梅菁，孫慧敏，陳貴儒

據(jù)報道，我國每年首次發(fā)生腦卒中者240余萬例，每年死于腦卒中者110余萬例，腦卒中是我國成年人致死和致殘的首位原因[1-2]。在當(dāng)今社會，腦卒中發(fā)病呈年輕化趨勢，其中10%～14%患者發(fā)生于18～45歲群體，中青年腦卒中(16～59歲)患者中60%～80%遺留有不同程度的功能障礙，其中15%的患者日常生活不能自理，其相比于老年患者更易發(fā)生抑郁、焦慮等負(fù)性情緒[3-5]。隨著積極心理學(xué)的發(fā)展，越來越多的研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中患者發(fā)病后也可能出現(xiàn)積極的心理改變，比如創(chuàng)傷后成長和希望水平[6]。益處發(fā)現(xiàn)指個體積極應(yīng)對外界極端應(yīng)激事件或情境的一種認(rèn)知上努力適應(yīng)的過程，有利于心理功能恢復(fù)[7]。對癌癥患者的研究發(fā)現(xiàn)，患者患病后會感受到益處發(fā)現(xiàn)，從而焦慮抑郁等情緒得到緩解，利于疾病康復(fù)[8]。漸進性肌肉放松療法(Progressive Muscle Relaxation Therapy，PMRT)作為一種壓力管理方法，是通過對肌肉進行反復(fù)收縮、放松的循環(huán)對照訓(xùn)練，以降低全身骨骼肌張力及交感神經(jīng)興奮性，來對抗心理應(yīng)激引起的情緒障礙，從而達(dá)到心理放松目的[9]。筆者對54例中青年缺血性腦卒中患者實施漸進性肌肉放松療法，在提高患者益處發(fā)現(xiàn)水平方面取得了較滿意的效果，報告如下。

1 對象與方法

1.1對象 選取2018年11月至2019年7月在武漢大學(xué)中南醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的缺血性腦卒中患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合1995年全國第四屆腦血管學(xué)術(shù)會議中關(guān)于腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]，且經(jīng)過CT或MRI診斷證實；②年齡16～59歲；③住院7～12 d；④意識清楚，能夠配合完成研究；⑤知情，同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有嚴(yán)重心肝腎功能不全，呼吸衰竭及惡性腫瘤，有精神疾病史、癡呆、失語；②入院當(dāng)天生活自理能力評估為重度依賴；③診斷為短暫性腦缺血發(fā)作；④在研究期間遭受其他創(chuàng)傷性生活事件，或接受其他康復(fù)干預(yù)措施，如康復(fù)師按摩、針灸等。共納入127例患者，將2018年11月至2019年2月住院的60例患者作為對照組，2019年3～7月的67例患者為觀察組。剔除因病情變化或其他原因中途退出研究者19例，最終兩組各54例完成本研究。兩組一般資料比較，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2方法

1.2.1干預(yù)方法

對照組住院期間進行常規(guī)治療與護理，包括病情觀察、靜脈及口服藥物治療、神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)護理、疾病相關(guān)知識健康教育等，出院后建立微信群供患者提問及溝通，并在出院后1個月、3個月時電話隨訪了解患者疾病恢復(fù)情況及服藥情況，督促患者定期復(fù)查等。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上實施漸進性肌肉放松療法，具體如下。

1.2.1.1成立干預(yù)小組 小組成員共6名，包括神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生1名(副教授、高級心理咨詢師)，護士長1名(主管護師，醫(yī)院心理小組組長)，責(zé)任護士4名(均為主管護師，其中1名為主修臨床心理的在職碩士研究生，3名為國家二級心理咨詢師)。高級心理咨詢師擔(dān)任培訓(xùn)導(dǎo)師，負(fù)責(zé)在干預(yù)實施前對小組成員進行益處發(fā)現(xiàn)及漸進性肌肉放松療法的相關(guān)培訓(xùn)、考核及答疑；護士長擔(dān)任組長，負(fù)責(zé)對組員進行排班支持以及研究過程的監(jiān)督和協(xié)調(diào)；在職研究生參與研究方案的設(shè)計，并同其他責(zé)任護士一起實施干預(yù)方案。

