蔡憐環(huán)，陳輝，龐書勤

腦卒中已成為全球范圍內(nèi)的公共衛(wèi)生焦點問題之一[1]。我國每年新發(fā)腦卒中患者約250萬，其中70%～80%遺留有不同程度的功能障礙，重度致殘者占40%以上[2]，且患者年輕化趨勢明顯[3]?？祻褪墙档湍X卒中患者致殘率最有效的方法[4]，吳麗麗等[5]發(fā)現(xiàn)心理韌性是影響腦卒中患者康復的重要變量。心理韌性源于Resilience，被翻譯為“彈性”“韌性”“恢復力”“復原力”“回復力”等。學界對Resilience的認識經(jīng)歷了特質(zhì)論、過程論、結(jié)果論，目前認為其既是一種過程，又是一種結(jié)果。美國心理學會2005年對Resi-lience的定義是：個人面對生活逆境、創(chuàng)傷、悲劇、威脅或其他重大生活壓力時的積極適應的動態(tài)過程[6]。該定義包含著個體在遭遇重大事件時，向著好的結(jié)果發(fā)展變化的過程，說明在特定情境中，使該過程向著好的方向發(fā)展的促進因素可能是Resilience的重要組成成分，這些促進因素會因遭遇的事件、個體或群體特性等諸多因素而不同[7-8]。腦卒中患者在康復過程中，遇到的挑戰(zhàn)不同于一般生活事件，有其獨特的表現(xiàn)形式?；谶^程論、結(jié)果論的特點及課題組前期探索的腦卒中患者康復促進因素[9]，筆者提出康復期腦卒中患者的康復復原力。本研究自制腦卒中患者康復復原力調(diào)查表探索腦卒中患者的康復復原力現(xiàn)狀及其影響因素，旨在為腦卒中患者的康復評估與干預提供參考。

1 對象與方法

1.1對象 2018年7～11月采用方便抽樣法，抽取福建省漳州、廈門、泉州、福州共5所三級甲等綜合性醫(yī)院康復科和1所三級甲等康復?？漆t(yī)院腦卒中患者為調(diào)查對象。納入標準：①符合1995年全國第四屆腦血管病學術(shù)會議制定的腦卒中診斷標準；②處于康復期；③年齡≥18歲；④神志清楚，能以文字或語言溝通；⑤知情，同意參與本研究。共有效調(diào)查腦卒中患者498例，其中男300例，女198例；年齡18～90(52.56±19.39)歲。

1.2方法

1.2.1調(diào)查工具 在文獻回顧的基礎上，結(jié)合課題組前期質(zhì)性研究結(jié)果[9]，構(gòu)建了腦卒中患者康復復原力概念框架，即腦卒中患者應朝著切實的康復目標，進行有效的康復訓練，在此過程中需要借助合適的社會支持和患者的自我調(diào)整，克服放棄行為和不良情緒，在康復過程中這些因素形成一種促進康復的力量，也是本研究復原力概念的雛形。腦卒中患者康復復原力指患者面對自身疾病的壓力情境，在危險因子與保護因子交互作用的過程中，形成一種促進康復內(nèi)在的力量，使康復效果朝著個人期望的目標發(fā)展，其內(nèi)涵主要包括有效的康復訓練、合理利用支持系統(tǒng)、適當?shù)刈晕艺{(diào)整?；谏鲜龆x自行設計腦卒中患者康復復原力調(diào)查表，并于2017年12月至2018年3月邀請8名康復護理、4名心理護理、2名康復醫(yī)學及6名老年護理領域?qū)＜疫M行2輪專家函詢。專家來自日本(在日華人護理專家)1人、福建8人、山東2人、湖南2人、黑龍江2人、河南3人、四川2人。2輪專家函詢的Kendall′sW為0.219和0.418(均P<0.01)，2輪函詢專家積極系數(shù)均為100%，專家權(quán)威程度系數(shù)(Cr)為0.875。最終形成的腦卒中患者康復復原力問卷包含目標明確的康復訓練(7個條目)、合理有效的康復訓練(5個條目)、醫(yī)護支持(5個條目)、家庭支持(3個條目)、朋友支持(4個條目)、情緒調(diào)節(jié)(5個條目)、精神支柱(6個條目)7個維度，共35個條目。該量表采用自評方式，各條目從“完全不符合”到“完全符合”依次賦1～5分，總分35～175分，維度評分為所屬各條目的均分，分值越高表示康復復原力水平越高。內(nèi)容效度指數(shù)(CVI)為0.934，其Cronbach′s α系數(shù)為0.956。

1.2.2資料收集方法 研究者對6名調(diào)查員(各醫(yī)院實習的護生)進行統(tǒng)一培訓，調(diào)查員采用統(tǒng)一解釋語對患者進行說明，取得患者知情同意后由其自行填寫問卷，當場回收。對填寫問卷困難者，由調(diào)查者根據(jù)患者的意愿代其填寫。共發(fā)放問卷512份，回收有效問卷498份，有效回收率97.27%。

1.2.3統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0軟件進行統(tǒng)計描述、t檢驗、方差分析及多元線性逐步回歸分析，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1腦卒中患者康復復原力得分情況 腦卒中患者康復復原力得分為51～173(132.43±19.71)分，得分率為75.67%，各維度評分見表1。

表1 腦卒中患者康復復原力各維度條目均分(n=498)

