戴 薇，方 芳

（上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院，上海 200080）

骨韌帶樣纖維瘤是一種罕見的、具有局部侵襲性的交界性骨腫瘤，因其侵襲性很強(qiáng)，所以化療和放療的效果均不明顯。 目前，外科手術(shù)根治性切除是骨韌帶纖維瘤的主要治療手段［1]。該類腫瘤雖不發(fā)生轉(zhuǎn)移，但如果手術(shù)切除不完全， 易引起復(fù)發(fā)， 復(fù)發(fā)率高達(dá)25%～57%［2]。 骨韌帶樣纖維瘤可發(fā)生于任何年齡，但以30歲之前多見， 可累及整個(gè)骨骼系統(tǒng)。 有報(bào)道顯示，骨韌帶樣纖維瘤在長(zhǎng)骨的發(fā)生率高達(dá)56%，其中股骨和脛骨的發(fā)生率位居前列，而骨盆部位則極其罕見［3]。 2018年8月，我院收治了1 例骨盆巨大韌帶 樣纖維瘤的女性患者，經(jīng)手術(shù)治療及精心護(hù)理，患者順利康復(fù)出院。 現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料患者女，29歲，主訴左臀部疼痛2月余， 10年前曾行小腿軟組織腫瘤切除術(shù)。 2018年7月3日出現(xiàn)無(wú)明顯誘因的腰部疼痛，伴左腿麻木、無(wú)力，活動(dòng)度尚可。 7月11日于外院行CT 檢查，結(jié)果顯示：左臀部肌間隙至盆腔有占位，考慮滑膜肉瘤可能；雙側(cè)腎盂、輸尿管擴(kuò)張伴積液，膀胱、直腸有受壓改變；雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)有致密性骨炎，左下肢肌肉有攣縮。 7月31日于外院行骨盆MR 檢查，結(jié)果顯示：左盆底、會(huì)陰部及左髖部異常軟組織腫瘤； 兩側(cè)腹股溝區(qū)及左側(cè)髂血管旁可見小淋巴結(jié)，不排除轉(zhuǎn)移可能。2018年8月19日于門診擬“臀部腫瘤”收治入院。

1.2 治療及轉(zhuǎn)歸在完善各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備后， 患者于2018年8月24日在全麻下行“骶骨腫瘤局部切除術(shù)+骨盆腫瘤（腫塊）切除術(shù)+創(chuàng)面封閉式負(fù)壓引流術(shù)”。由于腫瘤組織侵襲陰道并發(fā)生粘連，術(shù)中予以切除部分陰道壁，并行陰道修補(bǔ)。術(shù)中補(bǔ)液2 800 mL，輸注懸浮紅細(xì)胞6 U。 術(shù)后，患者留置腹部引流管1根，予連接負(fù)壓引流袋；左髖部傷口處使用封閉式負(fù)壓引 流（vacuum assisted closure，VAC），壓 力 維 持 在-100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；并留置導(dǎo)尿管1 根。 術(shù)后遵醫(yī)囑予患者一級(jí)護(hù)理， 予以雙腔鼻導(dǎo)管吸氧及心電監(jiān)護(hù)，并囑其禁食，待排氣、腸鳴音恢復(fù)后方可進(jìn)食?；颊咝g(shù)后左下肢活動(dòng)受限，右下肢活動(dòng)良好。術(shù)后當(dāng)日補(bǔ)液2 600 mL，實(shí)驗(yàn)室檢查顯示白蛋白20.1 g/L, 遵醫(yī)囑予以白蛋白20 g 靜脈滴注。 術(shù)后第1 天，腹部引流管及VAC 導(dǎo)管引流量分別為400 mL 和200 mL， 呈血性；實(shí)驗(yàn)室檢查顯示血紅蛋白82 g/L、白蛋白33.5 g/L，遵醫(yī)囑予以懸浮紅細(xì)胞2 U、白蛋白10 g 靜脈滴注。 術(shù)后第3 天，患者出現(xiàn)高熱，體溫最高達(dá)39℃。腹部引流管引流液呈乳糜樣、暗黃色，異味較大。 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果顯示：降鈣素原（PCT）0.078↑、白介素-6（IL-6）138 pg/mL↑。遂請(qǐng)普外科及婦科會(huì)診，并遵醫(yī)囑予以禁食3 d，同時(shí)行降溫、止痛、抗炎、補(bǔ)液等支持治療，且予定時(shí)清潔會(huì)陰部。術(shù)后第4 天遵醫(yī)囑拔除留置導(dǎo)尿管?；颊邆谔幰饕毫恐饾u減少，于術(shù)后第7 天拔除VAC 導(dǎo)管。 2018年8月31日患者查骨盆CT 顯示：盆腹膜及盆底筋膜、左側(cè)盆壁腫脹， 前腹壁腫脹積氣。 遵醫(yī)囑繼續(xù)予以抗炎、營(yíng)養(yǎng)支持和抗血栓治療。 術(shù)后病理報(bào)告顯示：左骨盆腫瘤，結(jié)合免疫組化結(jié)果及病史，符合韌帶樣纖維瘤復(fù)發(fā)。術(shù)后第10 天，患者腹部引流管引流液仍渾濁，予以生理鹽水+慶大霉素沖洗傷口至引流液澄清，并遵醫(yī)囑拔除腹部引流管，每日行傷口換藥及會(huì)陰護(hù)理。 經(jīng)精心觀察、治療和護(hù)理，患者逐漸好轉(zhuǎn),于9月27日順利出院。

