王海波 逯彩虹 李 萍 宋大成 李苓妙 胡曉麗 武子先 師寒菲 任 冀

陸軍軍醫(yī)大學(xué)士官學(xué)校附屬醫(yī)院(石家莊，050041)

目前，臨床上對于剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕憩室(PCSD)的治療尚無確切方法[1]。深入了解PCSD的成因并加以預(yù)防更加重要。本研究通過回顧性病例對照分析，探討PCSD形成的相關(guān)因素，為臨床提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性選取2012年1月1日—2016年12月31日在本院就診，經(jīng)超聲/宮腔鏡/子宮輸卵管造影檢查診斷為PCSD的103例臨床資料作為憩室組。納入標準：①有≥1次剖宮產(chǎn)手術(shù)史，且最后1次剖宮產(chǎn)在本院實施；②術(shù)后出現(xiàn)經(jīng)后點滴出血、經(jīng)間期出血、不孕、下腹痛等，且異常陰道出血不能用子宮內(nèi)膜息肉、黏膜下肌瘤、盆腔炎、妊娠等其他原因解釋；③B超提示剖宮產(chǎn)瘢痕憩室；④宮腔鏡檢查提示剖宮產(chǎn)瘢痕憩室；⑤子宮輸卵管造影提示子宮切口有充盈缺損；⑥其他輔助檢查提示剖宮產(chǎn)瘢痕憩室。③～⑥中滿足任何一項即可診斷。排除標準：①存在子宮內(nèi)膜息肉、子宮肌瘤等疾??；②上次剖宮產(chǎn)后有再次子宮、卵巢及輸卵管等手術(shù)史；③不能按時隨訪。因其它原因剖宮產(chǎn)術(shù)后經(jīng)做B超/宮腔鏡/子宮輸卵管造影檢查，診斷無PCSD且無臨床癥狀的100例作為對照組。

1.2 研究方法

收集對象信息及聯(lián)系電話，記錄最后一次剖宮產(chǎn)手術(shù)資料及術(shù)后情況。①前次妊娠情況：年齡、孕次、足月體質(zhì)指數(shù)(BMI)、妊娠合并貧血、妊娠合并高血壓、妊娠合并糖尿病、胎膜早破、前置胎盤、胎盤早剝；②前次剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期情況：剖宮產(chǎn)次數(shù)、破膜時間、手術(shù)時機、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切口縫合方式、術(shù)前術(shù)后血紅蛋白、術(shù)后中性粒細胞百分比、術(shù)后白細胞計數(shù)。③術(shù)后隨診情況：首診癥狀、術(shù)后惡露持續(xù)時間、產(chǎn)后42d復(fù)查B超情況。

1.3 統(tǒng)計方法

使用SPSS19軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，正態(tài)分布計量資料用均數(shù)±標準差表示，組間比較采用t檢驗或秩和檢驗；計數(shù)資料用頻數(shù)(頻率)表示，組間比較采用χ2檢驗或連續(xù)性校正的χ2檢驗；將有統(tǒng)計學(xué)意義的單因素采用進入法行多因素logistic回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 前次妊娠情況及剖宮產(chǎn)后隨診情況

兩組人口學(xué)特征比較無差異(P>0.05)；憩室組妊娠合并貧血及高血壓多于對照組，首診癥狀中經(jīng)后點滴出血和伴不孕、下腹痛以及經(jīng)間期出血高于對照組(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組人口學(xué)特征及一般臨床情況比較

2.2 剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期情況比較

兩組手術(shù)前后血紅蛋白水平、術(shù)后中性粒細胞占比、術(shù)后白細胞計數(shù)比較有差異(P<0.01)；產(chǎn)程中選擇剖宮產(chǎn)者宮頸擴張≥3cm占比憩室組高于對照組，憩室組單層縫合、臨產(chǎn)前破膜及破膜距胎兒娩出時間均高于對照組，發(fā)生切口感染及切口血腫的比率高于對照組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組剖宮產(chǎn)術(shù)圍手術(shù)期情況比較

