李建云，謝小朋，沈美玲，趙振華

（廣東省第二人民醫(yī)院，廣東 廣州 510045）

老年人是發(fā)生誤吸的高危人群， 且隨著年齡的增長誤吸發(fā)生風(fēng)險也逐年增加［1]，主要與其身體機能下降、咀嚼肌彈性降低、神經(jīng)反射功能退化等有關(guān)。 對于自身無法進食的老年人， 其照顧者的喂食能力也是其發(fā)生誤吸的主影響因素之一［2]。 誤吸會給患者帶來不利影響，輕者可造成患者嗆咳不止，且長期嗆咳可并發(fā)吸入性肺炎，影響患者生活質(zhì)量，加重其經(jīng)濟負擔；重者可導(dǎo)致窒息。 角色體驗是指當事人通過扮演某種角色并按其所扮演的角色行事，使當事人從中獲得體驗，從而進一步增進當事人對該角色有更多、 更深理解的一種行為［3]。 角色體驗已在手術(shù)室輪轉(zhuǎn)護士培訓(xùn)［4]、新護士入職培訓(xùn)［5]等方面得到廣泛應(yīng)用，且取得了較好的效果。 為了降低老年臥床患者由于進食引起的誤吸發(fā)生率，提高其主要照顧者飲食照護能力，本研究對老年臥床患者照護者進行角色體驗進食管理培訓(xùn)，旨在探究其對老年臥床患者進食的影響，取得了良好效果。 現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象選取2017年10月—2018年10月在廣東省第二人民醫(yī)院心血管內(nèi)一科住院的老年臥床患者85 例為研究對象。 納入標準：①意識清楚，對答切題；②可經(jīng)口進食，無胃管或各種胃腸道造瘺管；③年齡≥65歲；④病情基本穩(wěn)定；⑤有相對固定的主要照顧者（配偶、子女、保姆等），照護者自身身體健康，無溝通交流障礙；⑥自愿參與本研究，并簽署知情同意書。 排除標準：有禁止抬高床頭指征。按患者入院時間先后順序?qū)⑵浞譃閮山M，以2017年10月—2018年3月入院的患者為對照組，共42 例，2018年4—10月入院的患者為觀察組，共43 例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。 兩組患者主要照顧者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表1 兩組患者一般資料比較 ［n（%）]

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法

1.2.1.1 對照組由患者責任護士對其照護者實施常規(guī)進食管理培訓(xùn)，以口頭講解為主，主要包括臥床患者進食體位選擇，誤吸、嗆咳的預(yù)防及處理等。

表2 兩組患者主要照顧者一般資料比較 ［n（%）]

1.2.1.2 觀察組由患者責任護士對其照護者實施基于角色體驗的進食管理培訓(xùn)。 患者入院第1 天，確定其主要照護者，隨即進入角色體驗。 具體如下：由責任護士引導(dǎo)照護者臥于病床上，分別取平臥位，半臥位30°、45°、60°、90°，讓其喝水、吞咽不同硬度的食物，體驗不同體位的進食感受，了解進食體位選擇的重要性。 在照護者體驗臥床進食后，再由責任護士向其講解臥床患者進食體位選擇，誤吸、嗆咳的預(yù)防及處理等。

1.2.2 觀察指標

1.2.2.1 進食體位達標率有研究表明， 臥床患者進食時床頭搖高至少在30°以上才能有效避免嗆咳發(fā)生［6]。本研究以患者進食時床頭抬高角度＞30°視為一次達標體位，達標體位次數(shù)/患者進食總次數(shù)即為進食體位達標率。 患者每次進食后，維持進食體位不變，責任護士采用床頭角度測量卡測量并記錄患者入院后7 d 內(nèi)進食體位達標情況。 床頭角度測量卡參照量角器設(shè)計制作，分別標注30°、45°、60°和90°（掃描文末二維碼可了解床頭角度測量卡的更多圖文信息）。

1.2.2.2 嗆咳發(fā)生率責任護士記錄患者入院后7 d內(nèi)進食時發(fā)生嗆咳的次數(shù)。 患者進食前無咳嗽、嗆咳，進食過程中發(fā)生嗆咳者即視為1 次嗆咳，嗆咳次數(shù)/進食總次數(shù)即為嗆咳發(fā)生率。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 19.0 軟件進行統(tǒng)計分析。 計數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比描述，組間比較采用χ2檢驗；計量資料采用均數(shù)±標準差描述，組間比較采用t檢驗；以P＜0.05 視為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者進食體位達標率、 嗆咳發(fā)生率比較見表3。

