孫楓明 陳永新

【摘 要】檢驗醫(yī)學(xué)是醫(yī)院診療工作中非常重要的檢測體系，常輔助臨床來評估疾病的發(fā)生發(fā)展及治療后效果，為確保檢驗結(jié)果的準(zhǔn)確性，質(zhì)量控制尤為關(guān)鍵。本研究綜合分析標(biāo)本采集和運送過程中出現(xiàn)的問題，對分析前質(zhì)量控制進行總結(jié)分析，對降低對檢驗結(jié)果的誤差，提出了具體的措施方案，包括加強工作人員培訓(xùn)，與臨床護士及時溝通，用LIS系統(tǒng)對標(biāo)本進行全程實時監(jiān)控，不合格標(biāo)本出現(xiàn)的原因及次數(shù)明顯減少。提高了檢驗結(jié)果的準(zhǔn)確性、醫(yī)患滿意度及臨床科室對檢驗科的認(rèn)可。

【關(guān)鍵詞】標(biāo)本采集;標(biāo)本運送;分析前質(zhì)量控制;護理部溝通;TAT

【中圖分類號】R543【文獻標(biāo)識碼】A【文章編號】1672-3783（2020）08-24--02

隨著檢驗醫(yī)學(xué)的發(fā)展，檢驗醫(yī)學(xué)在臨床診斷中起著重要作用，為了保證檢驗質(zhì)量，必須要做到全過程質(zhì)量控制。全過程的質(zhì)量控制中包括分析前、分析中、分析后三個階段的質(zhì)量控制，其中分析前質(zhì)量控制是保證全過程質(zhì)量控制的前提。分析前的過程環(huán)節(jié)眾多，參與的人員復(fù)雜，因此也容易發(fā)生各種錯誤而最終導(dǎo)致檢測結(jié)果的不準(zhǔn)確。有研究報道，分析前誤差占到全過程質(zhì)量控制中的總誤差能的70%左右[1]，造成分析前誤差的原因只要是標(biāo)本或者運送條件不合格，標(biāo)本采集或運送不合格會造成結(jié)果的不準(zhǔn)確，不能準(zhǔn)確指導(dǎo)臨床，影響臨床判斷。所以標(biāo)本的采集和運送正確與否在分析前質(zhì)量控制中有著重要的意義[2]，因此標(biāo)本的正確采集和運送就顯得尤為重要。

1 標(biāo)本采集出現(xiàn)的問題

標(biāo)本采集前，應(yīng)做到：①工作人員不得違反患者或看護者的意愿采集樣本;②在臨床上，為避免檢驗結(jié)果偏倚，保證順利采血，建議每日采血時間相對固定，以減少生理周期對檢驗結(jié)果的影響;精神緊張，激動，恐慌狀態(tài)下可使血紅蛋白，白細(xì)胞增高，建議患者休息至少30分鐘再采血[3]。

1.1 血液標(biāo)本采集

1.1.1 標(biāo)本溶血

標(biāo)本溶血是血液采集過程中常見的誤差，溶血是由于多種原因引起的紅細(xì)胞破裂，使血紅蛋白從細(xì)胞內(nèi)釋放的現(xiàn)象。體外溶血常見的原因有兩類，主要由標(biāo)本采集前、采集過程中及采集后一些因素造成：①采集前：消毒后穿刺部位未干燥（穿刺時如需再次觸摸血管，必須再次消毒，等干燥后再行穿刺）;一次性采集針針頭與軟管連接密封性差，有空氣進入產(chǎn)生大量氣泡;②采集時：用力擠壓、拍打血管或真空采血管負(fù)壓不足引起采血不暢;真空采血管負(fù)壓過大，血流速度過快，造成紅細(xì)胞破裂;壓脈帶綁扎（應(yīng)保持適宜的松緊度，以達到減緩遠端靜脈血液回流，同時不壓迫動脈血流的目的[4]）時間過長，會出現(xiàn)局部瘀滯，造成血液濃縮和血液進入組織的現(xiàn)象;③采集后：用力震蕩真空采血管;標(biāo)本反復(fù)凍融等。由于標(biāo)本嚴(yán)重溶血時會對檢驗結(jié)果造成影響，如生化檢測中的谷草轉(zhuǎn)氨酶、鉀離子、乳酸脫氫酶等，反饋給臨床醫(yī)生的檢驗結(jié)果不準(zhǔn)確，干擾醫(yī)生對疾病的診斷及治療。