2 護(hù)理

2.1 病情觀察骨盆及骶骨部位的腫瘤手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，并發(fā)癥多。 該患者腫瘤又累及左髖部、會(huì)陰部及左盆底，為巨大韌帶樣纖維瘤，切除范圍大。因此，術(shù)后病情觀察至關(guān)重要。術(shù)后觀察內(nèi)容主要包括以下3 方面。①生命體征：由于該例患者腫瘤切除范圍較大、術(shù)中失血量較多，有休克的可能，故術(shù)后予以持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，每半小時(shí)測(cè)量生命體征直至病情平穩(wěn)。②24 h 出入量：準(zhǔn)確記錄尿量和傷口引流液量， 為補(bǔ)液、 治療提供依據(jù)。該例患者傷口引流液術(shù)后初期呈血性，手術(shù)當(dāng)日引流量達(dá)到600 mL。 及時(shí)通知醫(yī)師并行血液檢查，結(jié)果提示白蛋白和血細(xì)胞偏低，遵醫(yī)囑予以輸血和白蛋白，及時(shí)補(bǔ)充血容量，維持水、電解質(zhì)平衡。③腹部情況：密切關(guān)注患者有無(wú)腹痛、腹脹主訴及相關(guān)腹部體征，積極預(yù)防術(shù)后出血等并發(fā)癥。

2.2 體位護(hù)理骶骨處于脊柱連接骨盆的位置，是骶髂關(guān)節(jié)的重要組成部分。 骶骨周圍有重要的器官和血管分布，該部位手術(shù)難度高、風(fēng)險(xiǎn)大，且患者術(shù)后易出現(xiàn)切口感染、皮瓣壞死及切口延遲愈合等并發(fā)癥［4]。 鑒于腫瘤發(fā)生部位的特殊性， 術(shù)后體位管理對(duì)該患者十分重要。為了防止術(shù)后不當(dāng)體位對(duì)傷口的影響，待患者病情平穩(wěn)后即采取低坡臥位， 并于雙下肢及足跟部墊軟枕，以減少切口張力。 術(shù)后當(dāng)日應(yīng)減少翻身次數(shù)，以免切口出血。該患者于術(shù)后第1 天開始翻身。由于患者左髖部有傷口且骶尾部軟組織較少，切口愈合緩慢，故術(shù)后囑患者取右側(cè)臥位與平臥位交替， 以免影響切口血液供應(yīng)甚至造成脂肪液化， 進(jìn)而影響傷口愈合。 同時(shí)，要注意患者大小便時(shí)的體位，避免排泄物污染切口處的敷料?；颊咭鞴茌^多，翻身改變體位時(shí)要注意引流管的擺放，勿使引流管受壓。

2.3 疼痛護(hù)理該患者腫瘤侵襲范圍廣，已累及陰道壁，因此手術(shù)對(duì)其身心造成較大創(chuàng)傷。圍手術(shù)期，責(zé)任護(hù)士應(yīng)認(rèn)真聽取患者主訴，并使用視覺模擬評(píng)分法［5]對(duì)患者疼痛情況進(jìn)行實(shí)時(shí)評(píng)估， 患者疼痛評(píng)分＞3分時(shí)， 實(shí)施多模式鎮(zhèn)痛。 該患者術(shù)后使用鎮(zhèn)痛泵2 天，第3 天仍痛感明顯，疼痛評(píng)分最高可達(dá)6分。 責(zé)任護(hù)士除遵醫(yī)囑給予藥物止痛外，還對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，積極關(guān)注其需求，并通過聊天、轉(zhuǎn)移注意力等緩解患者疼痛。

