吳 俊, 楊 洋, 易 偉

(江西省宜春市第二人民醫(yī)院 普外科, 江西 宜春, 336000)

乳腺癌是一種發(fā)生于乳腺腺上皮組織的惡性腫瘤[1], 手術(shù)切除乳腺是臨床上最常用的治療方法，但仍有部分患者需要清掃腋窩淋巴結(jié)才能達到較好的手術(shù)效果[2]。腋窩淋巴結(jié)清掃手術(shù)過程中，合理選擇手術(shù)器械對手術(shù)效果有十分重要的作用。超聲刀作為一種新型的手術(shù)器械，近年來在腹腔鏡手術(shù)中得到廣泛應(yīng)用。本研究探討在乳腺癌改良根治術(shù)中行超聲刀清掃腋窩淋巴結(jié)的臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年2月—2020年2月在本院接受乳腺癌改良根治術(shù)治療的110例患者，根據(jù)隨機數(shù)字表法分為2組，各55例。觀察組年齡24～64歲，平均(42.51±2.16)歲; 病程6～13個月，平均(9.33±2.85)個月; 腫瘤直徑2～5 cm, 平均(3.75±1.02) cm。對照組年齡23～63歲，平均(42.41±2.18)歲; 病程5～14個月，平均(9.38±2.88)個月; 腫瘤直徑2～6 cm, 平均(3.80±1.03) cm。2組患者基本資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。 納入患者均符合乳腺癌《臨床疾病診斷與療效判斷標準》[3]: 早期乳房內(nèi)無痛性單發(fā)腫塊，質(zhì)硬，可伴有乳頭溢液; 腫塊隨之增大，繼而局部皮膚凹陷(酒窩征)或呈現(xiàn)橘皮樣改變，患側(cè)乳頭內(nèi)陷或較對側(cè)抬高; 晚期腫塊與胸壁固定，可有衛(wèi)星結(jié)節(jié)，可破潰，易出血，有惡臭; 同側(cè)腋窩淋巴結(jié)、鎖骨下淋巴結(jié)腫大，甚至鎖骨上及對側(cè)淋巴結(jié)腫大; 超聲波檢查顯示，腫瘤形態(tài)不規(guī)則，呈鋸齒狀或者多形狀，周圍模糊不完整，無包膜或不完整，后壁回聲減弱或消失，可有組織和皮膚浸潤，腫瘤周邊或動脈血流信號豐富，血管走形紊亂。納入標準: CT、紅外線影像檢查均可確診; 簽署知情同意書; 符合手術(shù)指征。排除標準: 心臟、肝臟、腎臟等臟器疾病; 其他惡性腫瘤; 精神疾病; 凝血功能障礙; 手術(shù)耐受力弱。

1.2 方法

2組均按照2016年美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)乳腺癌臨床實踐指南(中國版)進行腋窩淋巴結(jié)清掃，清掃范圍為第Ⅰ、Ⅱ站，腋血管鞘不被打開。2組均實施乳房單側(cè)全切及同側(cè)腋窩Ⅰ、Ⅱ站淋巴結(jié)清掃手術(shù)術(shù)式。2組患者均行全身麻醉，手術(shù)期間一直保持平臥狀態(tài)。

對照組使用美國威利高頻單極電刀(Valleylab Force-EZ-8c)作為手術(shù)器械，電刀操作模式設(shè)置為混合切割模式，輸出功率設(shè)置為30 W。手術(shù)開始前進行常規(guī)手術(shù)切口標記，游離于皮膚和淺筋膜，并且以鎖骨下緣及胸大肌為止點，至腹直肌前鞘，向內(nèi)至胸骨旁，向外至背闊肌前緣，于胸大肌筋膜淺層作為皮瓣的上下游離范圍。手術(shù)時保留胸長、胸背神經(jīng)及肩胛下動靜脈，進行清掃腋窩時要按照腋窩靜脈走向?qū)χ車馨徒Y(jié)及脂肪組織進行清掃。術(shù)后對創(chuàng)面進行徹底止血，創(chuàng)面沖洗干凈后在皮瓣根部腋前線附近戳孔，留存2根硅膠引流管分別于腋窩以及沿著皮瓣根部留置到皮瓣內(nèi)側(cè)，引流管分別接負壓引流球，間斷縫合切口，利用彈力繃帶進行加壓包扎(以放一個食指的寬度為宜)。觀察組使用美國強生公司主機型號為GEN 04的彎型多用剪超聲刀系統(tǒng)(Harmonic Focus)進行手術(shù)，配置FOCUS刀頭。操作頻率設(shè)置為50～60 Hz, 輸入工作電壓、工作電流分別設(shè)置為100～240 V、3 A; 刀頭工作面長度設(shè)置為1.6 cm, 刀頭振動幅度、工作頻率分別設(shè)置為50～100 μm、55.5 kHz; 輸出功率設(shè)定為MINI檔或MAX檔，對不同情況下的血管和淋巴管組織進行切割和止血，且血管離斷后不需要結(jié)扎。