血液標(biāo)本采集時要嚴(yán)格按照要求采集，采血人員嚴(yán)格按照規(guī)范，遵循科室質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)進行操作，保證標(biāo)本的質(zhì)量[5]。

1.1.2 其他原因：某些需要抗凝的檢測項目（如血常規(guī)、凝血常規(guī)、血沉等）標(biāo)本凝固，采血時要核對病人信息及檢驗項目，選取正確的采血管，因樣本采集不順利或采集后混勻不完全等原因?qū)е聵颖灸荒苓M行檢測的應(yīng)退回臨床重新采集標(biāo)本;采集容器錯誤：標(biāo)本要按照標(biāo)準(zhǔn)化操作規(guī)程采集，放置在正確的容器中，如某些微生物學(xué)檢測項目要放置于無菌器皿中送檢[6];標(biāo)本量錯誤：標(biāo)本采集時注意足夠的標(biāo)本量，才能得出可靠的檢驗結(jié)果，如凝血檢驗項目抗凝劑與血液量的比值嚴(yán)格按照抗凝比例要求，血液要采集到抗凝管的標(biāo)識位置;空管：在采集管中沒有任何標(biāo)本，直接將標(biāo)本所需容器送至檢驗科，這樣容易造成患者的投訴及臨床對檢驗結(jié)果的不認(rèn)可;標(biāo)本脂血：多數(shù)試驗要求在采血前禁食12h，因為飲食中的不同成分可直接影響實驗結(jié)果，生化類血脂項目、血常規(guī)中血紅蛋白等項目易受影響[7]。放置時間過長：采集后須立即送檢：血氨、血氣分析[8]、各種細(xì)菌培養(yǎng)，特別是厭氧菌培養(yǎng);采樣后0.5h內(nèi)送檢：血糖、電解質(zhì)、血液細(xì)胞學(xué)等;采樣后1～2小時內(nèi)送檢：生化類、免疫類項目等;采樣后2h以上送檢者，則需對標(biāo)本采取必要的保存手段。對血糖或乳酸可直接分離血清后冷凍保存等。標(biāo)本采集后放置時間過長，未及時送至實驗室，或未進行正確的處理，可能對某些檢測結(jié)果（如血糖、某些酶類和凝血的檢測等）有影響[9-10]。標(biāo)本污染：血培養(yǎng)標(biāo)本疑有污染或標(biāo)本采集量與培養(yǎng)基的比例不合適、培養(yǎng)瓶選擇應(yīng)用不當(dāng)?shù)取?/p>

1.2 體液標(biāo)本采集

醫(yī)學(xué)檢驗儀器的快速發(fā)展，尿液及糞便檢測已經(jīng)可以實現(xiàn)自動化，標(biāo)本的質(zhì)量采集要求也更高[11]，糞便標(biāo)本采集前應(yīng)對患者講解清楚采集的注意事項：①采集的量，大約蠶豆大小，過多會造成儀器加樣針的堵塞，過少標(biāo)本無法充分稀釋混勻，結(jié)果出現(xiàn)假陰性;②標(biāo)本放置的容器，不能用吸水的材料接取標(biāo)本，破壞細(xì)胞形態(tài)或破碎造成結(jié)果假陰性;③標(biāo)本送檢時間不得超過2個小時，超時標(biāo)本中有形成分會被破壞，造成結(jié)果的不準(zhǔn)確[12];④做檢測前盡量不要食用動物血、帶顏色的食物，避免對標(biāo)本性狀干擾;⑤采集標(biāo)本時要做到患者信息正確且標(biāo)本不得泄漏等。

