王昭昭，沈小清，何細(xì)飛，葉燕，管志敏，周舸

標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序(Standard Operating Procedure，SOP)是指將某一事件的標(biāo)準(zhǔn)操作步驟和要求以統(tǒng)一的格式描述出來，用以指導(dǎo)和規(guī)范日常工作。其精髓是將崗位工作流程化、精細(xì)化，使得任何處于該崗位上的個(gè)人經(jīng)過合格培訓(xùn)后都能勝任，從而克服傳統(tǒng)學(xué)徒式培訓(xùn)的弊端[1]。體外膜肺氧合(Extracorporeal Membrane Oxygenation，ECMO)作為有效心肺支持手段，為心肺功能的恢復(fù)爭取了時(shí)間，是現(xiàn)有的最高級呼吸支持手段，目前在心內(nèi)科廣泛用于暴發(fā)性心肌炎、大面積心肌梗死、心源性休克、接受器械治療后病情仍不穩(wěn)定以及循環(huán)不穩(wěn)定的患者[2-10]。在心內(nèi)科應(yīng)用ECMO的患者均為病情危重，常合并多器官功能衰竭，治療時(shí)間長，并發(fā)癥多，因而在ECMO的護(hù)理上存在流程復(fù)雜、問題多、難度大，同時(shí)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)少，國內(nèi)外相關(guān)護(hù)理規(guī)范、流程缺乏等問題。本研究將標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序引入ECMO，提高了救治效率，報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1對象 選擇2017年11月至2018年10月我院心內(nèi)科診治需給予ECMO生命支持的重癥患者為研究對象，共12例，男7例，女5例；年齡24～68(42.7±12.7)歲；暴發(fā)性心肌炎4例，急性心肌梗死心源性休克8例。

1.2方法

1.2.1成立ECMO團(tuán)隊(duì) 成立ECMO專家指導(dǎo)組和救護(hù)執(zhí)行組，由心內(nèi)科主任擔(dān)任專家指導(dǎo)組組長，救護(hù)執(zhí)行組成員包括心內(nèi)科教授、主治醫(yī)生、心臟超聲醫(yī)生、血液透析科醫(yī)生和護(hù)理人員。護(hù)理人員要求臨床工作5年以上，心內(nèi)科工作3年以上，具備良好的綜合素質(zhì)、快速反應(yīng)能力、綜合分析判斷能力，能準(zhǔn)確實(shí)施心內(nèi)科各種危重癥疾病的治療和護(hù)理。①ECMO救護(hù)對象：循環(huán)不穩(wěn)定的暴發(fā)性心肌炎、大面積心肌梗死、心源性休克、接受器械治療后病情仍不穩(wěn)定者，出現(xiàn)循環(huán)不穩(wěn)定患者、嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥后、專家指導(dǎo)組討論決定的特殊患者。救護(hù)組實(shí)行12 h值班制，嚴(yán)格按照專家指導(dǎo)組的診療方案實(shí)施救治。②ECMO團(tuán)隊(duì)培訓(xùn)：采用醫(yī)護(hù)協(xié)同模式培訓(xùn)方法，由ECMO團(tuán)隊(duì)主治醫(yī)師和高年資護(hù)士協(xié)作對ECMO團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行規(guī)范化操作培訓(xùn)，包括ECMO的置管、管道預(yù)沖、連接和調(diào)試、儀器運(yùn)行觀察、報(bào)警故障處理等。由ECMO團(tuán)隊(duì)主治醫(yī)師和高年資護(hù)士定期對團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行一對一的理論和操作考核，確保人人過關(guān)，對于共性問題再進(jìn)行重點(diǎn)培訓(xùn)、考核。

1.2.2ECMO操作流程中引入標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序

1.2.2.1ECMO管道預(yù)沖 ECMO上機(jī)管道預(yù)沖步驟繁雜，是ECMO使用的限速步驟，也是ECMO正常運(yùn)行的關(guān)鍵。本研究通過標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序?qū)CMO管道預(yù)沖進(jìn)行流程化設(shè)計(jì)，對具體操作步驟進(jìn)行細(xì)化，使醫(yī)生開始置管時(shí)，護(hù)士即開始管道預(yù)沖，為搶救成功贏得了時(shí)間。

1.2.2.2ECMO報(bào)警、故障處理 及時(shí)識別和處置ECMO的報(bào)警和故障方能確保ECMO正常運(yùn)行和患者安全。ECMO團(tuán)隊(duì)通過查驗(yàn)表分析和文獻(xiàn)總結(jié)，歸納常見的報(bào)警提示為流量監(jiān)測異常、泵運(yùn)轉(zhuǎn)異常、管路抖動(dòng)異常，常見故障有離心泵故障、離心泵內(nèi)血栓、膜肺內(nèi)血栓形成、管路/接頭處破裂、松動(dòng)、水箱溫度異常。對其識別及處置知識進(jìn)行全員培訓(xùn)，并對ECMO故障處置進(jìn)行反復(fù)模擬演練，直至人人掌握。將ECMO的常見報(bào)警和處理方法制作成卡片，懸掛于患者床頭，方便醫(yī)護(hù)人員及時(shí)判斷和處置。SOP實(shí)施后12例患者中，出現(xiàn)流量監(jiān)測報(bào)警9例次、泵運(yùn)轉(zhuǎn)聲音異常1例次、管路抖動(dòng)2例次，均得到及時(shí)有效地解決。