1.3 評價指標

比較2組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、腋窩引流管留置時間、淋巴結(jié)清掃數(shù)目等臨床指標。同時觀察2組術(shù)后感覺異常、麻木、疼痛劇烈、創(chuàng)口感染等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 臨床指標

觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、腋窩引流管留置時間優(yōu)于對照組，淋巴結(jié)清掃數(shù)目多于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者各項臨床指標比較

2.2 并發(fā)癥發(fā)生率

手術(shù)后，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率較對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討 論

早期乳腺癌不具備典型癥狀和體征，但發(fā)展到后期會向肺部、肝臟、骨骼、大腦等器官發(fā)生擴散及轉(zhuǎn)移，嚴重損害正常生理功能[4]。乳腺癌往往會伴隨腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而其是影響乳腺癌預(yù)后的主要因素，在進行乳腺癌手術(shù)的同時要對其進行必要的清掃。當(dāng)前，國內(nèi)外主要是把胸小肌作為標志，三分腋窩淋巴結(jié)[5-6]。目前，臨床進行腋窩淋巴結(jié)清掃能夠明確顯示腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，并且能對乳腺癌進行準確病理分期[7]。但是，以往腋窩淋巴結(jié)清掃手術(shù)操作中絕大部分使用的是高頻單極電刀，具備操作方便快捷、安全高效、價格優(yōu)惠等優(yōu)勢，但因其頻率較高，手術(shù)過程中會產(chǎn)生煙霧、焦痂等現(xiàn)象，使手術(shù)視野模糊，同時也會因高溫增加對正常乳腺組織造成的損傷[8-9]。不良手術(shù)操作也有可能燙傷大血管，繼而引發(fā)出血。

超聲刀作為一種新型手術(shù)治療器械，振動產(chǎn)生的熱量較電刀少，可降低對周圍組織的損傷程度[10]。研究[11-12]表明，當(dāng)血管直徑小于5 mm時可以直接利用超聲刀進行止血凝閉處理，大大縮短結(jié)扎時間，特別在皮瓣和乳房分離與切除過程中，手術(shù)醫(yī)師與助手可協(xié)同操作，大大縮短手術(shù)時間，增加手術(shù)安全性。腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)實施過程中，醫(yī)師能夠使用超聲刀進行分離、抓取、凝閉、離斷等多種操作，在腋靜脈和神經(jīng)周圍處直接進行分離、切割等手術(shù)操作，減少了不必要的步驟，在縮短手術(shù)時間的同時也減少了手術(shù)差錯。同時，超聲刀可在鎖骨下動脈、腋下靜脈、胸長神經(jīng)、胸背部神經(jīng)等多個部位進行手術(shù)操作，且操作過程中不會出現(xiàn)電流從體內(nèi)經(jīng)過的情況，機體不會產(chǎn)生空洞化、組織液化。另外，超聲刀具備強大的脈管凝閉系統(tǒng)，能夠?qū)π⊙芤约傲馨凸軐崿F(xiàn)可靠的凝閉處理，甚至無需線結(jié)即可達到較好的手術(shù)效果。同時，超聲刀對正常乳腺組織熱損傷破壞程度低，能結(jié)締組織的碳化情況，防止其出現(xiàn)壞死和脂肪液化[13]。此外，超聲刀在進行手術(shù)過程中不會刺激神經(jīng)、肌肉造成收縮，在切割病變組織時煙霧和焦痂較少，能夠保證手術(shù)視野的清晰度，并清晰呈現(xiàn)淋巴結(jié)清掃范圍內(nèi)重要血管和神經(jīng)解剖層次，增加手術(shù)精確度和安全性，顯著降低副損傷發(fā)生率[14]。同時，超聲刀術(shù)中操作血管結(jié)扎少，大大降低了手接觸性感染，確保無菌操作，最大程度降低醫(yī)源性傳播[15]。本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、腋窩引流管留置時間均優(yōu)于對照組，淋巴結(jié)清掃數(shù)目多于對照組，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，說明在乳腺癌改良根治術(shù)中運用超聲刀進行腋窩淋巴結(jié)清掃，能顯著改善臨床指標，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述，使用超聲刀清掃腋窩淋巴結(jié)，能顯著提升乳腺癌改良根治術(shù)的臨床治療效果，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。