馬躍 秦剛 張繼偉 廖筱媛

【摘 要】目的：探究碩通組合鏡在上尿路結(jié)石碎石清石在臨床中的應(yīng)用。方法：選取本院收治的56例上尿路結(jié)石患者作為研究對(duì)象，觀察進(jìn)行碩通組合鏡在上尿路結(jié)石碎石清石手術(shù)時(shí)間，術(shù)后1天或術(shù)后1月清石率及術(shù)后并發(fā)癥;再統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)選取其中20例輸尿管上段結(jié)石或腎盂結(jié)石（大小在1.5-2.0cm）橫向使用軟鏡、經(jīng)皮腎處理類(lèi)似位置大小結(jié)石的病例20例相比較。結(jié)果：碩通組合鏡組術(shù)后1天與術(shù)后1月清石率高于其他兩組;56例患者中腎盂結(jié)石患者12例，只患有輸尿管上段結(jié)石患者17例，腎盞合并輸尿管上段結(jié)石患者14例，腎盂合并輸尿管上段結(jié)石患者13例，1例患者為鑄形結(jié)石;所有患者手術(shù)順利，平均手術(shù)時(shí)間為50-60min，56例患者一期手術(shù)成功50例，成功率為87.8%;手術(shù)后2例出現(xiàn)并發(fā)癥，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為3.6%;術(shù)后1例患者1天后出現(xiàn)發(fā)熱，其余病例無(wú)病死患者，術(shù)后沒(méi)有出現(xiàn)輸尿管撕脫、感染性休克、大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥;手術(shù)前與手術(shù)后1天，血紅蛋白、白細(xì)胞、肌酐等變化情況對(duì)比，結(jié)果示白細(xì)胞較術(shù)前升高、手術(shù)術(shù)后血紅蛋白較術(shù)前降低，數(shù)據(jù)對(duì)比具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），肌酎變化無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：碩通鏡在治療上尿路結(jié)石的過(guò)程中，清石碎石率更高，安全性更強(qiáng)，患者恢復(fù)快，痛苦小，并發(fā)癥少，在臨床中值得推廣。

【關(guān)鍵詞】碩通組合鏡;上尿路結(jié)石;碎石清石;臨床中應(yīng)用

【中圖分類(lèi)號(hào)】R572【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1672-3783（2020）08-24--01

泌尿系結(jié)石是臨床常見(jiàn)病，隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)水平和營(yíng)養(yǎng)飲食的結(jié)構(gòu)改變，尿石癥的并發(fā)癥逐年增加，目前中國(guó)為泌尿系結(jié)石高發(fā)地區(qū)[1-3]。目前體外沖擊波碎石、輸尿管硬鏡鈥激光碎石術(shù)、輸尿管軟鏡碎石術(shù)、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)是治療上尿路結(jié)石的方法。體外沖擊波碎石對(duì)上尿路結(jié)石效果不明確;輸尿管硬鏡碎石術(shù)手術(shù)中容易滲血，結(jié)石容易殘留，影響手術(shù)效果;經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)就是打孔取石技術(shù)，該術(shù)式不是絕對(duì)的無(wú)創(chuàng)技術(shù)，故術(shù)后容易造成患者大出血;輸尿管軟鏡可以自由彎曲，對(duì)于腎盂、腎盞等處大量結(jié)石更高效率的清除，但因腎盂處壓力過(guò)高，軟鏡通道鞘在此處由于手術(shù)時(shí)間有限不能徹底清除，術(shù)后還需要自行排石，容易殘留結(jié)石，在手術(shù)過(guò)程中有一定的限制[4-6]。目前碩通組合鏡技術(shù)的應(yīng)用在我國(guó)臨床中使用較少，本院收集2019年1月-2020年3月進(jìn)行碩通組合鏡治療上尿路的患者進(jìn)行資料分析，本文將探討碩通組合鏡在上尿路結(jié)石碎石清石在臨床中的應(yīng)用

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2019年1月-2020年3月行碩通組合鏡治療上尿路結(jié)石的臨床病例共56例為研究對(duì)象，其中男性37例，女性19例，年齡27-82歲，平均年齡（56.5±4.8）歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：精神障礙者;腎臟損傷者;年齡<18歲者;肝功能?chē)?yán)重不全者;凝血功能障礙者;脊柱存在畸形者。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)影像和超聲診斷為上尿路結(jié)石;結(jié)石大小在1.5-2.5cm的多發(fā)或單發(fā)結(jié)石;泌尿系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)正常，輸尿管不存在狹窄;無(wú)不能控制的泌尿系感染情況存在。以上研究患者及家屬均對(duì)本研究知情同意并已簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 設(shè)備與儀器：采用日本Olympus公司的電子輸尿管軟鏡，江門(mén)市碩通醫(yī)療器械科技有限公司生產(chǎn)的碩通組合鏡[標(biāo)準(zhǔn)鏡（F7.5/11.5）;碎石鏡和硬性輸尿管通道鞘（F11.5/13.5）;碩通灌注吸引器等。

