——彭阿麗 王 越 左聰敏 范 靜

1 選定課題

全體圈員從上級政策、重要性、迫切性、圈能力4個(gè)維度，采用5-3-1打分法，對4個(gè)備選主題進(jìn)行評價(jià)，按照得分順位，選定得分最高的“基于Habilitation護(hù)理模式提高輕中度阿爾茨海默病患者日常生活能力”為本期活動主題。據(jù)QC-Story判定，本期活動主題為問題解決型。

名詞定義：阿爾茨海默病(Alzheimer's Disease，AD)是一種慢性退行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病，臨床分為3個(gè)階段：(1)輕度-健忘期；(2)中度-混亂期，生活能力明顯下降；(3)重度-極度癡呆期。Habilit-ation護(hù)理模式是指通過對輕中度AD患者認(rèn)知、心理、行為等進(jìn)行干預(yù)，最大限度地保證患者能正常獨(dú)立生活。根據(jù)日常生活能力量表(ADL量表)來判定患者日常生活能力，ADL>23分為認(rèn)知功能損害，分?jǐn)?shù)越高代表日常生活能力越低，分?jǐn)?shù)降低代表日常生活能力有所提高。

衡量指標(biāo)：通過臨床癡呆評定量表、ADL、MMSE、MocA量表篩選輕中度AD患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合2014 NIA-AA阿爾茨海默病指南診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)CDR評分0.5分～2分；(3)文盲 MMSE評分<17分，小學(xué)MMSE評分<20分，中學(xué)以上MMSE評分<24分。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)急性或亞急性發(fā)病；(2)合并肺部感染、腦炎等疾病。輕中度AD患者日常生活能力提高率=輕中度AD患者日常生活能力提高例數(shù)÷輕中度AD患者總例數(shù)×100%。

選題背景：研究表明，55%的照料者每周照料AD患者的時(shí)間≥97h[1-2]。隨著病情進(jìn)展，AD患者可出現(xiàn)不同程度的生活能力下降，嚴(yán)重者將危及生命[3]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2016年我國60歲以上人群癡呆患病率增長了5.6%，全球平均患病率僅增長1.7%[4]，而我國僅2%的AD患者早期接受過正規(guī)護(hù)理干預(yù)[5]。Habilitation 護(hù)理模式通過干預(yù)患者的心理、社會、行為等方面，可最大限度地保證患者能正常獨(dú)立生活[6]。國外研究指出，運(yùn)動可以改善腦血流，增加海馬體積，對AD患者的認(rèn)知及日常生活能力具有一定改善作用[7]。Habilitation 護(hù)理模式中的個(gè)性化訓(xùn)練方法體現(xiàn)在運(yùn)動方式，可通過改善腦血流，減緩海馬萎縮，達(dá)到認(rèn)知功能改善的目的，從而提高患者的日常生活能力。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2017年1月-12月空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科共收治輕中度AD患者280例，其中160例日常生活能力伴有不同程度下降，占比為57.14%，亟需改進(jìn)。

2 活動計(jì)劃擬定(略)

3 現(xiàn)況把握

3.1 改善前流程分析(圖1)

圖1 AD患者入院流程

3.2 數(shù)據(jù)查檢

2018年10月7日-9日，圈員在神經(jīng)內(nèi)科三病區(qū)醫(yī)辦對2018年7月1日-10月9日科室收治AD患者病歷資料進(jìn)行查閱，共收治136例輕中度AD患者，有40例日常生活能力提高，即AD患者日常生活能力提高率為29.41%。

基于Habilitation護(hù)理模式，設(shè)計(jì)“輕中度AD患者日常生活能力未提高原因調(diào)查表”，對AD患者日常生活自理能力進(jìn)行調(diào)查并匯總分析數(shù)據(jù)。其中，日常訓(xùn)練差、用藥不規(guī)范、心理障礙、行為異常累計(jì)百分比達(dá)80.32%，根據(jù)80/20法則，為本期活動改善重點(diǎn)。

4 目標(biāo)設(shè)定

經(jīng)測算，圈能力為85%。根據(jù)公式，輕中度AD患者日常生活能力提高率目標(biāo)值=現(xiàn)況值+(1-現(xiàn)況值)×改善重點(diǎn)×圈能力=29.41%+(1-29.41%)×80.32%×85%=77.60%。

