馬 瑩 劉 蓉 張 君 陳 奕

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院(100026)

兇險(xiǎn)性前置胎盤最早由Chattopadhyay等[1]描述，指妊娠為前置胎盤，且胎盤附著于子宮切口瘢痕部位，38.2%的患者合并胎盤植入。一項(xiàng)北京的研究顯示，兇險(xiǎn)性前置胎盤發(fā)病率為0.2%，從2008—2014年上升了3.4倍[2]。兇險(xiǎn)性前置胎盤是胎盤植入的最高危因素[3]，子宮切除率達(dá)19%[4]。在過(guò)去的40年里全世界的剖宮產(chǎn)率從<10%上升到>30%，幾乎同期胎盤植入的發(fā)病率增加了10倍[5-6]，胎盤植入是導(dǎo)致嚴(yán)重產(chǎn)后出血、圍產(chǎn)期子宮切除和危及產(chǎn)婦生命的重要病因[7-9]。在過(guò)去20年，我國(guó)的剖宮產(chǎn)率居高不下，北京一家三級(jí)醫(yī)院的平均剖宮產(chǎn)率超過(guò)50%[10]。近年來(lái)隨著自然分娩促進(jìn)工作的開(kāi)展，剖宮產(chǎn)率有所下降，但我國(guó)計(jì)劃生育政策調(diào)整后，剖宮產(chǎn)后再次妊娠比率增加，隨之而來(lái)的前置胎盤、胎盤植入及兇險(xiǎn)性前置胎盤發(fā)生情況不容樂(lè)觀。本文對(duì)本院近3年來(lái)收治的兇險(xiǎn)性前置胎盤及胎盤植入病例進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)分析對(duì)其妊娠結(jié)局影響。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

收集2016年3月—2018年6月于本院診斷為兇險(xiǎn)性前置胎盤或胎盤植入，住院行剖宮產(chǎn)分娩的病例臨床資料，統(tǒng)計(jì)所有相關(guān)臨床數(shù)據(jù)。

1.2 術(shù)前超聲檢查

所有患者均進(jìn)行過(guò)彩色多普勒超聲檢查。胎盤內(nèi)結(jié)構(gòu)紊亂，胎盤后間隙無(wú)回聲區(qū)不規(guī)則或消失，判斷為胎盤粘連；根據(jù)是否存在胎盤后間隙血流異常豐富，胎盤血竇呈“沸水征”，胎盤侵入子宮肌層情況或子宮漿膜-膀胱交界異?；蜓髫S富，子宮漿膜或膀胱線是否清晰等判斷是否為胎盤植入或穿透[11]。

1.3 術(shù)前評(píng)估及綜合管理

根據(jù)術(shù)前超聲判斷胎盤植入深度及面積等情況，術(shù)前提請(qǐng)多學(xué)科會(huì)診討論制定相應(yīng)預(yù)案，并確定是否采用術(shù)前預(yù)置輸尿管支架、預(yù)置腹主動(dòng)脈球囊、婦科腫瘤醫(yī)生上臺(tái)、胎盤定位、切口選擇、大量備血、深靜脈置管、動(dòng)脈置管等，充分做好術(shù)前準(zhǔn)備。

1.4 術(shù)后診斷標(biāo)準(zhǔn)

行子宮病理診斷者，依據(jù)病理檢查結(jié)果將胎盤植入的類型分為胎盤粘連、胎盤植入及胎盤穿透；未進(jìn)行子宮病理診斷者，依剖宮產(chǎn)術(shù)中所見(jiàn)胎盤侵入子宮肌層情況判斷是否發(fā)生胎盤植入及植入情況。

1.5 妊娠結(jié)局

1.5.1母親結(jié)局觀察產(chǎn)后出血量：依據(jù)容積法，稱重法及血紅蛋白法等估計(jì)出血量。子宮切除情況：包括剖宮產(chǎn)術(shù)中同時(shí)行子宮切除及產(chǎn)后因出血及感染等原因行子宮切除。圍產(chǎn)期并發(fā)癥：包括休克、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)、感染、膀胱及其他臟器損傷、完全腸梗阻、深靜脈血栓等情況。遠(yuǎn)期并發(fā)癥：包括胎盤殘留、剖宮產(chǎn)瘢痕憩室、慢性盆腔痛等。

1.5.2胎兒結(jié)局胎兒分娩的孕周，是否為活產(chǎn)新生兒，新生兒的Apgar評(píng)分及轉(zhuǎn)入新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房(NICU)情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般情況

本研究入組兇險(xiǎn)性前置胎盤或胎盤植入病例92例，同期本院總分娩35 031例，發(fā)生率為0.26%。術(shù)前超聲提示胎盤植入52例，術(shù)后確診胎盤植入66例。既往無(wú)子宮手術(shù)史12例，38例經(jīng)過(guò)術(shù)前充分的評(píng)估及綜合管理，54例因各種原因術(shù)前未進(jìn)行充分的評(píng)估及綜合管理。 見(jiàn)表1。

