韓金芳 汪金鑫 朵生蘭 丁海耀

青海紅十字醫(yī)院(西寧，810000)

目前剖宮產(chǎn)技術(shù)已十分成熟，但瘢痕子宮作為剖宮產(chǎn)術(shù)的遠期并發(fā)癥仍不可避免[1]。國內(nèi)外多傾向于由瘢痕缺陷來代指子宮瘢痕愈合不良。國外文獻報道[2]，剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕缺陷的發(fā)生率為7%～70%，能引起多種妊娠期與非妊娠期并發(fā)癥，進而影響產(chǎn)婦生活質(zhì)量甚至生命安全。超聲檢查是臨床測定子宮瘢痕厚度、觀察子宮切口愈合的主要手段，具有操作簡單、可重復(fù)性好、準(zhǔn)確性高等優(yōu)點。本研究對子宮瘢痕再妊娠孕婦采用超聲測定子宮瘢痕愈合，分析其妊娠結(jié)局，為臨床選擇合理分娩方式提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017年6月—2018年6月本院產(chǎn)科分娩的有剖宮產(chǎn)史再次妊娠孕婦128例為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①有過≥1次剖宮產(chǎn)史；②單胎妊娠；③頭位；④胎兒發(fā)育情況良好，無畸形；⑤剖宮產(chǎn)術(shù)均采用子宮下段橫切口。排除標(biāo)準(zhǔn)：①子宮因其他原因接受過外科手術(shù)者；②子宮存在病理性瘢痕者；③子宮先天發(fā)育異常，如縱膈子宮、雙角子宮、雙子宮等；④雙胎或多胎妊娠者。另選取同期無剖宮產(chǎn)史孕婦128例為對照組，單胎頭位，胎兒發(fā)育情況良好，子宮發(fā)育正常。孕婦對本研究知情了解，自愿參與研究。

1.2 方法

1.2.1彩超檢查自妊娠35周開始對兩組孕婦胎兒行經(jīng)腹超聲檢查，每周行子宮瘢痕超聲檢查，直到產(chǎn)程發(fā)動為止，并在臨產(chǎn)前使用彩色多普勒超聲診斷儀(Philips公司生產(chǎn)HD11-XE型)檢查子宮下段肌層厚度。探頭頻率3.5MHz(腹部探頭)、8.0～11.5MHz(高頻探頭)。先使用腹部探頭掃查孕婦下腹部，檢查胎兒發(fā)育情況。檢查完成后更換高頻探頭，將探頭放置在恥骨聯(lián)合上，對膀胱底后方的子宮蛻膜層、漿膜層、肌層做縱向及橫向連續(xù)掃查，明確各層情況，觀測各層連續(xù)性。若子宮瘢痕部位無明顯特殊回聲改變，將超聲定位在絨毛膜與子宮膀胱返折腹膜之間的最短距離。對子宮肌層最單薄部位進行縱切掃查，測量3次取平均值；若子宮瘢痕下段肌層的厚度差距較大則行多點測量，以確定最單薄部位。對于子宮肌層與胎兒頭部間存在羊水情況，檢查者在超聲圖像引導(dǎo)下選擇適當(dāng)位置，輕度加壓，排開部分羊水，以提高子宮前壁下段肌層厚度顯示清晰度。若子宮下段肌層較薄且無法辨別肌層組織，將超聲探頭上移到上腹子宮肌層較厚位置，再將探頭緩慢下移至子宮下段，根據(jù)子宮肌層連續(xù)性以準(zhǔn)確區(qū)分肌層組織，找到最薄的子宮肌層。檢查中觀察胎盤位置，注意有無前置胎盤，對前置胎盤者注意觀察胎盤與子宮壁的位置關(guān)系，若胎盤與子宮壁間隙消失，胎盤內(nèi)可探及不同形態(tài)及大小的液體暗區(qū)，膀胱壁及子宮漿膜距離變窄，間距斷續(xù)，連接不完整，胎盤基底層與子宮肌層間的分界不明，則可判定為前置胎盤并胎盤植入。