1.2.1.2漸進性肌肉放松療法

1.2.1.2.1院內(nèi)干預(yù) ①講解基本知識：患者入院當(dāng)天，干預(yù)小組成員(責(zé)任護士)向其簡單講解益處發(fā)現(xiàn)的產(chǎn)生與意義，以及PMRT的原理與好處，時間控制在10 min以內(nèi)。②漸進性肌肉放松療法[11-12]：責(zé)任護士到患者床邊，做好與照顧者及鄰床患者的解釋工作從而減少干擾。拉起隔簾，首先讓患者排空大小便，然后取坐位或臥位，四肢自然放松置于身體兩側(cè)，以感到放松而舒適為宜。用柔和的語言指導(dǎo)患者深呼吸3次，然后讓患者保持肌肉緊張，持續(xù)5 s左右，注意引導(dǎo)患者感受肌肉緊張時所產(chǎn)生的感覺，緊接著快速使緊張的肌肉徹底放松，持續(xù)10 s左右，并讓患者細(xì)心體察肌肉放松時的感覺。當(dāng)一部分肌肉進行一張一弛訓(xùn)練時，盡量使其他肌肉保持相對放松。練習(xí)部位順序為優(yōu)勢手、前臂和肱二頭肌，非優(yōu)勢手、前臂和肱二頭肌，前額，眼，頸和咽喉部，肩背部(雙臂向前、向后、聳肩)，胸，上下腹，臀部，大腿，小腿(腳尖向上，腳尖向下)，腳(內(nèi)收外展)。每部分肌肉一張一弛做2次，然后對那些感到未徹底放松的肌肉，依照上述方法再行訓(xùn)練，注意指導(dǎo)患者在練習(xí)過程中配合平緩呼吸，勿憋氣，做不到位時勿勉強，以感覺舒適為主。訓(xùn)練結(jié)束后向患者發(fā)放由中山市優(yōu)安電子科技有限公司錄制的“Sleepeazz(寢安)”漸進性肌肉放松訓(xùn)練的自我放松指導(dǎo)視頻，該視頻通過高級心理咨詢師審核，適合作為中青年腦卒中患者的放松指導(dǎo)。③訓(xùn)練時間和頻次：每次訓(xùn)練安排在上午或下午查房及治療開始之前或完成之后。住院第1～3天每天1次，由干預(yù)小組成員協(xié)助實施訓(xùn)練并評價患者掌握情況，對掌握不佳的患者加強指導(dǎo)，直至完全掌握。之后由患者自己堅持每天至少練習(xí)1次，組員每周二、周五現(xiàn)場督導(dǎo)，住院期間每例患者督導(dǎo)2～4次，解答患者練習(xí)時出現(xiàn)的問題，為保證訓(xùn)練效果，第1次由指導(dǎo)者監(jiān)督患者進行25～30 min的練習(xí)，之后每次練習(xí)約20 min，直至患者出院。

1.2.1.2.2院外干預(yù) 出院時向患者發(fā)放表格用于記錄在家進行PMRT的持續(xù)時間、次數(shù)和出現(xiàn)的問題，出院指導(dǎo)者教會患者表格填寫方法，添加患者微信，并邀請患者加入微信群。出院后利用微信對患者進行一對一練習(xí)指導(dǎo)，鼓勵和提醒按照視頻實施每周至少5次的PMRT，對患者練習(xí)及表格記錄的問題進行答疑和指導(dǎo)。如因特殊情況無法持續(xù)練習(xí)，允許患者有不超過5 d的訓(xùn)練間歇期，出院后3個月訓(xùn)練總次數(shù)約50次。訓(xùn)練時間安排在10:00或16:00，研究者每天晚上為患者答疑。自行練習(xí)過程中如出現(xiàn)頭暈頭痛、呼吸急促、血壓升高、心率加快、肢體麻木等不適癥狀，立即停止訓(xùn)練，平臥休息，并與研究者聯(lián)系，癥狀嚴(yán)重則就近就醫(yī)。