5 解析

5.1 原因分析(圖2～圖5)

圖2 AD患者日常訓(xùn)練差原因分析

圖3 AD患者用藥不規(guī)范原因分析

圖4 AD患者出現(xiàn)心理障礙原因分析

圖5 AD患者出現(xiàn)行為異常原因分析

5.2 要因選定

將原因同類項(xiàng)進(jìn)行合并，由全體圈員予以評分，根據(jù)80/20法則，選定要因。

“日常訓(xùn)練差”要因有：宣教流程不完善，缺乏規(guī)范化培訓(xùn)，缺乏個(gè)性化訓(xùn)練，睡眠障礙，過度看護(hù)。

“用藥不規(guī)范”要因有：缺乏規(guī)范化培訓(xùn)，宣教流程不完善，用藥依從性差，未24小時(shí)陪護(hù)。

“出現(xiàn)心理障礙”要因有：環(huán)境陌生，睡眠障礙，缺乏溝通交流，未24小時(shí)陪護(hù)，缺乏規(guī)范化培訓(xùn)。

“出現(xiàn)行為異?！币蛴校核哒系K，宣教流程不完善，未24小時(shí)陪護(hù)，用藥依從性差，環(huán)境陌生。

5.3 真因驗(yàn)證

將各項(xiàng)要因匯總為用藥依從性差、宣教流程不完善、過度看護(hù)、缺乏溝通交流、缺乏個(gè)性化訓(xùn)練、未24小時(shí)陪護(hù)、環(huán)境陌生、缺乏規(guī)范化培訓(xùn)、睡眠障礙共9項(xiàng)要因，設(shè)計(jì)真因驗(yàn)證查檢表，于2018年10月15日-11月4日跟蹤查檢輕中度AD患者30例。其中，缺乏規(guī)范化培訓(xùn)、宣教流程不完善、缺乏個(gè)性化訓(xùn)練、用藥依從性差累計(jì)百分比達(dá)78.38%，為真因。

6 對策擬定

圈員查閱文獻(xiàn)，召開頭腦風(fēng)暴會議，廣泛擬定對策，采用5-3-1評分法從重要性、可行性、圈能力3方面進(jìn)行評分，總分120分，根據(jù)80/20法則，≥96分為可行對策，見表1。

依據(jù)表1，將性質(zhì)相似的對策進(jìn)行合并，共整合為4大對策群組予以實(shí)施：(1)規(guī)范護(hù)理流程，定期培訓(xùn)并考核；(2)規(guī)范健康宣教流程，豐富宣教形式；(3)制定個(gè)性化訓(xùn)練方法，醫(yī)護(hù)患屬全員參與；(4)專人負(fù)責(zé)，保障藥物準(zhǔn)確使用。

表1 對策表

7 對策實(shí)施與檢討

對策一：規(guī)范護(hù)理流程，定期培訓(xùn)并考核

對策內(nèi)容：(1)制定醫(yī)護(hù)學(xué)習(xí)計(jì)劃，分批次培訓(xùn)Habilitation護(hù)理模式及AD指南等知識。(2)規(guī)范AD護(hù)理流程，結(jié)合腦梗塞臨床路徑擬定輕中度AD臨床路徑，要求醫(yī)護(hù)人員人人知曉。(3)安排負(fù)責(zé)人進(jìn)行考核，考核通過后方可指導(dǎo)患者及家屬。(4)每月抽考2名～4名醫(yī)護(hù)人員，考試不合格者繼續(xù)培訓(xùn)直至達(dá)標(biāo)。

