馬 濤 金 晶 魏 云 張淑英 胡文江

新疆軍區(qū)總醫(yī)院北京路臨床部(原解放軍第四十四醫(yī)院)(烏魯木齊，830000)

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)(RSA)是臨床常見的病理妊娠，育齡婦女中發(fā)生率1%～5%[1]，約50%RSA患者病因不明，稱為不明原因復(fù)發(fā)性流產(chǎn)(URSA)[2-3]，RSA病因和發(fā)病機(jī)制尚不十分清楚，生殖免疫學(xué)研究認(rèn)為RSA發(fā)病多與免疫因素有關(guān)，URSA與母體對于胎兒同種免疫反應(yīng)有關(guān)[4-5]。淋巴細(xì)胞主動免疫治療(LIT)可抑制妊娠期母體對胚胎免疫排斥反應(yīng)，是治療URSA的有效方法，但臨床仍有15%治療失敗，LIT不能將免疫抗體滴度降低至理想狀態(tài)[6]，環(huán)孢素(CsA)具有顯著抑制自身免疫反應(yīng)作用，在母-胎免疫調(diào)節(jié)中既可抑制母體對胚胎抗原排斥反應(yīng)，又可促進(jìn)滋養(yǎng)細(xì)胞生長，有望成為治療URSA有效藥物[7]。本研究擬探討CsA聯(lián)合LIT治療URSA對T淋巴細(xì)胞亞群、ACA抗體、妊娠結(jié)局的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年1月—2017年1月本院婦產(chǎn)科收治的100例URSA患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①連續(xù)自然流產(chǎn)>3次；②夫婦雙方染色體核型正常；③無子宮器質(zhì)性病變，無支原體、衣原體、細(xì)菌性陰道??；④性激素、甲狀腺激素等內(nèi)分泌水平正常；⑤ACA抗體陽性。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往死胎、死產(chǎn)、活產(chǎn)史；②家族遺傳??；③夫婦雙方近親結(jié)婚；④合并嚴(yán)重精神疾病及惡性腫瘤者；⑤男方精液異常，女方抗精子抗體陽性；⑥隨訪失聯(lián)。研究對象均簽署知情同意書。

1.2 方法

采用隨機(jī)單盲分為觀察組和對照組。①對照組：采集丈夫或第三方供血者外周靜脈血20～30 ml，加入肝素鈉及生理鹽水各25ml， Ficoll密度梯度離心法分離淋巴細(xì)胞，無菌生理鹽水洗滌3次，制成淋巴細(xì)胞懸液，調(diào)整細(xì)胞濃度為2～4×107個/ml。將制備好的淋巴細(xì)胞懸液皮下注射于患者前臂內(nèi)側(cè)共6～8點(diǎn)，每點(diǎn)0.2～0.3ml，間隔3～4w治療1次，4 次1療程。②觀察組：在對照組治療基礎(chǔ)上，從月經(jīng)結(jié)束起至月經(jīng)來潮、抗體轉(zhuǎn)陰或妊娠第10周止，服用CsA膠囊(杭州中美華東制藥有限公司)2～4mg/kg，2次/d，定期監(jiān)測血CsA濃度，維持藥物濃度80～150mg/L。

1.3 觀察指標(biāo)

①T淋巴細(xì)胞亞群：分別于治療前后采集患者靜脈血3～5ml，抗凝、稀釋、離心及洗滌后，收集離心細(xì)胞制成外周血單個核細(xì)胞液(PBMC)懸液，調(diào)整PBMC密度至2×106個/ml，取100μl PBMC細(xì)胞懸液，分別加入CD3、CD4、CD8抗體，靜置30 min，800r/min離心10min，PBS緩沖液洗滌2次棄上清，采用FACS Calibur型流式細(xì)胞儀(美國BD公司)檢測 CD3+、CD4+、CD8+水平，并計算CD4+/CD8+。②ACA抗體：分別于治療前后采集靜脈血，酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測ACA-IgM、ACA-IgG抗體水平(試劑盒購自德國歐蒙公司)。③從妊娠3～15周開始每3周經(jīng)陰道超聲檢查胎心和胚胎發(fā)育狀況，統(tǒng)計流產(chǎn)、子癇前期、早產(chǎn)、妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓、出血和血栓形成等并發(fā)癥。④觀察治療期間副反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 一般情況