2.4 VAC 引流護(hù)理由于該患者創(chuàng)面較大，手術(shù)醫(yī)師在術(shù)中使用了VAC，以減輕局部腫脹，保證創(chuàng)面充分引流，加速創(chuàng)面愈合［6]。 術(shù)后初期，遵醫(yī)囑將吸引壓力維持在-100 mmHg，壓力不可過高，以保證滲液能有效吸出。 隨著引流液量逐漸減少，性狀變黏稠，可適當(dāng)增加壓力。 在VAC 引流過程中，護(hù)士應(yīng)重點(diǎn)觀察貼膜是否緊貼皮膚、呈凹陷狀，同時(shí)觀察貼膜周圍皮膚有無(wú)損傷、紅腫，是否有滲液；每班交接時(shí)應(yīng)檢查皺褶處有無(wú)漏氣，管道是否通暢、固定妥善，患者活動(dòng)或翻身時(shí)管道是否影響其活動(dòng)等，并及時(shí)記錄引流液顏色、性質(zhì)和量。 該患者使用VAC 裝置7 d 后，引流量逐漸減少，予以拆除傷口敷料、拔除導(dǎo)管，創(chuàng)面愈合情況良好，未發(fā)生堵管和皮膚異常。

2.5 感染護(hù)理該患者術(shù)后第3 天出現(xiàn)感染癥狀，體溫最高達(dá)39℃， 考慮與手術(shù)創(chuàng)面大且陰道有切口等有關(guān)。 給予針對(duì)性護(hù)理措施如下：①物理降溫，并持續(xù)監(jiān)測(cè)患者體溫變化?；颊叱龊苟鄷r(shí)，責(zé)任護(hù)士給予及時(shí)更換衣褲及床單。②準(zhǔn)確評(píng)估出入量，遵醫(yī)囑及時(shí)調(diào)整補(bǔ)液量。 ③觀察傷口滲液情況，保持傷口引流通暢，局部滲出較多時(shí)及時(shí)通知醫(yī)師換藥。 ④指導(dǎo)并協(xié)助患者有效咳嗽、咳痰，以預(yù)防肺部感染。 ⑤定時(shí)監(jiān)測(cè)白細(xì)胞等指標(biāo)，有異常及時(shí)通知醫(yī)師。 ⑥遵醫(yī)囑使用抗生素。 患者術(shù)后初期白細(xì)胞、降鈣素原、白介素-6 等均升高，蛋白指標(biāo)偏低，腹部傷口引流液渾濁，經(jīng)輸注白蛋白、根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果選擇敏感抗生素、 每日傷口換藥和沖洗等一系列治療措施后，患者的感染癥狀得到控制。

2.6 陰道護(hù)理該患者腫瘤組織與陰道有粘連，術(shù)中進(jìn)行了陰道壁部分切除修補(bǔ)。因此，陰道護(hù)理成為該患者術(shù)后護(hù)理的重點(diǎn)和難點(diǎn)，包括陰道傷口沖洗、會(huì)陰部護(hù)理及營(yíng)養(yǎng)支持3個(gè)方面。

2.6.1 傷口沖洗術(shù)后患者出現(xiàn)腹部引流液渾濁，責(zé)任護(hù)士遵醫(yī)囑予以生理鹽水+慶大霉素進(jìn)行傷口沖洗，在沖洗過程中認(rèn)真聽取患者主訴。 傷口沖洗操作的注意事項(xiàng):①?zèng)_洗管路與輸液管路分開，并增加“傷口沖洗”標(biāo)識(shí)。②根據(jù)引流液黏稠度和性狀及時(shí)調(diào)整沖洗速度，不宜過快，及時(shí)更換引流袋。③保持沖洗管路通暢，確保管道無(wú)扭曲、受壓，必要時(shí)可適當(dāng)自上而下擠壓管道，防止堵塞。④觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量，做好每日護(hù)理記錄。該患者行傷口沖洗、換藥并聯(lián)合使用抗生素治療后，引流液逐漸轉(zhuǎn)清。

2.6.2 會(huì)陰護(hù)理由于患者術(shù)后會(huì)陰部分泌物增多、異味大，責(zé)任護(hù)士每日對(duì)其進(jìn)行2 次會(huì)陰護(hù)理。具體操作時(shí)，先清潔外陰部再清潔陰道口周圍，去除分泌物，并于外陰周圍擦拭皮膚保護(hù)劑，保持外陰部干燥。在患者高熱期間，及時(shí)為其更換衣褲，保持會(huì)陰及全身皮膚的清潔，促進(jìn)患者舒適。

2.6.3 營(yíng)養(yǎng)支持良好的營(yíng)養(yǎng)支持有助于促進(jìn)患者陰道切口的恢復(fù)。 患者術(shù)后腹部引流液呈乳糜樣，CT 顯示陰道與直腸之間有部分積液，且患者發(fā)生高熱。遵醫(yī)囑予以禁食3 d， 同時(shí)為防止直腸破損及感染侵蝕腸壁，遵醫(yī)囑予以腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療，按需補(bǔ)充蛋白質(zhì)、氨基酸和維生素。護(hù)士及時(shí)監(jiān)測(cè)患者化驗(yàn)指標(biāo)，有異常及時(shí)通知醫(yī)師，確保水、電解質(zhì)平衡。 針對(duì)患者常主訴饑餓感， 責(zé)任護(hù)士告知患者禁食的重要性并給予必要的心理疏導(dǎo)；在復(fù)查CT 顯示情況好轉(zhuǎn)后，指導(dǎo)患者逐漸由少量飲水過渡到流質(zhì)、半流質(zhì)，并保持清淡、易消化飲食，以減少食物對(duì)腸道壁的刺激。

