fù)技巧。講解乳腺癌根治術(shù)后注意事項(xiàng)和功能鍛煉的重要性、方法、步驟。強(qiáng)調(diào)切除腋窩淋巴結(jié)進(jìn)行上肢鍛煉的重要性，播放相關(guān)視頻，發(fā)放宣傳資料，同時(shí)介紹預(yù)防上肢水腫及術(shù)后形象改變的方法。消除患者因未知導(dǎo)致的恐懼、焦慮感，引導(dǎo)患者正確面對(duì)傷殘，積極參與到術(shù)后生活中。④ 第4次干預(yù): 通過心理劇的形式進(jìn)行角色扮演，分析在特定情境下的自動(dòng)情緒表達(dá)和思維模式，如在居家護(hù)理中常遇到的問題; 組織患者進(jìn)行康復(fù)操、瑜伽等形體訓(xùn)練，減輕其自卑感，建立自信心。⑤ 第5次干預(yù): 進(jìn)行溝通訓(xùn)練，促進(jìn)成員間情感交流，齊心協(xié)力、同舟共濟(jì)、化解壓力，引導(dǎo)成員學(xué)習(xí)情緒ABC理論并進(jìn)行實(shí)踐練習(xí); 學(xué)會(huì)自我減壓和情緒管理方法、溝通技巧，促進(jìn)自我接納。⑥ 第6次干預(yù): 建立支持系統(tǒng)，促進(jìn)成員之間的互助，尋找積極性的資源。邀請(qǐng)成功回歸社會(huì)的乳腺癌根治術(shù)患者現(xiàn)身說法，使患者樹立回歸社會(huì)的勇氣。同時(shí)布置作業(yè)，要求夫妻一起討論日后如何實(shí)現(xiàn)雙方都滿意的性生活。⑦ 第7次干預(yù): 將訓(xùn)練成果應(yīng)用于不良心理的調(diào)節(jié)中。由患者自己講解接受團(tuán)體心理管理后心理調(diào)節(jié)計(jì)劃和壓力應(yīng)對(duì)方式，包括如何主動(dòng)管理、駕馭情緒。⑧ 第8次干預(yù): 引導(dǎo)成員分享活動(dòng)中學(xué)到的知識(shí)，回顧收獲，暢談?dòng)?xùn)練中的感悟、收獲和期望，互贈(zèng)禮物。⑶ 質(zhì)量控制。團(tuán)體心理干預(yù)小組在統(tǒng)一的心理干預(yù)手冊(cè)的指導(dǎo)下工作，實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化的心理干預(yù)。心理咨詢師對(duì)團(tuán)體心理干預(yù)中患者的想法進(jìn)行監(jiān)督，了解患者的心理走向，給予適宜指導(dǎo)。同時(shí)給予定期案例督導(dǎo)，保證每次實(shí)施團(tuán)體干預(yù)的小組之間能夠匹配和統(tǒng)一[5]。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 疾病的不確定感: 于干預(yù)前后采用疾病不確定感量表(MUIS)進(jìn)行調(diào)查，該量表共包括復(fù)雜性、信息缺乏、不明確以及不可預(yù)測(cè)4個(gè)維度，各有8、7、13以及5個(gè)條目，共33個(gè)條目。每個(gè)條目根據(jù)程度的不同采用Likert 5級(jí)評(píng)分法(1～5分)，總分33～165分，分?jǐn)?shù)越高表明患者的疾病不確定感越嚴(yán)重。該量表總體的內(nèi)在一致性信度Cronbach′α系數(shù)為0.838。

1.3.2 心理困擾: 于干預(yù)前后采用中文版簡(jiǎn)明心境問卷調(diào)查表(BPOMS)進(jìn)行調(diào)查[6]，該量表包括困惑、焦慮、抑郁、憤怒、疲勞及活力6個(gè)項(xiàng)目，共30個(gè)條目，每個(gè)條目采用5級(jí)評(píng)分法(0～4分，代表一點(diǎn)沒有至非常明顯)。前5項(xiàng)為負(fù)性心境，評(píng)分越高表示心理困擾越嚴(yán)重; 活力為正性心境，評(píng)分越高表示心理困擾越輕。心境困擾評(píng)分=負(fù)性心境評(píng)分-正性心境評(píng)分+100，評(píng)分越高表示心理困擾越嚴(yán)重。

1.3.3 上肢鍛煉達(dá)優(yōu)情況: 于患者出院時(shí)對(duì)其上肢鍛煉達(dá)優(yōu)情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)[7], 按照與術(shù)前上舉功能進(jìn)行比較的差異分為優(yōu)(<10 cm)、良(10～20 cm)、差(>20 cm)。

1.3.4 上肢水腫率: 統(tǒng)計(jì)患者術(shù)前及術(shù)后7～8 d患側(cè)周長之差[8], 按照增加程度分為輕度水腫(<3 cm)、中度水腫(3～5 cm)、重度水腫(>5 cm)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 干預(yù)前后心理困擾水平比較

干預(yù)前, 2組患者的負(fù)性心境、正性心境、總分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 干預(yù)后，觀察組的負(fù)性心境、正性心境、總分均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者干預(yù)前后心理困擾水平比較 分

2.2 干預(yù)前后疾病不確定感比較

干預(yù)前, 2組患者M(jìn)UIS各項(xiàng)評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 干預(yù)后，觀察組的不明確性、復(fù)雜性、不可預(yù)測(cè)、信息缺乏評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者干預(yù)前后疾病不確定感評(píng)分比較 分

