張婧晶，吳 霞，李永靜，李 慧

（寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院，寧夏 銀川 750004）

新生兒股骨骨折是一種罕見的骨折類型， 其發(fā)生率不足存活新生兒的0.13‰［1-3]，臀位難產(chǎn)、巨大兒和急產(chǎn)是其主要誘發(fā)因素［4-6]。 新生兒股骨骨折以Bryant牽引、石膏或夾板固定等傳統(tǒng)治療方法為主［7]。其中，Bryant 牽引，又稱垂直懸吊牽引，是目前較為常見的新生兒股骨骨折的治療方式，需借助醫(yī)療器械，治療期間要密切觀察患兒足部皮膚及血液循環(huán)情況， 及時發(fā)現(xiàn)牽引可能引發(fā)的并發(fā)癥，如局部水泡形成、壓力性損傷等［8]。2019年3月，寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院新生兒科收治了1 例左股骨骨折的新生兒，行Bryant 牽引治療后患兒雙足跟發(fā)生器械相關性壓力性損傷，經(jīng)過精心治療和護理，患兒最終痊愈出院。 現(xiàn)將護理經(jīng)驗報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料患兒女，出生于2019年3月14日00時13分，出生后16 h，外院產(chǎn)科護士發(fā)現(xiàn)其左側大腿腫脹，未予以特殊處理，14 h 后腫脹程度加重，懷疑新生兒股骨骨折。 因其入住醫(yī)院不能治療該疾病， 遂于2019年3月16日15 時以“新生兒股骨骨折”轉入我院新生兒科。

1.2 治療及轉歸患兒入院時查體： 體溫36.7℃、心率136 次/min、 呼吸59 次/min、 血壓71/51 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、血氧飽和度96%。 患兒左側大腿成角畸形，腫脹明顯，最大腿圍18 cm，右側同位置腿圍14 cm。 局部皮膚紅潤，皮溫正常，足背動脈搏動有力。 左股骨正側位X 線片顯示股骨中段骨折，斷端移位。 請骨科會診，遵醫(yī)囑給予垂直懸吊牽引治療，將患兒放置于遠紅外線輻射臺， 使用石膏將患兒大腿根部至雙足固定，僅暴露雙側足趾，使用自制牽引支架行垂直懸吊牽引。為預防壓力性損傷，在患兒雙下肢內側放置棉墊，骨隆突處給予康惠爾水膠體敷料保護，每2小時觀察雙側足趾皮膚及血液循環(huán)情況。 雙下肢垂直懸吊牽引治療96 h 后，因懸吊牽引松弛，遂請骨科行第2 次會診，擬拆開石膏重新固定，發(fā)現(xiàn)患兒左側大腿腫脹加重，雙足跟皮膚破潰，大小約3 cm×2 cm。 垂直懸吊牽引期間，患兒雙側足趾皮膚紅潤、無破損，雙足跟被石膏包裹無法觀察， 故拆開石膏后才發(fā)現(xiàn)其雙足跟皮膚破潰，發(fā)生器械相關性壓力性損傷。在我科護士的協(xié)助下， 骨科醫(yī)師重新進行患兒雙下肢垂直懸吊牽引固定：①患兒仰臥于自制牽引支架下方，使用15 cm×15 cm 美皮康敷料分別包裹其大腿根部至小腿末端，暴露雙足及腳踝。 美皮康敷料是一種5層軟聚硅酮泡沫敷料， 質地柔軟且有一定的厚度， 可以有效緩解壓力、摩擦力和剪切力對皮膚造成的傷害［9]。 同時，使用3 M 彈力繃帶自大腿根部向腳踝方向螺旋纏繞至小腿末端，松緊度以能容納1 小拇指為宜。②取4 塊邊長為8 cm 的正方形硬紙板，依次疊加，用3 M 加壓膠帶將其包裹固定，在硬紙板正中間打1 小孔，將準備好的硬紙板放置于患兒小腿下方，硬紙板下端距離足跟約10 cm。用3 M 加壓膠帶將患兒雙側小腿固定在硬紙板上，并用3 M 彈力繃帶纏繞固定。 ③取1 根尼龍繩從硬紙板中間孔穿過，一端在硬紙板下方打結，另一端從患兒小腿間穿出， 經(jīng)自制牽引支架上方滑輪下拉放置牽引質量。 牽引質量一般為患兒自身體質量［10]，或以患兒臀部抬高距離床面2～3 cm［11]，其臀下可放入成人一手掌即可。 綜合該患兒體質量和病情， 最終確定牽引質量為2.5 kg。 經(jīng)垂直懸吊牽引4 周后，復查左股骨正側位X線片：骨折斷端大量骨痂形成，骨折已骨性愈合。 經(jīng)過精心治療和護理，患兒壓力性損傷部位傷口無感染、愈合良好，無其他部位壓力性損傷發(fā)生，未發(fā)生其他并發(fā)癥，患兒最終痊愈出院。