2.2不同特征腦卒中患者康復復原力得分比較 見表2。

2.3腦卒中患者康復復原力的多因素分析 以腦卒中患者康復復原力總分為因變量，以單因素分析中有統(tǒng)計學差異的項目為自變量進行多元線性回歸分析，α入=0.05，α出=0.10。結(jié)果顯示年齡(原值輸入)、職業(yè)(非腦力勞動=0，腦力勞動=1)、ADL評分(原值輸入)、個人月收入(<2000元=1，2000～元=2，4000～元=3，≥6000元=4)及主要照顧者(護工=0，家屬=1)進入回歸方程，見表3。

3 討論

3.1腦卒中患者康復復原力情況 本研究結(jié)果顯示，腦卒中患者康復復原力得分為132.43±19.71，得分率為75.67%，說明腦卒中患者的康復復原力水平有待提高。表1結(jié)果顯示，家庭支持維度評分最高，說明康復期腦卒中患者對家庭的依賴相對較多，家庭成員對患者運動依從性影響不容忽視[10]。情緒調(diào)節(jié)維度評分最低，其次是合理有效的康復訓練維度，這可能與腦卒中患者存在軀體及心理問題有關?；颊呖祻推陂g出現(xiàn)焦慮及抑郁等心理狀態(tài)，容易采用消極的方式應對壓力，康復訓練依從性較差[11]，依賴心理較強，自我效能水平低，不愿進行社交活動，進而康復復原力水平降低。建議護理人員在科室內(nèi)開展相關的積極心理干預措施，開導腦卒中患者接受當下體驗，有助于他們重新接納自己，及時給予患者“再干預”，有利于提高患者的依從性水平[11]。尋找提升患者日常生活活動能力的方式，降低患者依賴心理，以促進其康復自我效能的提升，有助于患者發(fā)揮自身潛能，促進患者積極主動參與康復訓練。

表2 不同特征腦卒中患者康復復原力得分比較

表3 腦卒中患者康復復原力影響因素的回歸分析(n=498)

3.2腦卒中患者康復復原力的影響因素

3.2.1年齡 本研究顯示，患者年齡增加其康復復原力水平降低。隨著年齡增加，患者身體的耐受能力和適應能力均相對較差，疲勞感增強，對知識的理解和掌握能力降低，對醫(yī)護人員的指令掌握較年輕人降低，這類患者往往對康復的依從性較低[12]。建議康復護士加強對老年腦卒中患者的關注，通過認知行為療法，幫助他們充分發(fā)揮其個人潛能，提高其依從性。在康復訓練中，可以根據(jù)老年患者的身體特點，通過適當減少每次康復訓練的時間和強度[13]，增加每天訓練的次數(shù)，來提高康復訓練效果。

3.2.2職業(yè) 表3結(jié)果顯示，腦力勞動的患者康復復原力水平顯著高于非腦力勞動者，這可能與腦力勞動者腦卒中后康復效果優(yōu)于非腦力勞動者[14]有關。腦力勞動患者對腦卒中后康復需求及康復訓練的重視程度較高，對相關治療常識接受、理解、掌握能力較強[15]，因此建議康復護士針對不同職業(yè)的患者采取個性化的康復護理，對于非腦力勞動患者盡量選擇簡單易懂的語言和現(xiàn)場指導等方式進行康復鍛煉指導，使其積極配合治療。本研究對象主要來自三甲醫(yī)院，患者職業(yè)以腦力勞動者居多，故其康復復原力得分處于中等偏上水平。

3.2.3ADL評分 本研究顯示，ADL評分越高的患者康復復原力水平越高，可能因為ADL評分越高，越能激發(fā)患者強化自護能力的信心，對提高神經(jīng)功能大有裨益。腦卒中患者由于疾病的后遺癥，常常無法完成自我護理，建議康復護士加強訓練患者掌握基本生活技能，如脫鞋、洗漱、吃飯、如廁、穿衣等，提高其日常生活能力，以增加患者戰(zhàn)勝疾病的信心，提高其康復復原力水平。但值得注意的是，要注意訓練的難度與強度循序漸進，避免患者因無法完成而對康復失去信心。

3.2.4經(jīng)濟收入 表3顯示，個人月收入越高的患者康復復原力水平越高。經(jīng)濟條件較差的患者，更傾向于采取保守便宜的治療方法，治療項目也受限制，自我感受的心理負擔更重，從而影響其康復進程[16]。建議康復護士根據(jù)患者不同的經(jīng)濟狀況采取針對性的康復措施，尤其要關注低收入人群的心理狀態(tài)，定期進行健康宣教，幫助患者掌握康復鍛煉內(nèi)容，增強康復的主動性及依從性，提高其康復復原力。

3.2.5主要照顧者 本研究顯示，由家屬照顧的患者康復復原力水平顯著高于護工照顧者，這可能與家屬更能理解患者的生活習慣及心理需求，能夠耐心、用心陪伴患者有關，在生活照顧、輔助進行康復治療等方面較護工能夠給予更多的包容與支持。腦卒中患者照顧者的照護水平直接影響著患者的康復進程以及預后。建議康復護士適當對患者家屬進行宣教，鼓勵家屬多陪伴。此外，康復護士可制定腦卒中患者照顧者關于康復訓練護理技能的培訓，提高其照顧水平，從而加速患者康復進程。

4 小結(jié)

本研究初步發(fā)現(xiàn)，腦卒中患者康復復原力處于中等偏上水平，年齡、職業(yè)、ADL評分、經(jīng)濟收入、主要照顧者是其重要影響因素。本研究僅調(diào)查福建省部分三甲醫(yī)院的康復期腦卒中患者，代表性可能偏頗，且各影響因素僅解釋患者康復復原力總變異的17.4%，未來可在全國水平開展多中心調(diào)查，探索更多有意義的影響因素；另外，康復復原力是中國國情下的新概念，其內(nèi)涵有待進一步深化與挖掘。