2.3 上肢水腫率及上肢功能鍛煉達(dá)優(yōu)率比較

觀察組術(shù)后上肢功能達(dá)優(yōu)率高于對(duì)照組，上肢水腫率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表3。

表3 2組患者上肢水腫率及上肢功能鍛煉達(dá)優(yōu)率比較[n(%)]

3 討 論

改良根治術(shù)是從傳統(tǒng)乳腺癌根治術(shù)發(fā)展而來的新型術(shù)式，有效解決了傳統(tǒng)根治術(shù)創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢的缺點(diǎn)，但該術(shù)式需大范圍切除乳腺組織，術(shù)后受乳房形態(tài)改變、疼痛、患肢水腫等因素的影響，患者會(huì)遭受嚴(yán)重的生理和心理折磨，不利于術(shù)后康復(fù)和預(yù)后質(zhì)量的改善。尤其是手術(shù)對(duì)女性第二特征的破壞，使得極大多數(shù)患者表現(xiàn)為極度悲觀、失望，甚至產(chǎn)生輕生念頭。調(diào)查[9]顯示，超過34%的乳腺癌根治術(shù)患者存在明顯的心理障礙。心理困擾是由多種原因引起的心理、社會(huì)和/或精神方面不愉快的情感體驗(yàn)[10]?？锎罅值萚10]報(bào)道，心理困擾嚴(yán)重影響癌癥患者的生活質(zhì)量，其中女性、情緒問題是其獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。

為了減輕乳腺癌根治術(shù)患者術(shù)后的心理困擾，促進(jìn)其順利進(jìn)行功能鍛煉，加快術(shù)后康復(fù)，本研究對(duì)觀察組患者實(shí)施了團(tuán)體心理干預(yù)。結(jié)果表明，與采用常規(guī)心理干預(yù)的對(duì)照組相比，觀察組患者干預(yù)后的疾病不確定性評(píng)分顯著下降，而且心理困擾程度顯著減輕(P<0.05)。疾病不確定感是指缺乏確定與疾病有關(guān)的事物的能力，其與患者的焦慮、抑郁情緒呈正相關(guān)[11], 是造成患者心理困擾的一個(gè)重要因素。團(tuán)體心理干預(yù)除了重視心理干預(yù)外，還強(qiáng)調(diào)解決問題與培養(yǎng)能力并重，由相關(guān)專家為患者講解術(shù)后康復(fù)的相關(guān)知識(shí)，促進(jìn)患者對(duì)術(shù)后康復(fù)重要性的認(rèn)識(shí)，知曉如何進(jìn)行功能鍛煉、預(yù)防上肢水腫以及應(yīng)對(duì)術(shù)后形象改變問題，消除患者的信息缺乏，減輕患者的疾病不確定感。田琳琳等[12]研究顯示，團(tuán)體心理干預(yù)能減輕乳腺癌患者術(shù)后的心理痛苦，促進(jìn)創(chuàng)傷后成長。陳顯春等[13]報(bào)道，團(tuán)體心理干預(yù)能夠減輕乳腺癌改良根治術(shù)患者術(shù)后的病恥感，促進(jìn)心理健康。孫麗媛等[14]認(rèn)為，團(tuán)體心理干預(yù)能夠幫助乳腺癌手術(shù)患者走出心理誤區(qū)。每個(gè)人的成長都離不開團(tuán)體，在團(tuán)體心理干預(yù)過程中，團(tuán)員可從團(tuán)體中尋求幫助，獲得情感支持，減輕心理困擾，同時(shí)還能通過干預(yù)調(diào)整自身對(duì)事件的不良認(rèn)知，將注意力轉(zhuǎn)移到積極、樂觀方面，在逆境中保持和發(fā)展好的心理，調(diào)節(jié)自我情緒。自信心訓(xùn)練、角色扮演以及建立支持系統(tǒng)等，可促進(jìn)患者自我接納，減輕心理負(fù)擔(dān)，保持平和、愉快的心境。

本研究結(jié)果還顯示，與對(duì)照組相比，觀察組術(shù)后上肢功能達(dá)優(yōu)率顯著更高，上肢水腫率顯著更低(P<0.05), 提示團(tuán)體心理干預(yù)還在一定程度上改善了患者術(shù)后的上肢功能鍛煉效果。上肢淋巴水腫為乳腺癌術(shù)后常見并發(fā)癥，是影響患者生活質(zhì)量的重要因素。調(diào)查[15]顯示，乳腺癌術(shù)后上肢水腫的發(fā)生率為20%。缺乏對(duì)術(shù)后康復(fù)的正確認(rèn)知、背負(fù)沉重的心理負(fù)擔(dān)，均不利于患者術(shù)后功能鍛煉。干預(yù)小組對(duì)患者進(jìn)行團(tuán)體式功能鍛煉指導(dǎo)，在團(tuán)體氛圍下，同伴之間能夠相互鼓勵(lì)、督促，科學(xué)地進(jìn)行上肢功能鍛煉，促進(jìn)肢體血液循環(huán)和淋巴循環(huán)，進(jìn)而減少上肢水腫的發(fā)生。此外，團(tuán)體心理干預(yù)中采用的正性引導(dǎo)方法，能夠幫助患者建立合理認(rèn)知，激發(fā)患者正性潛能，提高其對(duì)功能鍛煉的重視程度。