2 護理

2.1 病情觀察新生兒無法用語言表達身體的不舒適，所以病情觀察尤為重要。 主要包括：①生命體征觀察。新生兒生命體征容易受外界環(huán)境影響，故應嚴密觀察并準確記錄患兒體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度。②一般情況觀察。主要包括患兒面色、反應、有無哭鬧、攝入奶量、大小便情況等。

2.2 基礎護理患兒垂直懸吊牽引時間較長，為保障和促進患兒的舒適和安全，基礎護理不容忽視。主要包括：①皮膚護理。 保持床單位清潔平整；為防止骨隆突部位長期受壓發(fā)生壓力性損傷， 在患兒肩胛部及骶尾部均粘貼美皮康敷料。②大小便護理。為避免更換尿不濕反復移動患兒影響牽引效果， 故將尿不濕直接放置在患兒臀下，在其會陰上方放置紗布，患兒小便時只需更換紗布，無需更換尿不濕，這樣既減少了搬動患兒次數(shù)，同時臀部處于暴露狀態(tài)，也可避免紅臀的發(fā)生。 此外，患兒每次大便后，及時更換尿不濕并在臀部均勻涂抹護臀霜。③其他：醫(yī)護人員在接觸患兒前后嚴格執(zhí)行7 步洗手法， 并做好管道和相關儀器設備裝置的消毒工作，防止交叉感染。此外，為促進患兒舒適，我科自制垂直懸吊牽引支架，支架上放置海綿床墊，將1 條大毛巾制作成鳥巢狀，患兒平臥在“鳥巢”內［12-13]，增加患兒舒適度和安全感。

2.3 保暖防護為了便于觀察患兒呼吸及全身皮膚情況，行垂直懸吊牽引治療期間患兒全身裸露，平臥于遠紅外線輻射臺上。 因此，患兒保暖十分重要，輻射臺應調節(jié)適宜溫度并避開空調通風口。此外，因輻射臺處于開放狀態(tài)，溫度容易受對流空氣的影響［14]，故將保鮮膜覆蓋在患兒腹部上方， 保鮮膜兩側粘貼在輻射臺兩邊的擋板上，以減少腹部空氣對流，促進患兒保暖。醫(yī)護人員進行治療、護理操作時，只需掀開一側擋板上的保鮮膜即可。 保鮮膜每天更換1 次，有破損隨時更換。

2.4 Bryant 牽引護理新生兒垂直懸吊牽引是新生兒股骨骨折的重要治療方式， 固定過松會影響牽引效果，過緊會影響局部血液循環(huán)而引發(fā)局部并發(fā)癥，嚴重者甚至可導致肢體缺血壞死［15]。因此，牽引治療期間患兒局部觀察與護理尤為重要。主要包括：①觀察局部組織。 密切觀察并詳細記錄患兒肢體腫脹、末梢循環(huán)、皮膚溫度、足背動脈搏動、骨折斷端有無移位等情況，并與健肢進行比較，以及時發(fā)現(xiàn)異常。 ②維持有效牽引。在實施牽引時需維持合理的方向及力線； 牽引重量避免過大或過小， 以患兒臀部抬高可放入成人1 手掌高度為宜， 以免牽引重量過大引發(fā)斷端分離而影響骨折愈合，過小無法達到治療目的。護理過程中需實時關注患兒臀部抬高距離床面的實際高度，以維持有效牽引。

2.5 壓力性損傷護理該患兒行垂直懸吊牽引96 h后發(fā)生雙足跟器械相關性壓力性損傷。因此，壓力性損傷的護理是該患兒護理的重點和難點。 主要包括壓力性損傷預防、清創(chuàng)和換藥3個方面。

2.5.1 壓力性損傷預防患兒雙足跟已經(jīng)發(fā)生器械相關性壓力性損傷，重新固定牽引后要更加注意骨隆突、關節(jié)部位的保護，以免其他部位再發(fā)生壓力性損傷，增加患兒痛苦。如雙側膝關節(jié)、內外踝等骨隆突處采用美皮康敷料包裹保護，腘窩處涂抺爽身粉以保持局部皮膚干燥。此外，牽引固定繃帶不宜包扎過緊，以免影響肢體血液循環(huán)，增加壓力性損傷發(fā)生風險，繃帶包扎松緊度以能容納1 小拇指為宜［16]。