表1 92例兇險(xiǎn)性前置胎盤或胎盤植入病例臨床資料

2.2 出血量

術(shù)后出血量(300～11000)ml。根據(jù)分娩中胎盤植入嚴(yán)重情況及患者意愿，娩嬰后保留胎盤直接行子宮切除9例，出血量(4211.1±2709.0)ml；保守治療失敗切除子宮6例， 出血量(6916.7±3040.0)ml，其中術(shù)中行子宮切除5例，1例術(shù)后2d嚴(yán)重出血二次開(kāi)腹切除子宮。直接行子宮切除與保守治療失敗行子宮切除者術(shù)中出血量無(wú)差異(P=0.094)。剖宮產(chǎn)史2次者比1次者出血量多，剖宮產(chǎn)史1次者較0次者出血量多，出血量與剖宮產(chǎn)次數(shù)相關(guān)(r=0.291，P=0.005)。術(shù)前超聲提示胎盤植入者比未提示者出血量增多，術(shù)后診斷植入者較未診斷者出血量多。剖宮手術(shù)時(shí)采取避開(kāi)胎盤主體的術(shù)式與胎盤打洞術(shù)式比較，出血量有差異。見(jiàn)表2。

2.3 子宮切除

15例切除子宮，術(shù)后病理診斷均為胎盤植入。孕次4～9次者子宮切除率較1～3次者高。2次剖宮產(chǎn)史者16例中有6例子宮切除。術(shù)前超聲提示胎盤植入比未提示胎盤植入者子宮切除率高。術(shù)后診斷胎盤植入者比未診斷胎盤植入者子宮切除率高。進(jìn)行綜合管理后子宮切除率更低。見(jiàn)表2。

2.4 圍產(chǎn)期并發(fā)癥情況及比較

21例(22.8%)圍產(chǎn)期并發(fā)癥。直接行子宮切除的9例中，4例出現(xiàn)圍產(chǎn)期并發(fā)癥，包括膀胱損傷2例，DIC 1例，休克2例；保守失敗切除子宮的6例中，3例出現(xiàn)圍產(chǎn)期并發(fā)癥，包括膀胱損傷1例，DIC 2例，休克3例。圍產(chǎn)期并發(fā)癥術(shù)前超聲提示植入者比未提示者發(fā)生率更高；術(shù)后診斷胎盤植入者比未診斷者發(fā)生率高；剖宮手術(shù)時(shí)采取避開(kāi)胎盤主體術(shù)式者較胎盤打洞者少。見(jiàn)表2。

2.5 遠(yuǎn)期并發(fā)癥

時(shí)間為術(shù)后1～18個(gè)月，患者未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。對(duì)保留子宮的77例中40例進(jìn)行了超聲檢查，其中7例(17.5%)出現(xiàn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥，見(jiàn)表1。

2.6 胎兒結(jié)局

92例胎兒中1例孕28周胎死宮內(nèi)，1例孕21周反復(fù)出血緊急手術(shù)，其余90例(97.8%)分娩活產(chǎn)兒，分娩孕周為孕28～40周，出生體重1295～3955g，13例(14.4%)為34+6周前分娩；1例(1.1%)新生兒1分鐘Apgar評(píng)分5分，余89例評(píng)分>7分，41例(45.6%)新生兒轉(zhuǎn)入NICU。 孕次、剖宮產(chǎn)次數(shù)、術(shù)前超聲提示、術(shù)后診斷植入、手術(shù)采取胎盤打洞方式和是否進(jìn)行綜合治理情況與活產(chǎn)兒是否轉(zhuǎn)入NICU未見(jiàn)差異(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 各組別臨床特征與妊娠結(jié)局的比較

*Fisher精確概率檢驗(yàn) △0次組與1次組比較 #1次組與2次組比較(均矯正檢驗(yàn)水準(zhǔn))

3 討論

在北歐地區(qū)胎盤植入發(fā)病率為0.3%[12]，本研究通過(guò)剖宮產(chǎn)分娩診斷的發(fā)生率(0.26%)與之一致，考慮到本研究未包括陰道分娩病例，所以實(shí)際總發(fā)生率應(yīng)更高。 探討如何評(píng)估和改善兇險(xiǎn)性前置胎盤及胎盤植入的妊娠結(jié)局有著非常重要的臨床意義。