1.2.2 術(shù)前準(zhǔn)備：所有患者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)，血糖、血脂、電解質(zhì)，輸血四項(xiàng)，凝血功能，以及肝、腎功能;尿培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn);胸片、12導(dǎo)聯(lián)心電圖，泌尿系彩超、靜脈腎盂造影或MRU、泌尿系平掃CT等檢查。所有患者術(shù)前基礎(chǔ)疾病均應(yīng)控制良好：空腹血糖控制在8.2mmol/L以下;血壓控制在<140/90mmHg;年齡較大患者術(shù)前應(yīng)鍛煉肺功能;明確患者均無(wú)麻醉禁忌癥;服用阿司匹林、華法林等具有出血傾向的藥物的患者停藥均達(dá)5天以上;術(shù)前尿培養(yǎng)陽(yáng)性的患者，均給予應(yīng)用敏感性抗生素，尿培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰后給予手術(shù)。告知患者及家屬此次的手術(shù)方式及必要性，告知手術(shù)可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥;年齡>50歲或易形成靜脈血栓的高?；颊?，術(shù)前均給予常規(guī)備彈力襪。所有患者術(shù)前6h禁食固體食物、2h禁食透明液體;術(shù)前30分鐘均給予預(yù)防性使用抗生素。

1.2.3 手術(shù)過(guò)程：患者麻醉后取截石位，常規(guī)會(huì)陰部消毒鋪巾后，將碩通組合鏡組合完成，逆行進(jìn)鏡至膀胱，通過(guò)輸尿管口進(jìn)入輸尿管，到達(dá)結(jié)石下方或腎盂輸尿管連接處附近，留置F11.5/13.5的硬性輸尿管通道外鞘，并同時(shí)退出F7.5/11.5標(biāo)準(zhǔn)鏡。在F11.5/13.5硬性輸尿管通道外鞘的末端連接碩通鏡的灌注吸引器，建立成灌注與負(fù)壓吸引的工作通道，形成密閉通道。然后將F4.5/6.5碎石鏡經(jīng)硬性輸尿管通道外鞘進(jìn)入輸尿管上段或腎臟集合系統(tǒng)，尋找結(jié)石位置將結(jié)石逐一擊碎成碎片狀或粉末狀，同時(shí)使用負(fù)壓將結(jié)石碎片和粉末進(jìn)行吸引。操作中通過(guò)負(fù)壓調(diào)節(jié)旋鈕來(lái)調(diào)節(jié)腎盂壓，防止腎盂壓力過(guò)高。碎石過(guò)程中逃逸至盲區(qū)的結(jié)石，置入輸尿管軟鏡進(jìn)行粉末化碎石或使用套石籃取出。檢查未見(jiàn)明顯結(jié)石殘留后，停止灌注和負(fù)壓吸引，退鏡，同時(shí)觀察輸尿管粘膜的損傷情況，留置F5D-J管，手術(shù)完畢。

1.2.4 手術(shù)后處理：術(shù)后1天和30天內(nèi)復(fù)查KUB平片、泌尿系彩超或泌尿系平掃CT，觀察患者術(shù)后結(jié)石排出情況及結(jié)石清除率，術(shù)后結(jié)石完全消失或碎石屑影<4mm且無(wú)臨床癥狀即為清石成功率為評(píng)估結(jié)石清石率。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察患者手術(shù)時(shí)間、計(jì)算清石率、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后1天和術(shù)后1個(gè)月結(jié)石清除率和術(shù)后并發(fā)癥;各項(xiàng)指標(biāo)正常值：血紅蛋白男性（130-175）g/L，女性（115-150）g/L;血肌酐（44-115）μmol/L;血白細(xì)胞計(jì)數(shù)C3.5-9.5）xio9/L;輸尿管上段指位于骶髂關(guān)節(jié)上緣以上部位，上尿路結(jié)石包括腎結(jié)石和輸尿管結(jié)石。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

研究數(shù)據(jù)運(yùn)用SPSS20.0軟件進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料以（n）表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料y以（）表示，行t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 經(jīng)皮腎鏡組、軟鏡組與碩通組合鏡組之間數(shù)據(jù)對(duì)比

結(jié)果示：碩通組合鏡組術(shù)后1天與術(shù)后1月清石率高于其他兩組，術(shù)后并發(fā)癥少，住院時(shí)間短，見(jiàn)表1

2.1 基本情況

56例患者中患有腎盂結(jié)石患者12例，只患有輸尿管上段結(jié)石患者17例，腎盞合并輸尿管上段結(jié)石患者14例，腎盂合并輸尿管上段結(jié)石患者13例，1例患者為鑄形結(jié)石。見(jiàn)表2

