楊卓，張德來，曹勝蘭，黃璜，李曉菲

急診經(jīng)皮冠脈內(nèi)支架置入術(shù)(Percutaneous Co-ronary Intervention，PCI)可直接開通罪犯血管，已成為急性心肌梗死(Acute Myocardial Infarction，AMI)患者治療的首選[1]，配合比伐蘆定抗凝可減少介入治療出血風(fēng)險[2]。但急性期后AMI再梗死率、心源性猝死率仍較高[3]，必須重視AMI患者PCI術(shù)后的二級預(yù)防。目前我國AMI患者PCI術(shù)后二級預(yù)防執(zhí)行效果差，患者配合度及依從性低[4-5]?；谑跈?quán)理論的心臟康復(fù)計劃以授權(quán)理論為指導(dǎo)，尊重患者自我決定權(quán)，聆聽患者對心臟康復(fù)的建議及需求，使其共同參與心臟康復(fù)計劃制定及醫(yī)療決策過程，調(diào)動患者的主觀能動性，控制自我行為，有助于提升患者對疾病的認(rèn)知水平及管理能力[6]。鑒此，筆者將基于授權(quán)理論的心臟康復(fù)計劃干預(yù)用于58例PCI聯(lián)合比伐盧定抗凝治療的AMI患者的二級預(yù)防，取得了較滿意的效果。報告如下。

1 對象與方法

1.1對象 選擇2015年3月至2018年2月我院收治的行PCI聯(lián)合比伐盧定抗凝治療的AMI患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡>18歲；美國紐約心臟病學(xué)會心功能分級Ⅰ～Ⅱ級；滿足AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)；發(fā)病12 h內(nèi)行PCI聯(lián)合比伐盧定抗凝治療；小學(xué)以上文化程度；本市常住居民；知情同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：心肝腎肺等重要器官衰竭；預(yù)計生存期<1年；嚴(yán)重腦血管?。恍脑葱孕菘思皭盒孕穆墒С?。共納入患者106例，將2015年3月至2016年12月收治的48例患者作為常規(guī)組，2017年1月至2018年2月收治的58例患者作為計劃組，1年隨訪期間無失訪者。兩組一般資料比較見表1。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2干預(yù)方法

兩組術(shù)后均參照《冠心病康復(fù)與二級預(yù)防中國專家共識》[7]進(jìn)行二級預(yù)防。常規(guī)組接受PCI術(shù)后常規(guī)護(hù)理，包括嚴(yán)密病情觀察、預(yù)防便秘護(hù)理、用藥護(hù)理、疾病相關(guān)健康教育及早期康復(fù)活動(嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下進(jìn)行主被動活動、6 min步行運(yùn)動試驗(yàn)，20～30 min/次，3～4次/周)等，并接受常規(guī)出院指導(dǎo)與出院后延續(xù)護(hù)理。計劃組PCI術(shù)后接受基于授權(quán)理論的心臟康復(fù)計劃干預(yù)，具體如下。

1.2.1建立心臟康復(fù)小組 心臟康復(fù)小組共7人。1名心內(nèi)科醫(yī)生負(fù)責(zé)早期病情評估；1名心血管康復(fù)醫(yī)生負(fù)責(zé)制定康復(fù)計劃，指導(dǎo)康復(fù)訓(xùn)練及康復(fù)隨訪；3名心內(nèi)科?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)進(jìn)行風(fēng)險評估、二級預(yù)防管理、康復(fù)隨訪及醫(yī)療急救措施執(zhí)行；2名具有教育管理經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士負(fù)責(zé)接待患者、健康教育、指導(dǎo)康復(fù)活動等。由?？谱o(hù)士對小組成員進(jìn)行授權(quán)理論培訓(xùn)及應(yīng)用技能考核，要求所有組員掌握PCI術(shù)后護(hù)理知識及技能，明確授權(quán)教育意義及方法。

1.2.2基于授權(quán)理論的心臟康復(fù)計劃干預(yù)

1.2.2.1集體活動 PCI術(shù)后次日護(hù)士在病房向患者介紹授權(quán)理論的內(nèi)容，使患者明確基于授權(quán)理論的心臟康復(fù)計劃的內(nèi)容、具體實(shí)施方式及目的，取得患者配合。告知患者為心臟康復(fù)計劃的主體，強(qiáng)調(diào)發(fā)揮主觀能動性。由護(hù)士進(jìn)行術(shù)后健康宣教，提升患者認(rèn)知程度，回答其疑問，時間1 h。