難以控制的出血是圍產(chǎn)期切除子宮及出現(xiàn)各種并發(fā)癥的重要原因，本研究結(jié)果也證實(shí)保留子宮與子宮切除患者的出血量存在差異。一篇薈萃分析表明，血管介入治療可有效幫助減少胎盤植入患者的產(chǎn)時(shí)出血[13]。本研究統(tǒng)計(jì)采用避開(kāi)胎盤主體的術(shù)式出血量更少，因此建議避開(kāi)胎盤主體手術(shù)操作和適時(shí)選擇介入治療。由于本資料顯示，直接行子宮切除與保守失敗子宮切除者術(shù)中出血量無(wú)差異，因此診治經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生可以先嘗試保守治療。本資料顯示剖宮產(chǎn)次數(shù)越多，出血量越多。而且剖宮產(chǎn)次數(shù)與發(fā)生胎盤植入風(fēng)險(xiǎn)明顯相關(guān)[12]。因此控制了剖宮產(chǎn)率，可以降低再次妊娠發(fā)生兇險(xiǎn)性前置胎盤及胎盤植入的風(fēng)險(xiǎn)以及減少患者的出血量。

文獻(xiàn)報(bào)道兇險(xiǎn)性前置胎盤患者保留子宮的成功率達(dá)81%[4]，胎盤植入患者保留子宮的成功率在78.4～80%[7-8]，本資料為83.7%。在中低等經(jīng)濟(jì)水平的國(guó)家子宮切除術(shù)是針對(duì)胎盤植入或穿透的最安全、最實(shí)用的選擇，但是此時(shí)施行剖宮產(chǎn)子宮切除術(shù)具有挑戰(zhàn)性[14]。在胎盤穿透子宮切除患者中最常見(jiàn)的并發(fā)癥為膀胱損傷(13.5%)和感染(8.1%)[15]。本資料中15例子宮切除者中8例病理證實(shí)為胎盤穿透。胎盤穿透的發(fā)生率雖然最低，但保留子宮的難度更大。本研究有4～9孕次患者子宮切除的發(fā)生率增高；既往剖宮產(chǎn)2次者的子宮切除率達(dá)1/3以上；術(shù)前超聲提示植入和術(shù)后診斷植入者比胎盤未植入者子宮切除發(fā)生率顯著增高。只有準(zhǔn)確評(píng)估兇險(xiǎn)性前置胎盤和其發(fā)生胎盤植入的風(fēng)險(xiǎn)，才能規(guī)劃好個(gè)體化綜合管理[16]，綜合管理可改善胎盤植入患者的妊娠結(jié)局[17]。本研究綜合管理后子宮切除率更低。因此重視術(shù)前評(píng)估并進(jìn)行綜合管理。

除產(chǎn)前超聲診斷外，國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)及英國(guó)皇家婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)(RCOG)均建議通過(guò)術(shù)前或術(shù)中超聲來(lái)明確胎盤的位置[18-19]。有學(xué)者建議，以“三P手術(shù)”作為保守方案，包括胎盤定位和胎盤以上取切口，盆腔血管阻斷和胎盤保留及子宮壁重建，可以減低并發(fā)癥的發(fā)生和縮短住院時(shí)間[20]。本資料中采用避開(kāi)胎盤主體術(shù)式的患者圍產(chǎn)期并發(fā)癥更低。直接行子宮切除與保守失敗子宮切除者圍產(chǎn)期并發(fā)癥未見(jiàn)差異，說(shuō)明是否嘗試保守治療與發(fā)生圍產(chǎn)期并發(fā)癥的相關(guān)性不大。本研究還顯示，術(shù)前超聲提示植入和術(shù)后診斷植入的患者圍產(chǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生率更高，病情重者圍產(chǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生率更高，治療中要注意加以防范。

Sentilhes等[7]報(bào)道，有10.8%的患者在分娩后3個(gè)月內(nèi)因產(chǎn)后出血、敗血癥、膀胱子宮瘺、子宮壞死等并發(fā)癥行延遲子宮切除術(shù)，而本資料中1例患者術(shù)后2d因再次出血而切除子宮，其余患者出院后均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，但保留子宮者中17.5%出現(xiàn)了遠(yuǎn)期并發(fā)癥。說(shuō)明大部分保留子宮的患者最終可以得到滿意的妊娠結(jié)局，但有出現(xiàn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥的可能，因此要加強(qiáng)出院后監(jiān)測(cè)。

本研究中97.8%的病例分娩活產(chǎn)兒，85.6%的胎兒可期待至35孕周以后分娩，僅1.1%發(fā)生輕度窒息，說(shuō)明此類患者，能有很大機(jī)會(huì)獲得良好的妊娠結(jié)局。本結(jié)果顯示，患者的臨床特征和診治方式對(duì)于活產(chǎn)兒是否轉(zhuǎn)入NICU沒(méi)有影響，分析原因，活產(chǎn)兒結(jié)局主要與孕周和體重有關(guān)。

總之，臨床工作中應(yīng)提倡減少流產(chǎn)次數(shù)，并嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，以降低胎盤植入的發(fā)生率及出血量；術(shù)前準(zhǔn)確評(píng)估病情風(fēng)險(xiǎn)，規(guī)劃好綜合管理，建議避開(kāi)胎盤主體手術(shù)操作和酌情選擇介入治療，并且加強(qiáng)出院后監(jiān)測(cè)，可以改善此類患者的妊娠結(jié)局。