2 標(biāo)本運送時出現(xiàn)的問題

在我院標(biāo)本是有專門信息管理系統(tǒng)和專人運送，每年進行一次業(yè)務(wù)培訓(xùn)，并每人配置一部專用手機。在病房護士站當(dāng)護士采集完標(biāo)本后打包，將采集信息（標(biāo)本數(shù)量、標(biāo)本項目、標(biāo)本所屬科室、標(biāo)本需要運送的目的地）直接發(fā)送到就近配送員手機里。配送員收到信息后立即處理所收到的指令，在規(guī)定時間內(nèi)送達所屬科室。但是標(biāo)本在運送過程中會出現(xiàn)各種問題：①標(biāo)本泄漏或試管破碎：血液標(biāo)本采集后在運送過程中因劇烈撞擊所致的樣本容器破裂，造成樣本某些成分的滲漏丟失，對檢測結(jié)果有影響的（如血常規(guī)檢測容器破裂造成部分血漿成分丟失而致檢測結(jié)果不準(zhǔn)確）。尿液標(biāo)本量不足，無法保證尿有形成分的離心鏡檢;無菌培養(yǎng)的標(biāo)本達不到培養(yǎng)的要求;運送時的標(biāo)本泄漏會污染其余標(biāo)本。②標(biāo)本質(zhì)量問題：運送時劇烈震蕩會造成溶血;夏季陽光直射標(biāo)本濃縮引起某些檢測結(jié)果的系列性變化，如膽紅素的監(jiān)測，無論接觸時間長短，避免光敏感性檢測對象的血樣接觸人造光或日光（紫外線）是極為重要的。對膽紅素而言，當(dāng)監(jiān)控黃疸患兒是否需要交換輸血時，這一措施極為重要;雨季淋雨標(biāo)本稀釋引起某些結(jié)果的降低。③血氣分析：采集管針頭的未密閉或密閉不嚴(yán)，造成與空氣接觸和樣本內(nèi)某些氣體的流失;采集后要盡快送達，超時后標(biāo)本不合格;④標(biāo)本的丟失，未認(rèn)真交接、核對;⑤因各種原因造成標(biāo)本醫(yī)囑信息模糊不清的[13];⑥針刺傷、標(biāo)本溢灑等生物安全問題等。

3 標(biāo)本采集和運送的控制措施

從醫(yī)囑的申請到檢驗科對標(biāo)本的處理是分析前的環(huán)節(jié)，而檢驗科對標(biāo)本的采集及運送是不可控的，通俗的說就是標(biāo)本的采集、運送、檢驗是涉及三個部門的工作，標(biāo)本的采集住院患者及特殊檢查項目主要是護理人員來完成，而一個標(biāo)本的合格與否是護理人員技術(shù)操作最直觀的表現(xiàn)，標(biāo)本的運送成功與否是配送員的責(zé)任心和職業(yè)素養(yǎng)的標(biāo)準(zhǔn)展現(xiàn)。

3.1 完善《標(biāo)本采集與運送指南》

檢驗科根據(jù)ISO15189規(guī)定或者相關(guān)指南制定《標(biāo)本采集與運送指南》，掛院內(nèi)網(wǎng)或者發(fā)送到臨床護理部，加強學(xué)習(xí)培訓(xùn)，尤其是對新進職工、實習(xí)生和進修生人員，培訓(xùn)的目的是促使被培訓(xùn)人員自覺按照檢驗科規(guī)定的質(zhì)量要求進行規(guī)范操作，對于采集錯誤在事先就可以得到控制，另外護理人員對采集后的標(biāo)本要有學(xué)會鑒別是否合格，因此這一部分的質(zhì)量控制是護理人員和檢驗人員一起完成的。對于不合格標(biāo)本，特別是特殊標(biāo)本，如腦脊液、骨髓、微生物標(biāo)本等，檢驗科要有記錄（有條件的醫(yī)院可以直接在LIS系統(tǒng)中查詢，不需要手工書寫記錄），并與護理人員及時溝通告知相關(guān)注意事項，重新采集標(biāo)本;護理部要根據(jù)檢驗科反饋的不合格標(biāo)本原因查找采集標(biāo)本時的錯誤，總結(jié)經(jīng)驗并制定整改措施，做到持續(xù)改進，逐步減少不合格標(biāo)本出現(xiàn)的次數(shù)。

