楊卓，張德來，曹勝蘭，黃璜，李曉菲

急診經(jīng)皮冠脈內支架置入術(Percutaneous Co-ronary Intervention，PCI)可直接開通罪犯血管，已成為急性心肌梗死(Acute Myocardial Infarction，AMI)患者治療的首選[1]，配合比伐蘆定抗凝可減少介入治療出血風險[2]。但急性期后AMI再梗死率、心源性猝死率仍較高[3]，必須重視AMI患者PCI術后的二級預防。目前我國AMI患者PCI術后二級預防執(zhí)行效果差，患者配合度及依從性低[4-5]?；谑跈嗬碚摰男呐K康復計劃以授權理論為指導，尊重患者自我決定權，聆聽患者對心臟康復的建議及需求，使其共同參與心臟康復計劃制定及醫(yī)療決策過程，調動患者的主觀能動性，控制自我行為，有助于提升患者對疾病的認知水平及管理能力[6]。鑒此，筆者將基于授權理論的心臟康復計劃干預用于58例PCI聯(lián)合比伐盧定抗凝治療的AMI患者的二級預防，取得了較滿意的效果。報告如下。

1 對象與方法

1.1對象 選擇2015年3月至2018年2月我院收治的行PCI聯(lián)合比伐盧定抗凝治療的AMI患者為研究對象。納入標準：年齡>18歲；美國紐約心臟病學會心功能分級Ⅰ～Ⅱ級；滿足AMI診斷標準；發(fā)病12 h內行PCI聯(lián)合比伐盧定抗凝治療；小學以上文化程度；本市常住居民；知情同意參與本研究。排除標準：心肝腎肺等重要器官衰竭；預計生存期<1年；嚴重腦血管??；心源性休克及惡性心律失常。共納入患者106例，將2015年3月至2016年12月收治的48例患者作為常規(guī)組，2017年1月至2018年2月收治的58例患者作為計劃組，1年隨訪期間無失訪者。兩組一般資料比較見表1。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2干預方法

兩組術后均參照《冠心病康復與二級預防中國專家共識》[7]進行二級預防。常規(guī)組接受PCI術后常規(guī)護理，包括嚴密病情觀察、預防便秘護理、用藥護理、疾病相關健康教育及早期康復活動(嚴密監(jiān)護下進行主被動活動、6 min步行運動試驗，20～30 min/次，3～4次/周)等，并接受常規(guī)出院指導與出院后延續(xù)護理。計劃組PCI術后接受基于授權理論的心臟康復計劃干預，具體如下。

1.2.1建立心臟康復小組 心臟康復小組共7人。1名心內科醫(yī)生負責早期病情評估；1名心血管康復醫(yī)生負責制定康復計劃，指導康復訓練及康復隨訪；3名心內科?？谱o士負責進行風險評估、二級預防管理、康復隨訪及醫(yī)療急救措施執(zhí)行；2名具有教育管理經(jīng)驗的護士負責接待患者、健康教育、指導康復活動等。由專科護士對小組成員進行授權理論培訓及應用技能考核，要求所有組員掌握PCI術后護理知識及技能，明確授權教育意義及方法。

1.2.2基于授權理論的心臟康復計劃干預

1.2.2.1集體活動 PCI術后次日護士在病房向患者介紹授權理論的內容，使患者明確基于授權理論的心臟康復計劃的內容、具體實施方式及目的，取得患者配合。告知患者為心臟康復計劃的主體，強調發(fā)揮主觀能動性。由護士進行術后健康宣教，提升患者認知程度，回答其疑問，時間1 h。

1.2.2.2分組活動

心內科醫(yī)生評估患者基礎情況及危險等級，將存在相同問題的患者分為1個小組，18例合并高血壓者作為A組，14例合并糖尿病者作為B組，31例合并高脂血癥者作為C組，各組依據(jù)心功能分級分為Ⅰ級組與Ⅱ級組。引導各組患者按照授權理論5步驟[8]進行活動。

1.2.2.2.1明確問題 由心內科醫(yī)生及心血管康復醫(yī)生共同協(xié)助患者明確心臟康復現(xiàn)狀及康復過程存在的問題，為其提供客觀信息支撐與指導。鼓勵患者說出自身存在的問題及目前急需解決的問題，如術后并發(fā)癥處理問題、目前個人覺得最難克服及最關注的問題等。

1.2.2.2.2表達情感 鼓勵組內患者互動、交流，引導患者嘗試自我或在他人幫助下分析問題原因，尋找解決辦法。如：二級預防如何開展，首先由患者自我描述二級預防的內容(生活方式調整，控制血糖、血脂、血壓，規(guī)律用藥等)，其他病情相同的患者參與，相互分享經(jīng)驗，形成集體共識，由護士補充或糾正；要求患者先描述解決方法，有誤者由護理人員糾正。若1個小組的問題解決，則更換小組進行針對性指導，時間1 h。

