任震晴，石丹，蔣蘇，周南香，馮國(guó)琴，周麗娟

腦卒中后吞咽障礙(Post-stroke Dysphagia，PSD)是腦卒中患者常見(jiàn)的并發(fā)癥，發(fā)生率為48.1%～49.6%[1-2]，是影響患者生活質(zhì)量的主要因素之一[3-4]。PSD的早期篩查有利于腦卒中患者吞咽功能的恢復(fù)[5]，但除了評(píng)估PSD是否發(fā)生之外，我國(guó)專(zhuān)家共識(shí)指出還需要評(píng)估吞咽的安全性和有效性[6]，且PSD的評(píng)估、治療與康復(fù)離不開(kāi)團(tuán)隊(duì)協(xié)作，醫(yī)生、護(hù)士和康復(fù)師應(yīng)各司其職[6-7]。目前關(guān)于PSD管理的研究集中在早期評(píng)估與分級(jí)護(hù)理上[8]，缺乏基于全面評(píng)估、多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作的貫穿患者整個(gè)住院周期的吞咽障礙康復(fù)管理流程。鑒此，筆者通過(guò)循證證據(jù)檢索和專(zhuān)家咨詢(xún)構(gòu)建腦卒中后吞咽障礙康復(fù)管理流程，并應(yīng)用于213例初發(fā)腦卒中患者，取得較滿(mǎn)意效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年8～10月我院康復(fù)醫(yī)學(xué)科、神經(jīng)內(nèi)科和神經(jīng)外科共6個(gè)病區(qū)的213例腦卒中患者作為干預(yù)組，5～7月198例腦卒中患者作為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)；②病程1周內(nèi)的初發(fā)腦卒中；③能通過(guò)口頭或書(shū)面方式交流；④知情，同意參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①癡呆和嚴(yán)重認(rèn)知障礙(MMSE<17分)；②再次腦卒中，并存骨折、腫瘤等嚴(yán)重影響康復(fù)的疾病。剔除研究過(guò)程中轉(zhuǎn)診、自行出院及死亡患者。兩組一般資料比較，見(jiàn)表1。

1.2干預(yù)方法

對(duì)照組按照醫(yī)院原有吞咽障礙康復(fù)管理常規(guī)進(jìn)行，即首先由醫(yī)生/護(hù)士進(jìn)行入院評(píng)估，通知康復(fù)師采用洼田飲水試驗(yàn)進(jìn)行吞咽功能評(píng)估，對(duì)洼田飲水試驗(yàn)結(jié)果可疑和異常的患者，由責(zé)任康復(fù)師對(duì)患者實(shí)施綜合治療和康復(fù)教育，并根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整治療方案或終止治療。干預(yù)組采用基于全面評(píng)估的腦卒中后吞咽障礙康復(fù)管理流程進(jìn)行干預(yù)，具體如下。