2.2 手術(shù)中與手術(shù)后患者情況

所有患者手術(shù)順利，平均手術(shù)時(shí)間為（68.5±35.0）min，56例患者一期手術(shù)成功50例，一期手術(shù)成功率為89.3%，6例患者分期手術(shù)成功;見(jiàn)表3

2.3 手術(shù)后并發(fā)癥

碩通鏡手術(shù)后2例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為3.6%;術(shù)后1例患者1天后體溫達(dá)39.3度。所有病例無(wú)病死患者，術(shù)后沒(méi)有出現(xiàn)輸尿管撕脫、感染性休克、大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。見(jiàn)表4

2.4 手術(shù)前和手術(shù)后生化指標(biāo)變化

手術(shù)前與手術(shù)后1天，血紅蛋白、白細(xì)胞、肌酐等變化情況對(duì)比，結(jié)果示白細(xì)胞較術(shù)前升高、手術(shù)術(shù)后血紅蛋白較術(shù)前降低，數(shù)據(jù)對(duì)比具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），肌酎變化無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表5

3 討論

目前治療上尿路結(jié)石的方式、方法眾多，而且各自具有各自?xún)?yōu)勢(shì)，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)對(duì)結(jié)石清除率較高，但容易發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，如大出血、氣胸、感染、血尿及周?chē)鞴贀p傷等，尤其尿源性膿毒血癥最為嚴(yán)重，危及患者生命[7-9]。輸尿管軟鏡對(duì)大于2cm的結(jié)石更加安全、有效，本次研究證實(shí)對(duì)直徑較大的腎結(jié)石進(jìn)行軟鏡碎石和經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后，軟鏡碎石術(shù)后1天結(jié)石清除率為88%，術(shù)后1個(gè)月結(jié)石清除率為92%;而經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)術(shù)后1天結(jié)石清除率為90%，術(shù)后1個(gè)月結(jié)石清除率為95%，兩種手術(shù)方式均具有較高的療效。但由于輸尿管上段結(jié)石容易逃逸，經(jīng)驗(yàn)不足者反復(fù)進(jìn)出容易因置鞘不高而失敗，且容易損傷輸尿管也容易誤傷粘膜導(dǎo)致穿孔，術(shù)中由于灌注壓力較高，結(jié)石不容易主動(dòng)出來(lái)，時(shí)間過(guò)長(zhǎng)易致鏡子損耗增大[10]。

碩通鏡在手術(shù)開(kāi)始前，用標(biāo)準(zhǔn)鏡和硬性輸尿管通道鞘組合后，置人輸尿管進(jìn)行觀察，到達(dá)腎盂口或輸尿管上段后退出標(biāo)準(zhǔn)鏡，留置硬性輸尿管通道鞘。硬性輸尿管通道鞘外端接入負(fù)壓吸引器，與碩通吸引器進(jìn)行連接，然后將碎石鏡通過(guò)操作孔連接負(fù)壓吸引器，操作時(shí)具體方法同輸尿管硬鏡。操作中對(duì)難處理的下盞結(jié)石，先退出碎石鏡，后在在硬性外鞘內(nèi)置入輸尿管軟鏡進(jìn)行，后換碎石鏡碎石，利用負(fù)壓吸引清除結(jié)石碎片和粉末，直到將所有碎石及粉末清除干凈。此項(xiàng)操作在手術(shù)中降低了腎盂的壓力，又主動(dòng)吸出了結(jié)石，還減少了輸尿管軟管的使用率，提高了結(jié)石清除率[11]。

本次研究發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后并發(fā)癥低，白細(xì)胞較術(shù)前升高、手術(shù)術(shù)后血紅蛋白較術(shù)前降低，肌酎變化無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此術(shù)后僅有1例患者術(shù)后1天后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫達(dá)39.3度，經(jīng)抗感染治療并無(wú)其他影響，所有病例未出現(xiàn)病死患者，術(shù)后沒(méi)有出現(xiàn)輸尿管撕脫、感染性休克、大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。所有患者手術(shù)順利，平均手術(shù)時(shí)間為（68.5±35.0）min，56例患者一期手術(shù)成功50例，一期手術(shù)成功率為89.3%，6例患者分期手術(shù)成功。術(shù)后1天結(jié)石清除92%，術(shù)后1月結(jié)石清除率達(dá)98%，且患者平均術(shù)后住院時(shí)間為3-5天。本次研究表明使用碩通鏡治療上尿路結(jié)石時(shí)具有術(shù)后并發(fā)癥少，安全性高及結(jié)石清除率高的優(yōu)勢(shì)[12]。

綜上所述，碩通鏡在治療上尿路結(jié)石的過(guò)程中，清石碎石率更高，安全性更強(qiáng)，患者恢復(fù)快，痛苦小，并發(fā)癥少，在臨床中值得推廣。

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