2.7 功能鍛煉骨盆和骶骨部位腫瘤切除術(shù)后，患者需臥床較長(zhǎng)時(shí)間。為提高患者的生活質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)期康復(fù)目標(biāo)，功能鍛煉十分重要。我科的康復(fù)醫(yī)師為該患者制訂了系統(tǒng)的康復(fù)計(jì)劃。①肛門括約肌收縮運(yùn)動(dòng)。為防止手術(shù)影響骶尾神經(jīng)， 造成大小便異常和會(huì)陰部感覺異常，術(shù)前指導(dǎo)患者做肛門括約肌收縮活動(dòng)，提高其術(shù)后控制大小便的能力。 指導(dǎo)患者術(shù)前和術(shù)后做收縮下腹部及會(huì)陰部動(dòng)作，每次持續(xù)1 min，放松30 s，30～40 次／d，直到感覺會(huì)陰部收縮有力為止。 該患者術(shù)后第4 天拔除導(dǎo)尿管后即可自行排小便， 術(shù)后第7 天自行排大便。②下肢運(yùn)動(dòng)。指導(dǎo)患者術(shù)后6 h 即進(jìn)行足趾和雙下肢遠(yuǎn)端活動(dòng)， 術(shù)后1～3 d 除配合抗血栓藥物治療外，同時(shí)進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)。 先進(jìn)行足踝背伸和跖屈，持續(xù)5 s/次，3 次/d，后進(jìn)行股四頭肌收縮訓(xùn)練。 ③髖周肌力訓(xùn)練。術(shù)后1 周，在康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行直腿抬高運(yùn)動(dòng)、髖周肌力訓(xùn)練及髖外展活動(dòng)；2 周后進(jìn)行腰背肌鍛煉；術(shù)后2～3 周，逐漸用助行器行患肢曲髖、外展和行走鍛煉。 患者初次下床時(shí)由責(zé)任護(hù)士和康復(fù)醫(yī)師共同輔助，先在床邊坐10 min 后再站立，防止發(fā)生體位性低血壓?；颊叱鲈簳r(shí)即可在助行器輔助下行走。指導(dǎo)患者3個(gè)月后可在無(wú)輔助情況下行走，進(jìn)一步進(jìn)行屈髖、外展和后伸，以及股四頭肌、臀部肌肉的訓(xùn)練。

2.8 心理護(hù)理患者多年前曾行纖維瘤切除術(shù)，此次為復(fù)發(fā)，且為巨大腫瘤，加上經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重，入院后焦慮情緒明顯，對(duì)預(yù)后十分擔(dān)心。責(zé)任護(hù)士在術(shù)前對(duì)該患者進(jìn)行了心理疏導(dǎo)，告知其手術(shù)的積極意義，通過一些治愈的案例鼓勵(lì)其積極面對(duì)治療。同時(shí)，我科聯(lián)系了醫(yī)院社工部予以心理支持，并進(jìn)行持續(xù)跟蹤和心理疏導(dǎo)。術(shù)后責(zé)任護(hù)士經(jīng)常巡視病房、關(guān)心患者，及時(shí)滿足其需求。針對(duì)患者術(shù)后因陰道分泌物多、異味較大而產(chǎn)生的自卑情緒， 護(hù)士每日做好會(huì)陰護(hù)理， 并給予皮膚保護(hù)劑，以減少疾病對(duì)患者產(chǎn)生的影響。針對(duì)患者對(duì)康復(fù)訓(xùn)練存在的疑惑， 護(hù)士及社工告知其康復(fù)訓(xùn)練的目的及過程，并及時(shí)給予表?yè)P(yáng)和肯定，增強(qiáng)其康復(fù)的信心。

3 小結(jié)

骨韌帶樣纖維瘤在骨內(nèi)腫瘤中十分罕見， 國(guó)內(nèi)相關(guān)報(bào)道較少。 本文著重探討了1 例骨盆巨大韌帶樣纖維瘤術(shù)后合并陰道損傷患者的護(hù)理，包括病情觀察、體位護(hù)理、疼痛護(hù)理、VAC 引流護(hù)理、感染護(hù)理、陰道損傷護(hù)理、功能康復(fù)訓(xùn)練和心理疏導(dǎo)等，尤其是圍繞陰道護(hù)理展開了重點(diǎn)討論。通過針對(duì)性的治療和護(hù)理，該患者取得了良好的轉(zhuǎn)歸。