1.2.1成立吞咽障礙多學(xué)科管理小組 從康復(fù)科、神經(jīng)內(nèi)科和神經(jīng)外科選取具有資質(zhì)的醫(yī)護(hù)人員入組，入選要求：具有本科以上學(xué)歷，10年以上專(zhuān)科工作經(jīng)驗(yàn)并接受過(guò)市級(jí)以上機(jī)構(gòu)舉辦的腦卒中后吞咽障礙康復(fù)培訓(xùn)；對(duì)本次研究有興趣，有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目蒲袘B(tài)度。最終選取醫(yī)生、康復(fù)師和護(hù)士各6人，負(fù)責(zé)對(duì)本科室成員進(jìn)行康復(fù)管理流程培訓(xùn)，指導(dǎo)、督察科室流程的執(zhí)行及數(shù)據(jù)收集。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2.2構(gòu)建腦卒中后吞咽障礙康復(fù)管理流程 以“腦卒中/中風(fēng)/腦血管意外”AND“吞咽障礙”為中文檢索關(guān)鍵詞，系統(tǒng)地檢索中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)知網(wǎng)、中國(guó)臨床指南文庫(kù)，并以“cerebral stroke OR stroke OR cerebrovascular accident” AND “post-stroke dysphagia OR dysphagia following stroke”為英文關(guān)鍵詞系統(tǒng)檢索美國(guó)指南網(wǎng)(NGC)、加拿大安大略注冊(cè)護(hù)士網(wǎng)(RANO)、國(guó)際指南協(xié)作網(wǎng)(GIN)、PubMed、Web of Science、Cochrane Library、JBI循證資源數(shù)據(jù)庫(kù)、Best practice，檢索腦卒中吞咽障礙管理相關(guān)的指南、證據(jù)總結(jié)、推薦實(shí)踐和專(zhuān)家共識(shí)。經(jīng)過(guò)文獻(xiàn)閱讀、信息提取和總結(jié)，初步形成腦卒中后吞咽障礙康復(fù)管理流程，包含PSD篩查(時(shí)機(jī)、體位、工具)、程度判定(工具)、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估(工具)和康復(fù)介入(康復(fù)措施)四部分。邀請(qǐng)來(lái)自北京、上海、南京、蘇州、泰州的15名專(zhuān)家(神經(jīng)內(nèi)科主任醫(yī)師2名，神經(jīng)外科主任醫(yī)師1名，康復(fù)科主任醫(yī)師2名，康復(fù)科治療師4名，康復(fù)科主任護(hù)師及副主任護(hù)師6名)進(jìn)行兩輪專(zhuān)家咨詢(xún)，兩輪函詢(xún)問(wèn)卷回收率均為100%，專(zhuān)家權(quán)威系數(shù)Cr值為0.910，協(xié)調(diào)系數(shù)W值分別為0.372、0.406(均P<0.01)。根據(jù)專(zhuān)家意見(jiàn)修訂后，形成包含PSD篩查、PSD程度判定、攝食風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、康復(fù)介入、動(dòng)態(tài)評(píng)估的基于全面評(píng)估的多學(xué)科協(xié)作動(dòng)態(tài)管理流程，見(jiàn)圖1。

圖1 腦卒中吞咽障礙康復(fù)管理流程圖

1.2.3應(yīng)用腦卒中后吞咽障礙康復(fù)管理流程

1.2.3.1PSD篩查 患者入院時(shí)由責(zé)任護(hù)士和管床醫(yī)生分別進(jìn)行病史采集和體格檢查。對(duì)于能保持清醒15 min以上且能取坐位>60°的患者入院24 h內(nèi)由責(zé)任護(hù)士完成患者PSD篩查。采用進(jìn)食評(píng)估問(wèn)卷調(diào)查工具(10-Item Eating Assessment Tool，EAT-10)[9]從各種吞咽障礙癥狀、臨床特點(diǎn)、心理感受和社交影響進(jìn)行自評(píng)。對(duì)于EAT<3分者，或因意識(shí)障礙、不能取60°坐位等無(wú)法完成配合PSD篩查者，進(jìn)行對(duì)癥治療，注重口腔護(hù)理，并進(jìn)行每周1次的EAT-10動(dòng)態(tài)評(píng)估。