1.2.2分娩方式選擇①陰道試產(chǎn)指征：超聲預(yù)測胎兒體重在2500～3500g；子宮下段肌層厚度均勻且≥3cm；再次妊娠距離前次剖宮產(chǎn)時間>2年；胎兒無頭盆不稱；首次剖宮產(chǎn)為下段橫切口，且未發(fā)生切口感染或產(chǎn)后出血。②剖宮產(chǎn)術(shù)指征：子宮下段肌層厚度<3cm；滿足剖宮產(chǎn)絕對手術(shù)指征；孕婦及家屬拒絕陰道試產(chǎn)，明確要求剖宮產(chǎn)。符合陰道試產(chǎn)的指征的所有孕婦均行陰道試產(chǎn)，試產(chǎn)失敗轉(zhuǎn)行剖宮產(chǎn)術(shù)；符合剖宮產(chǎn)指征者直接行剖宮產(chǎn)術(shù)。

1.3 子宮瘢痕愈合分級標(biāo)準(zhǔn)

彩超檢查將子宮瘢痕分為4級[3]：子宮肌層回聲均勻，子宮墻壁下段厚度≥3mm為Ⅰ級；子宮肌層回聲層次連續(xù)性較差，子宮前壁下段厚度<3mm，子宮肌層局部有缺損，探頭加壓后羊膜未見隆起為Ⅱ級；局部羊膜囊向前壁下段隆起，子宮肌層前壁下段厚度<3mm為Ⅲ級；羊膜囊向子宮前壁下段及膀胱隆起，宮內(nèi)壓力無升高或胎兒無胎動為Ⅳ級。Ⅰ級為愈合良好，Ⅱ～Ⅳ級為子宮瘢痕缺陷。

1.4 觀察指標(biāo)

比較兩組分娩方式、子宮前壁下段厚度；記錄觀察組中不同子宮瘢痕分級孕婦的分娩方式及妊娠結(jié)局。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

觀察組年齡(28.8±4.3)歲(22～36)歲，本次妊娠距離前次剖宮產(chǎn)(4.4±1.5)年(2～8年)(≤3年48例、>3年80例)，孕周(32.3±4.0)周(28～38周)。對照組年齡(27.6±3.9)歲(20～37歲)，孕周(31.9±4.7)周(29～37周)。兩組一般資料比較無差異(P>0.05)。

2.2 兩組子宮下段厚度與形態(tài)比較

觀察組子宮前壁下段厚度(2.9±1.4 mm)低于對照組(4.5±1.1 mm)(F=6.541，P<0.05)；觀察組中子宮瘢痕愈合良好孕婦的子宮下段厚度(3.6±1.1 mm，93例)高于子宮瘢痕缺陷孕婦(2.1±1.2 mm，35例)(P<0.05)。子宮瘢痕經(jīng)彩超檢查顯示，觀察組子宮下段肌層厚度不均，部分可見回聲增強，其中均勻一致型93例(72.7%)，鼠尾狀25例(19.5%)，截斷狀10例(7.8%)；對照組子宮下段肌層厚薄均勻，回聲一致。

2.3 分娩方式

觀察組剖宮產(chǎn)分娩中因瘢痕子宮因素或指征52例(80.0%)，剖宮產(chǎn)率高于對照組(P<0.05)。觀察組中子宮瘢痕缺陷孕婦的剖宮產(chǎn)率高于子宮瘢痕愈合良好者(P<0.05)。見表1。

表1 兩組分娩方式比較[例(%)]

2.4 觀察組不同子宮瘢痕分級孕婦妊娠結(jié)局比較

觀察組中子宮瘢痕愈合良好孕婦的新生兒窒息、子宮不完全破裂、產(chǎn)后出血發(fā)生率均低于子宮瘢痕缺陷孕婦(P<0.05)。見表2。

表2 不同子宮瘢痕愈合孕婦妊娠結(jié)局比較[例(%)]

3 討論

剖宮產(chǎn)是高危妊娠和不適合自然分娩孕婦最安全、有效的一種分娩方式，能夠有效降低孕婦及胎兒的發(fā)病率及死亡率。但剖宮產(chǎn)子宮切口通常在術(shù)后2年才能完全愈合，若切口愈合不佳，再次妊娠易發(fā)生子宮破裂、胎盤植入等危險情況[4]。