1.2.2評價方法 采用劉諄諄等[13]漢化的益處發(fā)現(xiàn)量表(Benefit Finding Scale，BFS)，于患者入院時(干預(yù)前)及干預(yù)3個月后(干預(yù)后)對兩組進行測量。該量表包含接受(3個條目)、家庭關(guān)系(2個條目)、世界觀(4個條目)、個人成長(7個條目)、社會關(guān)系(3個條目)、健康行為(3個條目)6個維度，共22個條目，采用Likert 5級評分法,從“完全沒有”到“非常多”依次賦1～5分，總分22～110分，分值越高，代表益處發(fā)現(xiàn)水平越高。量表Cronbach′s α系數(shù)為0.95，各維度Cronbach′s α系數(shù)為0.79～0.96。干預(yù)后通過微信群分享問卷星鏈接調(diào)查兩組的益處發(fā)現(xiàn)水平，兩組患者的資料均收回。

1.2.3統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗及秩和檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

兩組干預(yù)前后益處發(fā)現(xiàn)水平比較，見表2。

3 討論

本研究結(jié)果顯示，兩組干預(yù)前益處發(fā)現(xiàn)總得分約54分，處于較低水平，可能因為腦卒中病程長而康復(fù)緩慢，且疾病會帶來不同程度的肌力下降，導(dǎo)致患者的生活自理能力下降，給家庭造成沉重負(fù)擔(dān)，而中青年人群處于家庭和社會的核心，疾病對他們造成更大的精神壓力[14]，影響患者對益處發(fā)現(xiàn)的感知。護理人員應(yīng)當(dāng)提高對患者益處發(fā)現(xiàn)的認(rèn)知與關(guān)注，進行適時而恰當(dāng)?shù)男睦砼c行為指導(dǎo)，協(xié)助患者正視并利用自己的積極心理感受，加快疾病康復(fù)。

表2 兩組干預(yù)前后益處發(fā)現(xiàn)水平比較 分，

表2結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組益處發(fā)現(xiàn)總分及接受、家庭、世界觀、個人成長和健康行為5個維度評分顯著高于對照組(P<0.05，P<0.01)，表明PMRT有助于提高中青年缺血性腦卒中患者的益處發(fā)現(xiàn)水平。首先，可能因為觀察組采用的是肌肉連續(xù)放松-緊張相配合的訓(xùn)練，可以有效降低呼吸頻率、緩解肌肉緊張使患者身心放松。腦卒中為中青年患者帶來的壓力和負(fù)性情緒顯而易見，通過PMRT的壓力管理項目，循序漸進地指導(dǎo)患者進行由簡單到復(fù)雜，由部分到全身的放松訓(xùn)練，從而使患者更容易感知到益處發(fā)現(xiàn)等積極情緒。其次，本研究中PMRT時間和頻次充足，患者在院期間給予專業(yè)的一對一指導(dǎo)，同時提供視頻由患者同步練習(xí)，出院后干預(yù)小組成員通過微信對患者進行跟蹤指導(dǎo)和答疑，降低了患者獨自練習(xí)的難度，提升了患者練習(xí)的依從性。而且PMRT很容易自學(xué)，無任何不良反應(yīng)，且不受訓(xùn)練場地的限制，便于患者接受和堅持練習(xí)。但兩組干預(yù)后社會關(guān)系維度得分差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能因為患者患病后存在不同程度的肢體功能障礙，社交圈變小，與朋友交流的機會也相對減少[15]，導(dǎo)致他們無法獲得更多支持。而患者對社會支持的感知變化大多來自于臨床醫(yī)護人員及照顧者，今后的研究可以增加提升患者社會支持的措施，使患者感知更多的益處，以利于恢復(fù)。

4 小結(jié)

本研究從積極心理學(xué)的角度，采用PMRT對中青年缺血性腦卒中患者實施干預(yù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)該方法有效提高了患者感知的益處發(fā)現(xiàn)水平。但本研究僅觀察了PMRT對患者益處發(fā)現(xiàn)的影響，其改善患者睡眠質(zhì)量、卒中后焦慮、抑郁等的效果有待進一步研究。其次，本研究只對中青年患者進行干預(yù)，對于老年患者需要針對性地改進干預(yù)措施，從而增加PMRT對腦卒中患者這一群體的普適性。再者，本研究僅觀察出院后3個月的練習(xí)效果，PMRT對腦卒中患者的長期干預(yù)效果有待探索。