周越，單巖，李艷艷，杜理平，蔣婷婷，蔡利，高雅靖，蔣鑫鑫

積極度指患者具有管理自己健康和保健所需的知識、技能和信心，反映患者參與疾病管理的主觀能動程度[1]。腹膜透析作為終末期腎臟病患者進行腎臟替代治療的方式之一，其主要為居家治療，缺少醫(yī)護人員的有效監(jiān)督，因此患者積極參與自我照護對延長其有效透析時間、提高生活質量具有重要意義[2]。自我調節(jié)疲勞(Self-regulatory Fatigue，SRF)是指個體需要自我控制時，自我意志活動的能力或意愿暫時下降的現象，表現為對情緒、認知和行為的調節(jié)能力降低[3]。自我調節(jié)疲勞會影響慢性病患者自我管理能力及健康行為水平。腹膜透析患者需要進行自我調節(jié)以適應體像及生活規(guī)律的改變，此外癥狀困擾及經濟壓力增加了患者的心理負擔[4-5]，易出現自我調節(jié)疲勞，或可對患者積極度水平產生影響。鑒此，本研究調查腹膜透析患者積極度及自我調節(jié)疲勞水平，并明確自我調節(jié)疲勞對積極度的影響，旨在為促進腹膜透析患者自我照護提供新思路。

1 對象與方法

1.1對象 2018年7月至2019年2月選取鄭州大學第一附屬醫(yī)院腎內科的腹膜透析患者為研究對象。納入標準：接受規(guī)律非臥床腹膜透析治療≥3個月且病情穩(wěn)定；知情，同意參與本研究。排除標準：同時行血液透析治療；并存嚴重并發(fā)癥，如嚴重感染、重度心力衰竭等；并存嚴重思維不清、癡呆、各種精神疾病者。共調查241例患者，其中男134例，女107例；年齡19～70(41.90±11.16)歲；未婚24例，已婚204例，喪偶或離異13例；來自農村147例，城鎮(zhèn)51例，城市43例；在職68例，不在職173例；醫(yī)療付費方式中自費4例，省市醫(yī)保26例，新農合176例，職工醫(yī)保35例；透析3～68個月，中位數為15(9，24)個月；血肌酐495.00～1 652.30(977.51±254.59)umol/L。

1.2方法

1.2.1研究工具 ①一般資料調查表。包括性別、年齡、居住地等人口學資料及原發(fā)病、透析史、血肌酐等疾病相關資料。②患者積極度量表(Patient Activation Measure，PAM)。采用徐郁雯[6]漢化的量表，主要用于慢性病人群，包括認知、技能、行動、信念4個維度，共13個條目，Cronbach′s α系數為0.882。各條目從“非常同意”到“非常不同意”依次計1～4分，“不適用”計0分，若未出現“不適用”，13個條目得分之和即為原始分；若出現“不適用”或漏選項，將未出現“不適用”條目得分之和乘以13，然后除以實際完成的有效條目數即為原始分。根據積分對照表換算成積極度總分，范圍0～100分，總分越高，積極度水平越高：≤47.0分為第一水平(L1)，未意識到在疾病管理中患者角色的重要性；47.1～55.1分為第二水平(L2)，患者缺乏自我管理的知識和信心；55.2～67.0為第三水平(L3)，患者已經開始主動參與疾病健康管理，但缺乏相關知識和技能來堅持這種行為；≥67.1分為第四水平(L4)，患者擁有參與疾病管理的信心和技能，但面對壓力或應激時需要支持和幫助。③自我調節(jié)疲勞量表(Self-regulatory Fatigue Scale，SRF-S)。采用王利剛等[7]漢化的量表，包含認知控制(6個條目)、情緒控制(5個條目)、行為控制(5個條目)3個維度，共16個條目。采用Likert 5級評分法，分值為1～5分，總分為各維度得分之和，得分越高表示自我調節(jié)疲勞程度越嚴重。該量表在慢性病患者中的Cronbach′s α系數為0.785[8]。

1.2.2資料收集方法 研究者采用面對面資料收集方法，共發(fā)放問卷257份，回收有效問卷241份，有效回收率93.8%。

1.2.3統(tǒng)計學方法 采用SPSS21.0軟件進行秩和檢驗、Spearman相關性分析及有序多分類Logistic回歸分析，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1腹膜透析患者積極度水平 腹膜透析患者積極度總分32.2～80.1(56.52±9.16)分，整體處于第三水平，其中第一水平35例(14.5%)，第二水平75例(31.1%)，第三水平100例(41.5%)，第四水平31例(12.9%)。不同性別、婚姻狀況、工作狀況、居住地、醫(yī)保類型及透析齡患者的積極度水平無統(tǒng)計學差異(均P>0.05)，血肌酐與積極度等級的相關系數r=0.410，P=0.001，不同文化程度及家庭人均月收入患者的積極度水平比較，見表1。

表1 不同文化程度及家庭人均月收入患者的積極度水平比較

2.2腹膜透析患者自我調節(jié)疲勞與積極度水平得分及其相關性分析 腹膜透析患者自我調節(jié)疲勞總分為26～80(41.78±9.76)分，其中行為控制維度的條目均分(2.51±0.38)分，認知控制(2.78±0.47)分，情緒控制(2.51±0.35)分。Spearman相關分析結果顯示，患者積極度水平與自我調節(jié)疲勞總分及各維度得分呈負相關(r=-0.463、-0.439、-0.392、-0.404，均P<0.01)。