1.2.2.2.3設立目標 心內科醫(yī)生、心血管康復醫(yī)生及護士提供信息支持與引導后，與患者共同制定循序漸進的近期可接受的目標。如術后1～2 d掌握心臟康復活動要點，自主進食；明確術后3～4 d坐姿訓練目標、掌握自測脈搏方法；術后5～7 d完成日常生活基本自理，逐漸增加生活自理種類及康復訓練強度；出院前掌握二級預防內容及方法等。

1.2.2.2.4制定并實施心臟康復計劃 心血管康復醫(yī)生依據(jù)設定的目標綜合評估各類危險因素，了解患者個人意愿，結合患者病情、環(huán)境等與患者及家屬共同制定心臟康復計劃。①院內：手術當日協(xié)助飲食，主動活動非患側肢體及關節(jié)，進行深呼吸運動，2次/d，5～10 min/次，穿刺肢體壓迫止血，2 h放氣，8 h取下；協(xié)助飲水800～1 200 mL；術后第1天床上自主進食，協(xié)助刷牙、洗臉，協(xié)助床邊站立5～10 min，介紹AMI心臟康復程序，每次活動后休息20～30 min；術后第2天下床站立，病房內走動25～50 m，10～15 min/次，允許探視、會談，告知患者心臟解剖知識及AMI發(fā)病機制，每次活動后休息20～30 min；術后第3天坐位進食，協(xié)助洗浴、擦身、穿衣，病房走廊慢走75～100 m，向患者介紹AMI易感因素，告知自測脈搏方法，在可耐受情況下自主活動，床旁緩慢走動，室內步行50～100 m，2～3次/d；術后第4天日常生活自理，慢走200～350 m或踏板負荷訓練50～75 W，自主上下樓梯(1層)，飲食、用藥指導，給予運動監(jiān)測、低水平運動試驗，活動時間控制在20～30 min；循序漸進增加運動強度，告知患者康復訓練期間注意事項及二級預防內容及方法，直至患者出院。②出院：出院前在心血管康復醫(yī)生指導下進行低水平運動試驗，根據(jù)試驗結果及患者實際情況制定運動處方，包括運動方案、程序、治療運動內容及注意事項。由護士建立微信群指導，告知患者術后心臟康復知識，心內科醫(yī)生每周1次在線答疑；專科護士每周對每組典型病例進行電話或微信隨訪1次，監(jiān)督康復計劃落實情況、答疑，隨訪后與醫(yī)生溝通并調整方案，確保康復計劃落實；每月舉辦1次心臟康復知識講座，由心血管康復醫(yī)生進行宣講，傳授AMI居家管理技巧，進一步提升患者及家屬對疾病的認知。上述計劃根據(jù)各小組患者現(xiàn)存的問題差異微調，如心功能較差者適當放緩康復訓練進程，康復訓練目標延長1～2 d；合并糖尿病、高血脂者強調飲食控制，強化運動訓練等。

1.2.2.2.5持續(xù)督導 在院期間由?？谱o士評估患者心臟康復計劃完成情況，共評估3次，包括同組患者集中討論1次，護士提供指導，與患者共同探討存在的問題，總結經(jīng)驗，改進未完成部分，完善心臟康復計劃。出院后護士與患者以電話或微信隨訪方式聯(lián)絡，每月2次，監(jiān)督康復計劃落實情況，持續(xù)6個月。

1.3評價方法 ①左室參數(shù)：干預前(PCI術前)及出院后6個月?？谱o士調取患者在院或復診資料，記錄左室收縮期整體縱向應變(GLS)、圓周應變(GCS)、徑向應變(GRS)、面積應變(GAS)等左室應變參數(shù)與及左室射血分數(shù)(LVEF)。②出院準備度：兩組出院日由專科護士采用出院準備度量表(Readiness for Hospital Discharge Scale，RHDS)[9]評定患者的出院準備度，包括個人狀態(tài)、適應能力及預期性支持3個維度(各4個條目)，采用0～10分計分，總分0～120分，評分越高表示患者出院準備度越好。③自護能力：干預前及出院后6個月由?？谱o士采用自護能力量表(Exercise of Self-care Agency Scale，ESCA)[10]評估患者自護能力，包括自我概念(8個條目)、健康知識(17個條目)、自我責任感(6個條目)、自護技能(12個條目)4個維度，共43個條目，每項0～4分，總分0～172分，評分越高，表示自護能力越高。④生活質量評價：干預前及出院后6個月由?？谱o士采用西雅圖心絞痛量表(Seattle Angina Questionnaire，SAQ)[11]評定患者生活質量，包括心絞痛發(fā)作(3個條目)、活動受限(9個條目)、治療滿意度(4個條目)、生活質量(3個條目)4個維度，共19個條目，每個維度總分100分，評分越高，表示生活質量越好。⑤心臟不良事件發(fā)生率：隨訪1年統(tǒng)計兩組再發(fā)心肌梗死、惡性心律失常、心絞痛、心力衰竭等心臟不良事件發(fā)生率。專科護士通過微信、電話隨訪或患者門診復查時調查各類心臟不良事件發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS20.0軟件進行χ2檢驗、Fisher精確概率法、t檢驗、重復測量的方差分析和秩和檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1兩組干預前后左室應變參數(shù)及LVEF比較 見表2。