共納入100例，兩組一般臨床資料比較無差異(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組治療前后T淋巴細(xì)胞亞群比較

治療前CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+兩組無差異(P>0.05)，治療后兩組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+升高、CD8+降低，觀察組與對照組有差異(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后T淋巴細(xì)胞亞群指標(biāo)比較

2.3 兩組治療前后ACA抗體水平比較

治療前ACA-IgM、ACA-IgG兩組比較無差異(P>0.05)；治療后兩組ACA-IgM、ACA-IgG均下降，且觀察組低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組治療前后ACA抗體水平比較

2.4 兩組妊娠結(jié)局比較

觀察組成功分娩率高于對照組，流產(chǎn)率、妊娠期高血壓發(fā)生率低于對照組(均P<0.05)，見表4。

表4 兩組妊娠結(jié)局比較[例(%)]

2.5 不良反應(yīng)

兩組治療期間未出現(xiàn)藥物相關(guān)不良反應(yīng)和肝腎功能損害，妊娠分娩成功產(chǎn)婦均分娩健康嬰兒。

3 討論

RSA公認(rèn)病因有：父親染色體異常、微量元素缺乏、傳染病、內(nèi)分泌疾病(甲狀腺缺陷、糖尿病、多囊卵巢)、生殖系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)異常、ACA抗體綜合征或其它自身免疫性疾病等，但50%以上RSA與免疫有關(guān)[8]。T淋巴細(xì)胞在自身免疫中起到重要作用，妊娠期間缺乏可導(dǎo)致母體對胚胎免疫耐受下降，激活免疫系統(tǒng)攻擊胚胎導(dǎo)致流產(chǎn)。

LIT是治療母-胎免疫低下型RSA的有效方法，可調(diào)節(jié)T淋巴細(xì)胞亞群比例建立母-胎免疫平衡，提高妊娠成功率[9-10]。CsA用于治療預(yù)防和抵抗移植物抗宿主反應(yīng)，器官移植后長期服用常規(guī)劑量CsA的妊娠患者，尚未發(fā)現(xiàn)對胎兒的不良反應(yīng)，安全性高[11]。本研究中，觀察組治療后CD3+、CD4+、CD4+/CD8+升高，CD8+下降，效果優(yōu)于對照組。CD3+數(shù)量能反映T淋巴細(xì)胞的整體水平，與免疫應(yīng)答活性呈正相關(guān)；CD4+可激活其它免疫細(xì)胞活性、促進(jìn)B淋巴細(xì)胞分泌抗體，啟動免疫應(yīng)答反應(yīng)；CD8+是抑制型T淋巴細(xì)胞，與CD4+相互制約，CD4+、CD4+/CD8+比值降低則說明機(jī)體免疫功能低下，反之提示機(jī)體免疫功能增強(qiáng)[12-13]。本研究結(jié)果提示，LIT聯(lián)合CsA治療可有效改善患者免疫功能，分析原因：CsA在蛻膜基質(zhì)細(xì)胞和蛻膜免疫細(xì)胞幫助下，可增加滋養(yǎng)層中Th2輔助細(xì)胞因子表達(dá)，抑制滋養(yǎng)層中Th1輔助細(xì)胞因子表達(dá)，抑制妊娠時免疫反應(yīng)發(fā)生[14]。

ACA是自身免疫抗體，陽性孕婦自然流產(chǎn)率高于陰性，ACA水平越高妊娠結(jié)局越差，ACA陽性與妊娠期高血壓發(fā)生有關(guān)[15]。本研究治療后，觀察組妊娠期高血壓的發(fā)生率低于對照組，驗(yàn)證了CsA聯(lián)合LIT治療對降低ACA抗體水平的作用。ACA是引起流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎等不良妊娠結(jié)局的主要原因。本研究中，觀察組流產(chǎn)率低于對照組，成功分娩率高于對照組，分析原因?yàn)镃sA對滋養(yǎng)層細(xì)胞具有積極作用，早孕期給予有效劑量CsA能夠促進(jìn)滋養(yǎng)細(xì)胞生長，改變滋養(yǎng)細(xì)胞形態(tài)，增加其運(yùn)動和侵襲力[16]。

綜上所述，CsA聯(lián)合LIT治療可改善URSA患者免疫功能，顯著降低ACA水平，提高成功分娩率、降低流產(chǎn)率和妊娠期高血壓的發(fā)生，改善妊娠結(jié)局。