1.2.3.2PSD程度判定 對(duì)于EAT-10≥3分者，由責(zé)任護(hù)士在患者入院24 h內(nèi)應(yīng)用Gugging吞咽功能評(píng)估量表(Gugging Swallowing Screen，GUSS)[10-11]完成PSD嚴(yán)重程度判定。①間接測(cè)試：患者取至少60°坐位，測(cè)試患者是否能保持15 min注意力、咳嗽或清嗓子2次、吞咽口水成功、無(wú)流涎、發(fā)“a”“o”等拼音聲音正常，無(wú)含糊、微弱、嘶啞、過(guò)水聲等改變。順利完成以上1項(xiàng)計(jì)1分，順利完成5項(xiàng)則進(jìn)入直接測(cè)試，否則測(cè)試停止。②直接測(cè)試：按糊狀食物-液體食物-固體食物3個(gè)步驟進(jìn)行。每個(gè)步驟中觀察吞咽(不能計(jì)0分，延遲計(jì)1分，成功計(jì)2分)、咳嗽(在吞咽前、時(shí)、后3 min任何時(shí)間點(diǎn)出現(xiàn)不自主咳嗽均計(jì)0分，無(wú)咳嗽計(jì)1分)、流涎(有計(jì)0分，無(wú)計(jì)1分)、聲音改變(有計(jì)0分，無(wú)計(jì)1分)4個(gè)指標(biāo)，測(cè)試過(guò)程中出現(xiàn)異常則終止評(píng)估[11]。GUSS總分20分，用于吞咽障礙嚴(yán)重程度的判定，分?jǐn)?shù)越低表明吞咽障礙越嚴(yán)重[11]。

1.2.3.3攝食風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 對(duì)于EAT-10≥3分的患者，第1次攝食前需進(jìn)行攝食風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。由康復(fù)師完成口咽喉功能和吞咽反射能力評(píng)估，確定患者能否攝食。由護(hù)士進(jìn)行容積-黏度吞咽測(cè)試(Volume-Viscosity Swallow Test，V-VST)[12]，確定患者飲食的稠度(中稠、微稠、液體-水、高稠)和一口量(3 mL，5 mL，10 mL，20 mL)。對(duì)于不明原因吞咽障礙患者由康復(fù)師行吞咽造影確定病因。

1.2.3.4康復(fù)介入 根據(jù)評(píng)估結(jié)果由醫(yī)護(hù)康三方共同制定康復(fù)治療方案。根據(jù)GUSS評(píng)分決定飲食種類(lèi)，判定是否需要經(jīng)鼻胃管或靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)；根據(jù)V-VST結(jié)果確定食物稠度和一口量，必要時(shí)結(jié)合吞咽造影，確定吞咽障礙發(fā)生的部位，并確定康復(fù)措施。具體見(jiàn)圖2。

圖2 腦卒中后吞咽障礙康復(fù)介入流程圖

1.2.3.5動(dòng)態(tài)評(píng)估 PSD患者住院期間由責(zé)任護(hù)士和康復(fù)師至少每周對(duì)PSD嚴(yán)重程度和攝食風(fēng)險(xiǎn)動(dòng)態(tài)評(píng)估1次?；颊叱鲈汉笥韶?zé)任護(hù)士根據(jù)疾病分期進(jìn)行EAT-10、GUSS和生活質(zhì)量的電話(huà)隨訪，腦卒中后1個(gè)月內(nèi)的患者每周隨訪1次，3個(gè)月內(nèi)的患者每2周隨訪1次，3個(gè)月后每月隨訪1次。

1.3評(píng)價(jià)方法 ①康復(fù)介入時(shí)間：記錄患者入院到首次康復(fù)措施介入(康復(fù)治療方案制定完成，準(zhǔn)備進(jìn)行康復(fù)介入)的時(shí)長(zhǎng)。②吞咽障礙發(fā)生率：采用EAT-10進(jìn)行患者自評(píng)，包含10個(gè)條目，每個(gè)條目0～4分，問(wèn)卷總分0～40分，0～2分表明吞咽功能正常，≥3分表明存在吞咽障礙[9]。③吞咽障礙嚴(yán)重程度：采用GUSS評(píng)估，總分20分，20分表示無(wú)吞咽障礙，15～19分表示輕度吞咽障礙，10～14分表示中度吞咽障礙，0～9分表示重度吞咽障礙[11]。④生活質(zhì)量：采用腦卒中影響量表(Stroke Impact Scale，SIS)測(cè)量，包含手功能、力氣、日常生活活動(dòng)能力/工具性日常生活活動(dòng)能力、移動(dòng)能力、交流、情緒、記憶與思維和參與8個(gè)領(lǐng)域(共59個(gè)條目)，另附一個(gè)0～100計(jì)分的腦卒中恢復(fù)程度目測(cè)表。每個(gè)條目均可標(biāo)準(zhǔn)化為百分制，8個(gè)領(lǐng)域和腦卒中恢復(fù)程度得分的均分代表患者的平均生活質(zhì)量，總分100分，分?jǐn)?shù)越低表明生活質(zhì)量越差[13]。分別在患者入院時(shí)、腦卒中后1個(gè)月進(jìn)行吞咽障礙發(fā)生率、嚴(yán)重程度及生活質(zhì)量評(píng)估。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS22.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、Mann-WhitneyU檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組康復(fù)介入時(shí)間比較 干預(yù)組康復(fù)介入時(shí)間為4.0(3.0，7.0)d，對(duì)照組為7.0(6.0，9.0)d，兩組比較，Z=-8.968，P=0.000。