表2 兩組干預前后左室應變參數(shù)及LVEF比較

2.2兩組出院日出院準備度評分比較 見表3。

表3 兩組出院日出院準備度評分比較 分，

2.3兩組干預前后自護能力評分比較 見表4。

表4 兩組干預前后自護能力評分比較 分，

2.4兩組干預前后生活質量評分比較 見表5。

表5 兩組干預前后生活質量評分比較 分，

2.5兩組心臟不良事件發(fā)生率比較 見表6。

表6 兩組心臟不良事件發(fā)生率比較 例

3 討論

3.1基于授權理論的心臟康復計劃可提高患者的左室應變參數(shù) 授權理論強調個體在疾病管理中的作用，通過授權教育激發(fā)個體潛能及主觀能動性，建立自我管理信心[12]。表2顯示，反映左室收縮功能的各項指標組間效應、時間效應及交互效應顯著(P<0.05，P<0.01)，提示采用基于授權理論的心臟康復計劃有助于提升AMI患者術后左室應變參數(shù)，改善患者左室收縮功能?；谑跈嗬碚摰男呐K康復計劃，以患者為主體，激發(fā)患者主動參與心臟康復計劃制定與實施，將患者從被動參與護理轉變?yōu)榉e極主動自我管理，糾正不良生活方式，提高對二級預防的參與度，促使其實現(xiàn)自我康復目標，利于心功能恢復。

3.2基于授權理論的心臟康復計劃可提高患者的自護能力及出院準備度 鮑本霖[13]研究發(fā)現(xiàn)，授權教育可提升中青年PCI患者對術后康復知識的了解，減少盲目感，利于延續(xù)護理開展。表3顯示，計劃組出院日出院準備度總分及各維度評分顯著高于常規(guī)組，且自護能力總分及各維度評分組間效應、時間效應、交互效應顯著(均P<0.01)，提示基于授權理論的心臟康復計劃有利于提高AMI患者的出院準備度及自護能力?；谑跈嗬碚摰男呐K康復計劃各階段均以患者為心臟康復計劃的中心，通過為患者提供康復信息支撐及指導，鼓勵患者自主決策，積極主動參與心臟康復過程，可提升患者對疾病知識及二級預防的認知，提高其自我效能及自我管理能力，以更好地為出院作準備。

3.3基于授權理論的心臟康復計劃可提高患者生活質量 基于授權理論的心臟康復計劃全程以患者為授權主體，強調個人決策、自我管理在心臟康復中的作用，通過構建心臟康復小組，與患者及家屬共同制定早期心臟康復計劃，協(xié)助患者明確康復護理中的問題，提供針對性的信息支持及引導，調動其自我管理的積極性；并關注患者出院后康復程序的實施，制定個性化運動處方，定期跟蹤隨訪，促使專科護理延伸至日常生活中，護理干預存在較高的針對性、規(guī)律性及延續(xù)性。結果顯示，生活質量總分及各維度評分組間效應、時間效應、交互效應顯著(均P<0.01)，提示基于授權理論的心臟康復計劃干預有利于提高患者遵醫(yī)行為，有利于患者建立健康的生活方式，提高其自護能力，從而提高其生活質量。

本研究結果顯示，兩組隨訪1年各種心臟不良事件發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，可能與本研究樣本量較少及隨訪期較短有關，后續(xù)需進一步研究證實基于授權理論的心臟康復計劃干預對患者心臟不良事件的預防作用。

4 小結

本研究將基于授權理論的心臟康復計劃用于PCI聯(lián)合比伐盧定抗凝治療的AMI患者，結果顯示有利于改善患者的左室收縮功能，提高患者的出院準備度、自護能力及生活質量。但本研究取樣局限于一所醫(yī)院，尚未明確基于授權理論的心臟康復計劃對AMI患者的遠期干預效果。且患者出院后的隨訪主要以電話、短信、微信為主，后續(xù)需根據(jù)患者年齡探索更多樣化的信息化跟蹤隨訪方式，并提高干預措施的針對性，以提高干預效果。