子宮瘢痕再妊娠孕婦通常選擇二次剖宮產(chǎn)，但再次剖宮產(chǎn)術(shù)會增加產(chǎn)后出血風(fēng)險，主要原因是產(chǎn)婦子宮下段瘢痕愈合不完善、子宮收縮能力降低和分娩過程中縮宮素的大量使用[5]。有研究顯示[6]，瘢痕子宮再次行剖宮產(chǎn)術(shù)容易因子宮下段暴露不充分或粘連嚴(yán)重而增加手術(shù)難度，同時也增加膀胱損傷風(fēng)險。美國婦產(chǎn)醫(yī)師學(xué)會制定的剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠經(jīng)陰道分娩的禁忌證與適應(yīng)證標(biāo)準(zhǔn)中，明確規(guī)定了陰道試產(chǎn)指征，對于嚴(yán)格把握陰道試產(chǎn)指征的瘢痕子宮孕婦，配合產(chǎn)程監(jiān)測，其陰道分娩成功率可達到70%以上。因此對子宮瘢痕再妊娠孕婦，選擇正確的分娩方式非常重要。據(jù)報道[7]，子宮下段厚度<3.0mm的足月妊娠產(chǎn)婦，發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險高于子宮下段厚度≥3.0mm的足月妊娠產(chǎn)婦。臨床認為子宮瘢痕厚度≥3mm即可判定為瘢痕切口愈合良好，而子宮瘢痕厚度<3mm為子宮瘢痕愈合不良，國內(nèi)外相關(guān)文獻也將其稱為瘢痕缺陷、瘢痕憩室、切口憩室等[8]。

超聲是臨床了解評估子宮下段肌層瘢痕愈合情況的重要手段，瘢痕愈合良好的超聲表現(xiàn)主要為[9]：子宮切口處肌層連續(xù)性好，各層均表現(xiàn)為均勻回聲，肌層無明顯缺損，切口瘢痕回聲均勻。子宮瘢痕愈合不良的超聲表現(xiàn)主要為：子宮切口處殘余肌層明顯變薄，肌層有深淺不一的斷裂缺損，縱切面多呈三角形，缺損嚴(yán)重者還可能達到漿膜層，但漿膜層通常完整性較好，缺損周邊無明顯血流信號，這主要與子宮瘢痕處血供減少有關(guān)。

本研究觀察組子宮下段厚度平均值低于對照組，剖宮產(chǎn)率高于對照組，且行剖宮產(chǎn)術(shù)中有80.0%是由于瘢痕子宮因素或指征。這是因為瘢痕子宮妊娠孕婦可能存在子宮切口愈合不良，臨床為保障母嬰安全通常會選擇行剖宮產(chǎn)術(shù)分娩，故觀察組的剖宮產(chǎn)率更高。結(jié)果還顯示，觀察組中子宮瘢痕缺陷孕婦的剖宮產(chǎn)率以及新生兒窒息、子宮不完全破裂和產(chǎn)后出血發(fā)生均比子宮瘢痕愈合良好者更高。這一結(jié)果與國內(nèi)多篇文獻報道[10]結(jié)論一致，提示子宮瘢痕愈合良好孕婦，在滿足陰道試產(chǎn)指征情況下行陰道試產(chǎn)有較高的成功率，同時陰道分娩也能減少新生兒窒息、子宮不完全破裂和產(chǎn)后出血發(fā)生風(fēng)險。由于子宮破裂發(fā)生前不一定有特異性癥狀，其發(fā)生具有漸進性，而常規(guī)的產(chǎn)科超聲檢查并不能及時發(fā)現(xiàn)子宮破裂跡象，故無法準(zhǔn)確預(yù)測子宮破裂風(fēng)險。非完全性子宮破裂由于漿膜面完整、出血較少易被忽視。使用高頻彩超對妊娠晚期孕婦子宮下段瘢痕動態(tài)觀察，可清晰顯示恥骨上方、子宮下段肌層和漿膜層厚度及微結(jié)構(gòu)變化，為臨床預(yù)測瘢痕子宮先兆破裂或子宮破裂提供可靠依據(jù)，為選擇分娩方式提供有益指導(dǎo)。

綜上所述，子宮瘢痕愈合不良會增加子宮破裂、產(chǎn)后出血及新生兒窒息風(fēng)險，而子宮瘢痕愈合良好者陰道分娩能有效改善妊娠結(jié)局。高頻彩超檢查可準(zhǔn)確評估子宮瘢痕愈合情況，指導(dǎo)臨床正確選擇分娩方式，降低分娩風(fēng)險。