2.3腹膜透析患者積極度水平影響因素的Logistic回歸分析 以患者積極度水平為因變量(第一水平=1，第二水平=2，第三水平=3，第四水平=4)，以單因素分析中有統(tǒng)計學差異的變量為自變量進行有序多分類Logistic回歸分析，各變量均以最高賦值為對照。結果顯示，文化程度(賦值：小學以下=1，初中=2，高中或中專=3，大專以上=4)、家庭人均月收入(<1 000元=1，1 000～元=2，3 000～元=3，≥5 000元=4)、血肌酐(原值輸入)、自我調節(jié)疲勞(總分輸入)進入回歸方程，見表2。

表2 腹膜透析患者積極度水平影響因素的有序多分類Logistic回歸分析(n=241)

3 討論

3.1腹膜透析患者積極度及自我調節(jié)疲勞現狀 本研究結果顯示，腹膜透析患者積極度總得分(56.52±9.16)分，整體處于第三水平，僅12.9%的患者處于第四水平。與Zimbudzi等[9]的研究結果一致，說明大部分腹膜透析患者具備自我照護的意識和技能，但缺少應對意外狀況的信心。分析原因：隨著遠程醫(yī)療日漸普及和發(fā)展，處于農村偏遠地區(qū)的腹膜透析患者可通過電話、微信或智能醫(yī)療App等咨詢疾病信息，得到腹膜透析?？漆t(yī)務人員的指導，促進了積極度水平提升；只有極少數患者積極度處于第四水平，可能因為積極度水平與患者心理狀態(tài)密切相關。研究顯示，負性情緒能負向預測積極度水平[10]，而40%的腹膜透析患者存在抑郁情緒[11]，降低了患者參與居家照護的信心。因此，醫(yī)務人員可借助遠程醫(yī)療或與家庭簽約醫(yī)生的合作，加強對腹膜透析患者的院外隨訪，關注其心理狀態(tài)的變化，及時給予有效支持，以增強患者居家透析治療所必備技能及問題解決的信心。

腹膜透析患者自我調節(jié)疲勞總分為(41.78±9.76)分，高于正常人群平均水平(36.50±8.90)分[7]。自我控制力量模型指出，個體的自我調節(jié)資源是有限的，會出現損耗[3]。腹膜透析置管手術后，患者須自我調整以適應透析帶來的一切改變，要經受伴隨殘余腎功能衰減出現的癥狀困擾及透析帶來的不良反應，此外治療為家庭造成的經濟壓力，特別中青年患者感知的家庭責任感與力不從心的事實，增加了患者心理壓力。本研究顯示，患者認知控制維度的條目均分最高，說明長期壓力狀態(tài)下，患者積極期望感降低，易產生負性認知評價，進而對情緒、行為的控制失調。

3.2腹膜透析患者積極度的影響因素

3.2.1文化程度 表2顯示，文化程度是腹膜透析患者積極度的保護因素。與Hendriks等[12]的研究結果相一致。文化程度較高的患者，獲取和理解健康信息并運用這些信息以維護和促進自身健康的能力越高；而文化程度較低的患者，可能盲目喪失對未來的希望，易忽視自身在健康照護方面的重要作用。醫(yī)護人員要重點關注文化程度較低的患者，采用通俗易懂的語言幫助其建立對透析的正確認知，樹立并強化參與健康照護的責任意識。

3.2.2家庭人均月收入 研究顯示，家庭人均月收入是腹膜透析患者積極度的保護因素。因為家庭經濟狀況較好的患者感知的經濟負擔較小且患者可獲得的社會支持資源更多，客觀上減輕了患者的心理顧慮，增加了外在動力。提示醫(yī)護人員應提醒家屬盡可能減少患者對治療費用的顧慮，減輕其心理負擔。

3.2.3血肌酐 表2顯示，血肌酐水平是患者積極度的危險因素。血肌酐在一定程度上代表殘余腎功能及透析充分性。隨著血肌酐水平升高，軀體癥狀的出現增加了患者心理負擔；且血肌酐指標升高使患者對疾病預后產生負性感知，會降低患者的積極信念[13]。提示醫(yī)護人員應引導患者正確看待檢查結果的變化，避免對情緒或行為造成較大波動；另外建議患者采用聽音樂、冥想等方式轉移注意力，以減輕癥狀困擾。

3.2.4自我調節(jié)疲勞 研究顯示，自我調節(jié)疲勞是患者積極度水平的危險因素。因為自我調節(jié)失衡產生的負性情緒、認知從主觀層面降低了患者自我照護的主觀能動性，是患者積極度水平的負向預測因子[10]。此外，自我調節(jié)疲勞得分較高的患者傾向于回避或屈服的消極應對方式[14]，應對方式可能是自我調節(jié)疲勞影響患者積極度水平的中介變量，可在將來研究中加以探索。提示醫(yī)務人員應關注患者自我調節(jié)狀態(tài)，引導患者通過傾訴、記錄心情日記等方式宣泄負性情緒，以建立積極認知模式，如采用感恩干預幫助患者挖掘內在的正性力量[5]，進而提高其參與自我照護信念；應鼓勵親屬關注患者心理狀態(tài)變化，營造溫暖輕松的家庭氛圍；科室可定期組織腎友會或借助微信交流群，以正能量的腎友經歷引導患者建立積極認知，促進患者對疾病的長期適應。

綜上所述，腹膜透析患者疾病管理積極度水平整體較高，但患者普遍缺乏參與自我照護的信心及信念，且其自我調節(jié)疲勞水平高于正常人群。文化程度、家庭人均月收入是患者積極度水平的保護因素，血肌酐、自我調節(jié)疲勞是其危險因素。因此，醫(yī)務人員在開展腹膜透析患者的健康教育中，應關注患者文化程度、經濟情況及血肌酐指標變化對其積極度水平的影響，在宣教內容、語言及形式方面考慮患者的接受性；采取合適的方式幫助患者，保持積極自我調節(jié)，提高積極度水平。