表3 兩組患者進食體位達標率、嗆咳發(fā)生率比較

3 討論

3.1 老年臥床患者照護者進食管理培訓(xùn)的重要性老年臥床患者由于口腔黏膜萎縮變薄、唾液分泌減少，食物易黏附于患者口腔黏膜無法及時進入胃內(nèi)， 是誤吸的高危人群［7]。 患者進食體位選擇不當會增加嗆咳發(fā)生風(fēng)險，平臥位時氣道處于打開狀態(tài)，口咽部與氣管、食管、胃幾乎為同一水平線，嗆咳發(fā)生率最高［8]。 目前，我國老年人數(shù)量不斷上升，但老年保障體系尚未健全，絕大部分老年臥床患者由雇傭阿姨照顧， 該群體學(xué)歷普遍較低，老年患者照護經(jīng)驗缺乏，對老年人生理知識掌握也有所欠缺， 對患者安全進食注意事項及出現(xiàn)嗆咳、誤吸后的急救處理知識掌握較差［9]，這些都是導(dǎo)致老年臥床患者誤吸發(fā)生率居高不下的重要原因。 進食照護不當不僅影響老年患者的正常進食、 增加進食恐懼，同時也在一定程度上影響患者的生活質(zhì)量。劉華龍等［10]對住院高齡患者主要照顧者誤吸預(yù)防知信行進行調(diào)查，結(jié)果顯示主要照顧者誤吸預(yù)防總體較差。 因此，護理人員應(yīng)高度重視老年臥床患者照顧者進食管理相關(guān)培訓(xùn)，特別是安全進食體位的選擇，嗆咳、誤吸的預(yù)防及急救等。

3.2 基于照護者角色體驗進食管理培訓(xùn)的優(yōu)點本研究參與角色體驗進食管理培訓(xùn)的43名主要照護者，取不同進食體位、吞咽不同硬度的食物，所有體驗者均認為床頭抬高角度＞30°進食時較為舒適， 有92%體驗者認為坐位進食最為舒適。 43名照護者均反映平臥位進食時食物不易吞咽，且容易發(fā)生胃脹、反胃。 由于照護者年齡普遍偏高、文化程度較低等原因，采用傳統(tǒng)書面、口頭指導(dǎo)等方式進行進食管理培訓(xùn)效果并不理想。基于角色體驗進食管理培訓(xùn)， 照護者親身體驗當進食體位選擇不當時帶來的極大的不舒適感及嗆咳體驗，讓其認識到選取正確進食體位的重要性并自覺執(zhí)行。

3.3 基于照護者角色體驗進食管理培訓(xùn)的效果有研究指出［11]，對老年臥床患者照護者進行進食體位指導(dǎo)可降低患者嗆咳、誤吸發(fā)生率，保障患者進食的舒適與安全。 本研究對老年臥床患者照護者實施基于角色體驗的進食管理培訓(xùn)，取得了良好效果。 表3 顯示，觀察組患者進食體位達標率為99.37%，明顯高于對照組（P＜0.05）；觀察組患者嗆咳發(fā)生率為1.56%，明顯低于對照組（P＜0.05）。 有研究表明［12]，臥床患者進食體位選擇與誤吸、嗆咳發(fā)生有關(guān)，老年臥床患者進食時床頭抬高角度＞30°可有效降低其誤吸、嗆咳發(fā)生率。但由于臨床護理工作繁冗復(fù)雜， 且缺乏便捷的床頭抬高角度測量工具， 大部分護理人員采用目測法估計床頭抬高角度。但劉萍等［13]研究指出，護理人員目測角度與實際角度差異較大， 實際測量角度往往小于目測角度。 Grap等［14]利用盲法收集臥床患者進食時床頭搖高角度，均值僅為21.7°，低于安全進食角度。 本研究應(yīng)用床頭角度測量卡對患者床頭抬高角度進行測量， 保證了床頭抬高角度判斷的準確性。

4 小結(jié)

基于照護者角色體驗進食管理培訓(xùn)提高了老年臥床患者進食體位達標率，患者嗆咳發(fā)生率也明顯降低，值得臨床進一步推廣。此外，床頭角度測量卡的應(yīng)用便于護理人員準確判斷床頭抬高角度， 提高了床頭抬高角度測量的準確性，今后可提供給患者及其照護者。下一步研究擬改進老年臥床患者進食套餐，以期提高患者進食樂趣，進而提高其生活質(zhì)量。