效果：全員考核成績合格率達(dá)100%；輕中度AD患者日常生活能力提高率由29.41%提高到40.6%。

對策二：規(guī)范健康宣教流程，豐富宣教形式

對策內(nèi)容：(1)制定入院宣教流程，患者入院后，由責(zé)任護(hù)士向患者及照料者介紹環(huán)境及注意事項(xiàng)。(2)尊重患者喜好，允許其攜帶一些熟悉的物品，體現(xiàn)人文關(guān)懷。(3)制定AD住院宣教流程及相關(guān)知識手冊，由責(zé)任護(hù)士3天內(nèi)對負(fù)責(zé)患者及照料者發(fā)放知識卡片和播放視頻，進(jìn)行宣教。(4)對長期照料者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，鼓勵(lì)患者及照料者參與社會性活動。(5)發(fā)放生活起居表，指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好生活作息習(xí)慣，減少白天睡眠時(shí)間，確保夜間睡眠質(zhì)量。(6)每月進(jìn)行1次AD講座，使患者及照料者掌握最新AD相關(guān)訓(xùn)練方法，并為患者搭建交流平臺。(7)建立AD患者微信平臺，進(jìn)行答疑解惑，患者出院后可利用微信群獲取延續(xù)護(hù)理服務(wù)。(8)患者出院時(shí)發(fā)放愛心聯(lián)系卡，并做好出院指導(dǎo)。

效果：患屬健康教育掌握率由76.7%提高至95.4%；輕中度AD患者日常生活能力提高率由40.6%提高到58.7%。

對策三：制定個(gè)性化訓(xùn)練方法，醫(yī)護(hù)患屬全員參與

對策內(nèi)容：(1)患者入院當(dāng)天，告知照料者盡量維持患者自主生活能力。(2)患者入院第2天進(jìn)行生活自理能力訓(xùn)練，醫(yī)護(hù)人員反復(fù)指導(dǎo)。(3)根據(jù)患者病情制定個(gè)性化訓(xùn)練方法，包括記憶、自我認(rèn)知、智力、思維、語言表達(dá)能力、注意力及感覺等，并制定查檢表，安排專人全程指導(dǎo)。(4)動態(tài)評估患者病情，及時(shí)改進(jìn)訓(xùn)練方法。(5)每周檢查患者落實(shí)情況，每月匯總存在問題并制定改進(jìn)措施。(6)出院填寫訓(xùn)練對比表，改進(jìn)訓(xùn)練方式。

效果：輕中度AD患者日常生活能力提高率由58.7%提高到70.3%。

對策四：專人負(fù)責(zé)，保障藥物準(zhǔn)確使用

對策內(nèi)容：(1)專人收治，規(guī)范用藥管理。(2)抗膽堿酯酶藥統(tǒng)一更換為新型貼劑，并制定使用流程及方法。(3)責(zé)任護(hù)士為患者及照料者詳細(xì)介紹藥物的作用及副作用，并發(fā)放貼劑使用日記，指導(dǎo)填寫，定期檢查。(4)睡眠障礙者可遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜、安神類藥物，精神障礙者服用抗焦慮、抑郁藥物，針對癥狀給予適當(dāng)藥物干預(yù)。(5)按時(shí)按量為患者發(fā)放口服藥，并監(jiān)督其服藥。(6)患者出院時(shí)由責(zé)任組長發(fā)放評估手冊，并教會照料者正確填寫。

效果：貼劑正確使用率達(dá)100%；輕中度AD患者日常生活能力提高率由70.3%提高到79.2%。

8 效果確認(rèn)

2018年11月25日-2019年2月26日病區(qū)共收治輕中度AD患者125名，其中99名患者日常生活能力量表(ADL)分值下降，生活自理能力有所提高，提高率為79.2%，目標(biāo)達(dá)成率為103.3%，進(jìn)步率為169.3%。同時(shí)，通過活動開展，優(yōu)化了輕中度AD患者住院流程，降低了患方經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高了患方滿意度。此外，圈員在解決問題能力、團(tuán)隊(duì)凝聚力、品管手法運(yùn)用、和諧度、積極性、溝通協(xié)調(diào)能力等方面也得到顯著提升。

9 標(biāo)準(zhǔn)化

將有效對策納入標(biāo)準(zhǔn)化，共形成標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)書5項(xiàng)：(1)輕中度AD患者住院整體護(hù)理流程；(2)AD患者入院病情評估流程；(3)輕中度AD患者健康教育流程；(4)輕中度AD患者個(gè)性化訓(xùn)練流程；(5)輕中度AD患者貼劑使用流程。參照科室原有腦梗塞臨床路徑，修訂輕中度AD患者臨床路徑醫(yī)療、護(hù)理規(guī)范，并在臨床推廣使用。

10 檢討與改進(jìn)

活動檢討與改進(jìn)見表2。

表2 活動檢討與改進(jìn)

下一期活動主題：構(gòu)建AD患者多靶點(diǎn)治療結(jié)合認(rèn)知保健APP護(hù)理模式。