1.2.2.3以ECMO為中心的護(hù)理計(jì)劃 ECMO患者的急救護(hù)理包含ECMO管道、流量、抗凝監(jiān)測、水箱管理等，同時(shí)還需要IABP、呼吸機(jī)輔助通氣、床邊血液超濾等治療的全方位配合，為確保急救流程的流暢和效率。通過SOP對人員定位、配合和護(hù)理計(jì)劃等這些限速和復(fù)雜步驟進(jìn)行細(xì)化和完善。①對急救過程中醫(yī)護(hù)人員、儀器進(jìn)行明確定位、分工。總指揮由病區(qū)教授和護(hù)士長承擔(dān)，人員包括主管醫(yī)生(A、B)2名，B超醫(yī)生1名，護(hù)士4名(A、B、C、D)，護(hù)理員1名。具體定位及分工如下：主管醫(yī)生(A、B)分別站于患者左右兩側(cè)，根據(jù)病情選擇合適的ECMO轉(zhuǎn)流方式，負(fù)責(zé)ECMO置管。護(hù)士A(站位于床右側(cè)近床尾端)負(fù)責(zé)置管物品的準(zhǔn)備，并有序放置于指定地方，配合置管醫(yī)生置管。護(hù)士B(站位于床尾)負(fù)責(zé)病情觀察、用藥配合，維持靜脈通路通暢，抽血檢驗(yàn)，尤其是置管前后分別床旁檢測ACT(激活凝血時(shí)間)，必要時(shí)備血，指導(dǎo)護(hù)理員出外勤，幫助備物。護(hù)士C、D(站位于左側(cè)床尾ECMO處)負(fù)責(zé)ECMO管道預(yù)沖，儀器開機(jī)、運(yùn)行。醫(yī)護(hù)人員通過合理站位和明確的分工，提高了搶救的條理性和效率。②制作ECMO患者護(hù)理計(jì)劃單。ECMO患者的急救護(hù)理內(nèi)容繁多，程序復(fù)雜，ECMO患者護(hù)理計(jì)劃單的制作和使用，可避免遺漏或錯(cuò)誤。首先由責(zé)任護(hù)士根據(jù)患者情況在該計(jì)劃單(見樣表1)中勾選相應(yīng)的護(hù)理計(jì)劃內(nèi)容，并填寫開始時(shí)間，之后每班護(hù)士按該計(jì)劃內(nèi)容實(shí)施對患者的病情觀察及護(hù)理措施，并可隨時(shí)根據(jù)患者的病情或治療變化，對該計(jì)劃予以修改，護(hù)士長對該計(jì)劃的制定及修改嚴(yán)格審核、指導(dǎo)并簽名。如有異常情況，護(hù)士及時(shí)通知醫(yī)生，詳細(xì)的病情觀察記錄也方便醫(yī)生及時(shí)調(diào)整診療方案，護(hù)士長還可根據(jù)護(hù)理計(jì)劃的實(shí)施情況，對護(hù)士工作進(jìn)行統(tǒng)籌安排，提高ECMO的救治效率和病房運(yùn)轉(zhuǎn)效率。

2 效果

引入SOP前共收治ECMO患者6例，康復(fù)出院5例，死亡1例，發(fā)生并發(fā)癥(管道和膜肺明顯血栓形成、大出血)5例次；ECMO管道預(yù)沖時(shí)間為(16.7±2.5)min，ECMO運(yùn)行時(shí)間(77.3±46.4)h。實(shí)施后共收治ECMO患者12例，康復(fù)出院10例，死亡2例，出現(xiàn)并發(fā)癥(出血、膜肺明顯血栓形成)3例次。ECMO管道預(yù)沖時(shí)間(9.8±1.0)min，ECMO運(yùn)行時(shí)間(65.3±23.7)h。

3 小結(jié)

ECMO是一項(xiàng)學(xué)習(xí)曲線長并涉及多學(xué)科的高風(fēng)險(xiǎn)高難度心肺支持技術(shù)。ECMO作為人工循環(huán)呼吸輔助裝置，其大量的非生物表面和其非生理性血流狀態(tài)，在抗凝治療、血液成份破壞、全身炎癥反應(yīng)、組織灌注及相關(guān)侵入性操作等方面存在大量風(fēng)險(xiǎn)因素，加上部分患者極其危重的基礎(chǔ)狀態(tài)，使ECMO患者必然處于全方位風(fēng)險(xiǎn)之中[2-9]。故ECMO的護(hù)理流程非常復(fù)雜，同時(shí)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)較少，國內(nèi)外缺乏相關(guān)護(hù)理規(guī)范和流程。本研究引入標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序，首先明確設(shè)定團(tuán)隊(duì)人員組成、職責(zé)，救護(hù)對象，制定培訓(xùn)考核計(jì)劃；對ECMO管道預(yù)沖、人員分工、運(yùn)行中護(hù)理等引入標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序，使ECMO團(tuán)隊(duì)建設(shè)、運(yùn)行高效、快速、規(guī)范，有效地提高了救治效率，進(jìn)而提高了搶救成功率。

樣表1 ECMO患者護(hù)理計(jì)劃