1.2.2.2分組活動

心內(nèi)科醫(yī)生評估患者基礎(chǔ)情況及危險等級，將存在相同問題的患者分為1個小組，18例合并高血壓者作為A組，14例合并糖尿病者作為B組，31例合并高脂血癥者作為C組，各組依據(jù)心功能分級分為Ⅰ級組與Ⅱ級組。引導(dǎo)各組患者按照授權(quán)理論5步驟[8]進(jìn)行活動。

1.2.2.2.1明確問題 由心內(nèi)科醫(yī)生及心血管康復(fù)醫(yī)生共同協(xié)助患者明確心臟康復(fù)現(xiàn)狀及康復(fù)過程存在的問題，為其提供客觀信息支撐與指導(dǎo)。鼓勵患者說出自身存在的問題及目前急需解決的問題，如術(shù)后并發(fā)癥處理問題、目前個人覺得最難克服及最關(guān)注的問題等。

1.2.2.2.2表達(dá)情感 鼓勵組內(nèi)患者互動、交流，引導(dǎo)患者嘗試自我或在他人幫助下分析問題原因，尋找解決辦法。如：二級預(yù)防如何開展，首先由患者自我描述二級預(yù)防的內(nèi)容(生活方式調(diào)整，控制血糖、血脂、血壓，規(guī)律用藥等)，其他病情相同的患者參與，相互分享經(jīng)驗(yàn)，形成集體共識，由護(hù)士補(bǔ)充或糾正；要求患者先描述解決方法，有誤者由護(hù)理人員糾正。若1個小組的問題解決，則更換小組進(jìn)行針對性指導(dǎo)，時間1 h。

1.2.2.2.3設(shè)立目標(biāo) 心內(nèi)科醫(yī)生、心血管康復(fù)醫(yī)生及護(hù)士提供信息支持與引導(dǎo)后，與患者共同制定循序漸進(jìn)的近期可接受的目標(biāo)。如術(shù)后1～2 d掌握心臟康復(fù)活動要點(diǎn)，自主進(jìn)食；明確術(shù)后3～4 d坐姿訓(xùn)練目標(biāo)、掌握自測脈搏方法；術(shù)后5～7 d完成日常生活基本自理，逐漸增加生活自理種類及康復(fù)訓(xùn)練強(qiáng)度；出院前掌握二級預(yù)防內(nèi)容及方法等。

1.2.2.2.4制定并實(shí)施心臟康復(fù)計劃 心血管康復(fù)醫(yī)生依據(jù)設(shè)定的目標(biāo)綜合評估各類危險因素，了解患者個人意愿，結(jié)合患者病情、環(huán)境等與患者及家屬共同制定心臟康復(fù)計劃。①院內(nèi)：手術(shù)當(dāng)日協(xié)助飲食，主動活動非患側(cè)肢體及關(guān)節(jié)，進(jìn)行深呼吸運(yùn)動，2次/d，5～10 min/次，穿刺肢體壓迫止血，2 h放氣，8 h取下；協(xié)助飲水800～1 200 mL；術(shù)后第1天床上自主進(jìn)食，協(xié)助刷牙、洗臉，協(xié)助床邊站立5～10 min，介紹AMI心臟康復(fù)程序，每次活動后休息20～30 min；術(shù)后第2天下床站立，病房內(nèi)走動25～50 m，10～15 min/次，允許探視、會談，告知患者心臟解剖知識及AMI發(fā)病機(jī)制，每次活動后休息20～30 min；術(shù)后第3天坐位進(jìn)食，協(xié)助洗浴、擦身、穿衣，病房走廊慢走75～100 m，向患者介紹AMI易感因素，告知自測脈搏方法，在可耐受情況下自主活動，床旁緩慢走動，室內(nèi)步行50～100 m，2～3次/d；術(shù)后第4天日常生活自理，慢走200～350 m或踏板負(fù)荷訓(xùn)練50～75 W，自主上下樓梯(1層)，飲食、用藥指導(dǎo)，給予運(yùn)動監(jiān)測、低水平運(yùn)動試驗(yàn)，活動時間控制在20～30 min；循序漸進(jìn)增加運(yùn)動強(qiáng)度，告知患者康復(fù)訓(xùn)練期間注意事項及二級預(yù)防內(nèi)容及方法，直至患者出院。②出院：出院前在心血管康復(fù)醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行低水平運(yùn)動試驗(yàn)，根據(jù)試驗(yàn)結(jié)果及患者實(shí)際情況制定運(yùn)動處方，包括運(yùn)動方案、程序、治療運(yùn)動內(nèi)容及注意事項。由護(hù)士建立微信群指導(dǎo)，告知患者術(shù)后心臟康復(fù)知識，心內(nèi)科醫(yī)生每周1次在線答疑；?？谱o(hù)士每周對每組典型病例進(jìn)行電話或微信隨訪1次，監(jiān)督康復(fù)計劃落實(shí)情況、答疑，隨訪后與醫(yī)生溝通并調(diào)整方案，確保康復(fù)計劃落實(shí)；每月舉辦1次心臟康復(fù)知識講座，由心血管康復(fù)醫(yī)生進(jìn)行宣講，傳授AMI居家管理技巧，進(jìn)一步提升患者及家屬對疾病的認(rèn)知。上述計劃根據(jù)各小組患者現(xiàn)存的問題差異微調(diào)，如心功能較差者適當(dāng)放緩康復(fù)訓(xùn)練進(jìn)程，康復(fù)訓(xùn)練目標(biāo)延長1～2 d；合并糖尿病、高血脂者強(qiáng)調(diào)飲食控制，強(qiáng)化運(yùn)動訓(xùn)練等。