3.2 加強與護理部溝通及相關(guān)人員培訓(xùn)

檢驗科制定制度，每半年一次與護理部的常規(guī)臨床溝通，針對平時遇到的問題反饋給護理，同時將護理部的臨床問題反饋檢驗科，達到相互促進的效果。對于每季度的不合格標(biāo)本數(shù)量（10例以上）前三名單獨溝通，必要時可以由檢驗科對相關(guān)科室進行培訓(xùn)，使其熟悉操作流程，減少不必要的錯誤，提高標(biāo)本采集的成功率，保證標(biāo)本的質(zhì)量。每年或不定期對配送員培訓(xùn)，講解檢驗科工作及運送注意事項，注意自我防護;對其工作要制定適當(dāng)?shù)拇胧﹣肀O(jiān)督，發(fā)現(xiàn)問題要及時跟進查找原因并督促制定措施，盡量避免標(biāo)本在運送環(huán)節(jié)出現(xiàn)失誤。

3.3 開發(fā)LIS系統(tǒng)功能，做到全程實時監(jiān)控

在醫(yī)院支持下，對LIS系統(tǒng)開發(fā)先進功能，可以增加TAT時間、試劑信息化管理、標(biāo)本全程實時監(jiān)控等，從醫(yī)囑的申請到報告單的發(fā)送每個環(huán)節(jié)都可以監(jiān)控到：何時標(biāo)本開始運送？何時到達檢驗科？是否延時送檢？是否丟失標(biāo)本？丟在哪個環(huán)節(jié)？等等。發(fā)現(xiàn)問題及時查找原因，總結(jié)經(jīng)驗，杜絕此類情況的發(fā)生。

4 討論

標(biāo)本是否合格直接決定著檢驗質(zhì)量，而檢驗結(jié)果是為臨床醫(yī)生提供臨床診斷和治療依據(jù)的，更關(guān)乎著健康體檢和病人的疾病診斷和治療方案，所以一個標(biāo)本的合格與否直接影響到檢驗結(jié)果的準(zhǔn)確性和患者的診斷及治療方案。出現(xiàn)不合格標(biāo)本的類型主要有：標(biāo)本量采集錯誤;標(biāo)本內(nèi)有凝塊;標(biāo)本采集管錯誤;空管;標(biāo)本受到污染;標(biāo)本送檢超時;標(biāo)本溶血脂血;醫(yī)囑信息錯誤等。由于標(biāo)本采集和運送是有護士和配送員來完成的，要規(guī)范化管理，制定持續(xù)改進措施，包括科內(nèi)工作人員、護理人員、配送員等需要嚴(yán)格遵守制度措施，完善質(zhì)量控制體系及全程實時監(jiān)控系統(tǒng)。在標(biāo)本采集和運送過程中要注意標(biāo)本的質(zhì)量，保證標(biāo)本的質(zhì)量，提高結(jié)果的準(zhǔn)確性，提高臨床和患者的認(rèn)可度和滿意度，減少因結(jié)果引起的投訴和醫(yī)療糾紛。不合格標(biāo)本率及不合格原因應(yīng)作為檢驗科監(jiān)持續(xù)改進的質(zhì)量指標(biāo)，提高分析前質(zhì)量控制。

臨床檢驗工作要牢固樹立“質(zhì)量第一”的思想，需要建立健全完善的操作規(guī)程和質(zhì)量管理，加強與臨床的交流與合作，做好真正的質(zhì)量控制。

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