2.3 lgistic回歸分析

將有統(tǒng)計學(xué)意義的單因素進行l(wèi)ogistic回歸分析，其中連續(xù)計量資料賦值如下，剖宮產(chǎn)后惡露持續(xù)時間<21d=0，≥21d=1；術(shù)后血紅蛋白<100g/L=0, 100g/L=1；宮頸擴張<3cm=0，≥3cm=1；術(shù)后中性粒細胞百分比<75%=0，≥75%=1。結(jié)果顯示，剖宮產(chǎn)后惡露持續(xù)時間、術(shù)后血紅蛋白值、剖宮產(chǎn)時機、術(shù)后切口感染、切口血腫形成是PCSD形成的獨立影響因素。見表3。

表3 影響PCSD多因素logistic回歸分析

3 討論

3.1 重視PCSD的診斷及治療

本研究結(jié)果顯示PCSD首診癥狀以經(jīng)后點滴出血最高，其次是經(jīng)間期出血，以及同時合并不孕，這與相關(guān)研究結(jié)果一致[2]。提示臨床工作中，針對剖宮產(chǎn)術(shù)后出現(xiàn)經(jīng)后點滴出血或經(jīng)間期出血就診的患者，應(yīng)積極進行相關(guān)輔助檢查。診斷方法可從醫(yī)院設(shè)備條件、患者經(jīng)濟能力及診治需求等方面綜合考慮，有臨床癥狀同時合并上述任何一項輔助檢查即可明確診斷。本研究中患者多采用經(jīng)陰道B超或?qū)m腔鏡檢查，在實際工作中優(yōu)先考慮宮腔鏡檢查，雖然費用較高，但準確性高，也利于制定下一步治療方案。如配合經(jīng)陰道B超進行初步篩查，可取得滿意的診斷效果。PCSD的治療在多數(shù)研究中，主要以改善癥狀和促進生育為目的。有研究顯示，宮腔鏡電切術(shù)、腹腔鏡修復(fù)術(shù)、經(jīng)陰道修復(fù)術(shù)后異常陰道流血的改善率分別達到87%、100%和93%，效果比較滿意，但治療后是否能促進生育尚無定論[3]。

3.2 PCSD形成的相關(guān)因素

子宮切口愈合不良是PCSD發(fā)生的主要原因，有報道認為影響子宮切口愈合的高危因素包括在產(chǎn)程中轉(zhuǎn)行剖宮產(chǎn)術(shù)、多次剖宮產(chǎn)史、單層縫合等[4]。本研究多因素分析顯示，剖宮產(chǎn)術(shù)后惡露時間過長、術(shù)后貧血、切口感染、子宮切口血腫形成是PCSD形成的獨立危險因素，與Osser[5]的研究結(jié)果一致。琚曉敏等[6]認為，產(chǎn)后12h時應(yīng)激反應(yīng)達到高峰，24h時炎癥反應(yīng)達高峰。由于手術(shù)前貧血、手術(shù)中出血致術(shù)后貧血使產(chǎn)婦抵抗力下降，促成了切口的感染，子宮切口周圍血管豐富，縫合切口及兩側(cè)角時極易出現(xiàn)血腫，止血不徹底易使術(shù)后切口周圍血腫形成。值得注意的是子宮切口血腫的發(fā)生，在憩室組明顯高于對照組。形成的原因可能跟縫合方式和切口愈合不良有關(guān)，應(yīng)引起臨床重視。本研究結(jié)果顯示剖宮產(chǎn)次數(shù)、子宮縫合方式與憩室形成無關(guān)，可能得益于不斷提高的手術(shù)技術(shù)。

綜上所述，PCSD是多因素共同作用的結(jié)果，嚴格掌握剖宮產(chǎn)指征，最大限度降低剖宮產(chǎn)率才是預(yù)防PCSD發(fā)生的最根本措施。針對貧血、術(shù)后感染、子宮切口血腫以及術(shù)后惡露時間延長等高危因素加以預(yù)防，可減少PCSD的形成。鑒于本研究是回顧性，尚需大樣本的前瞻性數(shù)據(jù)進一步驗證本結(jié)論。