1.2.2.2.5持續(xù)督導(dǎo) 在院期間由專科護(hù)士評估患者心臟康復(fù)計劃完成情況，共評估3次，包括同組患者集中討論1次，護(hù)士提供指導(dǎo)，與患者共同探討存在的問題，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，改進(jìn)未完成部分，完善心臟康復(fù)計劃。出院后護(hù)士與患者以電話或微信隨訪方式聯(lián)絡(luò)，每月2次，監(jiān)督康復(fù)計劃落實(shí)情況，持續(xù)6個月。

1.3評價方法 ①左室參數(shù)：干預(yù)前(PCI術(shù)前)及出院后6個月專科護(hù)士調(diào)取患者在院或復(fù)診資料，記錄左室收縮期整體縱向應(yīng)變(GLS)、圓周應(yīng)變(GCS)、徑向應(yīng)變(GRS)、面積應(yīng)變(GAS)等左室應(yīng)變參數(shù)與及左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。②出院準(zhǔn)備度：兩組出院日由?？谱o(hù)士采用出院準(zhǔn)備度量表(Readiness for Hospital Discharge Scale，RHDS)[9]評定患者的出院準(zhǔn)備度，包括個人狀態(tài)、適應(yīng)能力及預(yù)期性支持3個維度(各4個條目)，采用0～10分計分，總分0～120分，評分越高表示患者出院準(zhǔn)備度越好。③自護(hù)能力：干預(yù)前及出院后6個月由專科護(hù)士采用自護(hù)能力量表(Exercise of Self-care Agency Scale，ESCA)[10]評估患者自護(hù)能力，包括自我概念(8個條目)、健康知識(17個條目)、自我責(zé)任感(6個條目)、自護(hù)技能(12個條目)4個維度，共43個條目，每項0～4分，總分0～172分，評分越高，表示自護(hù)能力越高。④生活質(zhì)量評價：干預(yù)前及出院后6個月由?？谱o(hù)士采用西雅圖心絞痛量表(Seattle Angina Questionnaire，SAQ)[11]評定患者生活質(zhì)量，包括心絞痛發(fā)作(3個條目)、活動受限(9個條目)、治療滿意度(4個條目)、生活質(zhì)量(3個條目)4個維度，共19個條目，每個維度總分100分，評分越高，表示生活質(zhì)量越好。⑤心臟不良事件發(fā)生率：隨訪1年統(tǒng)計兩組再發(fā)心肌梗死、惡性心律失常、心絞痛、心力衰竭等心臟不良事件發(fā)生率。?？谱o(hù)士通過微信、電話隨訪或患者門診復(fù)查時調(diào)查各類心臟不良事件發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、Fisher精確概率法、t檢驗(yàn)、重復(fù)測量的方差分析和秩和檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組干預(yù)前后左室應(yīng)變參數(shù)及LVEF比較 見表2。