2.5.2 壓力性損傷清創(chuàng)清潔創(chuàng)面，去除壞死組織，促進肉芽組織生長是壓力性損傷治療護理的關鍵措施之一［17]。 該患兒雙側足跟皮膚破潰，大小約3 cm×2 cm，需立即進行清創(chuàng)。具體清創(chuàng)過程：先用聚維胺碘酮消毒創(chuàng)口及周圍皮膚，再用生理鹽水清洗創(chuàng)口。根據(jù)保守性銳器清創(chuàng)指南［18]，從創(chuàng)面邊緣開始，用無菌眼科鑷提起壞死組織，再用無菌眼科剪將其剪出，每2～3 d 清創(chuàng)1次，直至壞死組織完全清除。 清創(chuàng)從創(chuàng)面邊緣開始，壞死組織不要求一次性完全清除［19]。

2.5.3 壓力性損傷換藥壓力性損傷愈合的關鍵是保持一個濕潤、閉合的愈合環(huán)境［20]。根據(jù)創(chuàng)面濕性愈合原理，每次清創(chuàng)后，在創(chuàng)面涂抹富林蜜，并用美皮康敷料覆蓋，保持局部濕潤，同時可減輕局部壓力以保護皮膚不受損害［21-22]。富林蜜是一種水膠體-水凝膠復合物，這種酸聚物兼具水凝膠的水化作用和水膠體的吸收作用，可為創(chuàng)面營造濕潤的酸性環(huán)境，促進肉芽組織生長和上皮組織再生，還可軟化硬痂、溶解壞死組織，無刺激、無毒副作用［18，23]。經(jīng)過清創(chuàng)、換藥約10 d，創(chuàng)面被肉芽組織填滿。 后續(xù)換藥創(chuàng)面消毒后先將藻酸鹽敷料貼于創(chuàng)面，再用美皮康敷料覆蓋，每6～7 d 換藥1 次，直至創(chuàng)面愈合［24]。 清創(chuàng)換藥24 d 后，患兒雙足跟壓力性損傷部位創(chuàng)面愈合，表皮恢復正常。

2.6 營養(yǎng)支持營養(yǎng)充足是促進患兒壓力性損傷愈合的關鍵措施之一， 可促進創(chuàng)面肉芽組織的生長和創(chuàng)面修復［25]。 為保障患兒營養(yǎng)，入院第1 d 即遵醫(yī)囑給予母乳喂養(yǎng)， 每3 小時20 mL，4 d 后量增加至每3 小時30 mL，并開通外周靜脈給予靜脈營養(yǎng)支持治療。 每日監(jiān)測血糖1 次，血糖均平穩(wěn)。 入院第21 天，母乳喂養(yǎng)量增加至每2 小時45 mL， 并遵醫(yī)囑添加鈣劑和魚肝油，以補充維生素D，實驗室檢查總蛋白及血清白蛋白均在正常值范圍內?；純鹤≡?月余，體質量由入院時3.4 kg 增加至4.1 kg。

2.7 心理護理垂直懸吊牽引治療期間，患兒必須取平臥位，且雙下肢活動受限，處于強迫體位。 治療過程中，患兒常因疼痛不適而哭鬧、下肢扭動，為減輕患兒不適，責任護士定時為其播放較為舒緩的音樂，通過分散注意力減輕患兒疼痛，并及時安撫患兒。 此外，責任護士要注意患兒家屬的心理支持， 一方面向其介紹患兒病情，每日下午允許家屬探視；另一方面指導其患兒骨折愈合后的康復護理， 為患兒出院后居家康復做準備。

3 小結

新生兒骨骼塑形能力強， 行下肢牽引一般均能獲得較為滿意的效果，很少出現(xiàn)股骨短縮、成角和旋轉力線異常等情況， 是一種常用的治療新生兒股骨骨折的方法［8]。 本文著重探討了1 例股骨骨折垂直懸吊牽引后合并器械相關性壓力性損傷患兒的護理， 主要包括病情觀察、基礎護理、保暖防護、Bryant 牽引護理、壓力性損傷護理、營養(yǎng)支持和心理護理，尤其圍繞Bryant 牽引護理和壓力性損傷護理展開了重點介紹。 經(jīng)過精心治療和護理，該患兒取得了良好的轉歸。該患兒初次行牽引治療96 h 后，發(fā)生器械相關性壓力性損傷，這提示醫(yī)護人員要特別加強對下肢垂直懸吊牽引患兒局部組織的觀察，特別是在牽引治療初期，要做好器械相關性壓力性損傷的預防。此外，新生兒股骨骨折雖然不常見，但醫(yī)護人員還是要掌握疾病相關知識，提高自身疾病評估、識別和診斷能力，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，以免延誤治療時機。