表2 兩組干預(yù)前后左室應(yīng)變參數(shù)及LVEF比較

2.2兩組出院日出院準(zhǔn)備度評分比較 見表3。

表3 兩組出院日出院準(zhǔn)備度評分比較 分，

2.3兩組干預(yù)前后自護(hù)能力評分比較 見表4。

表4 兩組干預(yù)前后自護(hù)能力評分比較 分，

2.4兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量評分比較 見表5。

表5 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量評分比較 分，

2.5兩組心臟不良事件發(fā)生率比較 見表6。

表6 兩組心臟不良事件發(fā)生率比較 例

3 討論

3.1基于授權(quán)理論的心臟康復(fù)計劃可提高患者的左室應(yīng)變參數(shù) 授權(quán)理論強(qiáng)調(diào)個體在疾病管理中的作用，通過授權(quán)教育激發(fā)個體潛能及主觀能動性，建立自我管理信心[12]。表2顯示，反映左室收縮功能的各項指標(biāo)組間效應(yīng)、時間效應(yīng)及交互效應(yīng)顯著(P<0.05，P<0.01)，提示采用基于授權(quán)理論的心臟康復(fù)計劃有助于提升AMI患者術(shù)后左室應(yīng)變參數(shù)，改善患者左室收縮功能。基于授權(quán)理論的心臟康復(fù)計劃，以患者為主體，激發(fā)患者主動參與心臟康復(fù)計劃制定與實(shí)施，將患者從被動參與護(hù)理轉(zhuǎn)變?yōu)榉e極主動自我管理，糾正不良生活方式，提高對二級預(yù)防的參與度，促使其實(shí)現(xiàn)自我康復(fù)目標(biāo)，利于心功能恢復(fù)。

3.2基于授權(quán)理論的心臟康復(fù)計劃可提高患者的自護(hù)能力及出院準(zhǔn)備度 鮑本霖[13]研究發(fā)現(xiàn)，授權(quán)教育可提升中青年P(guān)CI患者對術(shù)后康復(fù)知識的了解，減少盲目感，利于延續(xù)護(hù)理開展。表3顯示，計劃組出院日出院準(zhǔn)備度總分及各維度評分顯著高于常規(guī)組，且自護(hù)能力總分及各維度評分組間效應(yīng)、時間效應(yīng)、交互效應(yīng)顯著(均P<0.01)，提示基于授權(quán)理論的心臟康復(fù)計劃有利于提高AMI患者的出院準(zhǔn)備度及自護(hù)能力。基于授權(quán)理論的心臟康復(fù)計劃各階段均以患者為心臟康復(fù)計劃的中心，通過為患者提供康復(fù)信息支撐及指導(dǎo)，鼓勵患者自主決策，積極主動參與心臟康復(fù)過程，可提升患者對疾病知識及二級預(yù)防的認(rèn)知，提高其自我效能及自我管理能力，以更好地為出院作準(zhǔn)備。

3.3基于授權(quán)理論的心臟康復(fù)計劃可提高患者生活質(zhì)量 基于授權(quán)理論的心臟康復(fù)計劃全程以患者為授權(quán)主體，強(qiáng)調(diào)個人決策、自我管理在心臟康復(fù)中的作用，通過構(gòu)建心臟康復(fù)小組，與患者及家屬共同制定早期心臟康復(fù)計劃，協(xié)助患者明確康復(fù)護(hù)理中的問題，提供針對性的信息支持及引導(dǎo)，調(diào)動其自我管理的積極性；并關(guān)注患者出院后康復(fù)程序的實(shí)施，制定個性化運(yùn)動處方，定期跟蹤隨訪，促使專科護(hù)理延伸至日常生活中，護(hù)理干預(yù)存在較高的針對性、規(guī)律性及延續(xù)性。結(jié)果顯示，生活質(zhì)量總分及各維度評分組間效應(yīng)、時間效應(yīng)、交互效應(yīng)顯著(均P<0.01)，提示基于授權(quán)理論的心臟康復(fù)計劃干預(yù)有利于提高患者遵醫(yī)行為，有利于患者建立健康的生活方式，提高其自護(hù)能力，從而提高其生活質(zhì)量。

本研究結(jié)果顯示，兩組隨訪1年各種心臟不良事件發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，可能與本研究樣本量較少及隨訪期較短有關(guān)，后續(xù)需進(jìn)一步研究證實(shí)基于授權(quán)理論的心臟康復(fù)計劃干預(yù)對患者心臟不良事件的預(yù)防作用。

4 小結(jié)

本研究將基于授權(quán)理論的心臟康復(fù)計劃用于PCI聯(lián)合比伐盧定抗凝治療的AMI患者，結(jié)果顯示有利于改善患者的左室收縮功能，提高患者的出院準(zhǔn)備度、自護(hù)能力及生活質(zhì)量。但本研究取樣局限于一所醫(yī)院，尚未明確基于授權(quán)理論的心臟康復(fù)計劃對AMI患者的遠(yuǎn)期干預(yù)效果。且患者出院后的隨訪主要以電話、短信、微信為主，后續(xù)需根據(jù)患者年齡探索更多樣化的信息化跟蹤隨訪方式，并提高干預(yù)措施的針對性，以提高干預(yù)效果。