2.2兩組不同時(shí)間吞咽障礙發(fā)生率及生活質(zhì)量評(píng)分比較 入院時(shí)，對(duì)照組96例存在吞咽障礙(EAT-10評(píng)分≥3)，干預(yù)組105例存在吞咽障礙，兩組比較，χ2=0.027，P=0.869。腦卒中后1個(gè)月，對(duì)照組89例存在吞咽障礙，干預(yù)組87例存在吞咽障礙，兩組比較，χ2=0.706，P=0.401。兩組不同時(shí)間生活質(zhì)量評(píng)分比較見(jiàn)表2。

表2 兩組不同時(shí)間生活質(zhì)量評(píng)分比較 分，

2.3兩組不同時(shí)間吞咽障礙嚴(yán)重程度比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組不同時(shí)間吞咽障礙嚴(yán)重程度比較 例

3 討論

3.1基于評(píng)估的康復(fù)管理流程有利于縮短首發(fā)腦卒中患者的康復(fù)介入時(shí)間 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組患者康復(fù)介入時(shí)間顯著短于對(duì)照組(P<0.01)，表明基于全面評(píng)估的康復(fù)管理流程有利于早期康復(fù)介入，從而有利于患者自理能力的恢復(fù)，符合醫(yī)院健全“預(yù)防-治療-康復(fù)-長(zhǎng)期護(hù)理”服務(wù)鏈的要求[14]?？赡芤?yàn)楦深A(yù)組基于全面評(píng)估的康復(fù)管理流程具有以下優(yōu)點(diǎn)：明確了醫(yī)護(hù)康三方的職責(zé)，避免重復(fù)工作，提高了效率；設(shè)立時(shí)間節(jié)點(diǎn)，首次EAT-10篩查和GUSS評(píng)估應(yīng)在入院24 h內(nèi)完成[15]，評(píng)估后便制定和實(shí)施康復(fù)措施，符合早期康復(fù)的理念；確定PSD評(píng)估流程，分為篩查、程度判定和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估三部分，明確了各部分的評(píng)估工具，并依據(jù)不同的評(píng)估結(jié)果采取針對(duì)性的康復(fù)措施，為有效介入提供了基礎(chǔ)。

3.2基于全面評(píng)估的康復(fù)管理流程有利于患者吞咽障礙的康復(fù) 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組患者腦卒中后1個(gè)月吞咽障礙嚴(yán)重程度顯著低于對(duì)照組(P<0.01)，表明基于全面評(píng)估的康復(fù)管理流程有利于PSD的康復(fù)，這與以往研究[8，16]中發(fā)現(xiàn)團(tuán)隊(duì)協(xié)作和早期康復(fù)介入有利于PSD康復(fù)的結(jié)果一致?？赡芤?yàn)楦深A(yù)組的康復(fù)介入時(shí)間提前，抓住康復(fù)的黃金期，故康復(fù)效果更好。但本研究?jī)山M患者腦卒中后1個(gè)月時(shí)的PSD發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能因?yàn)楦深A(yù)至隨訪的時(shí)間間隔短，干預(yù)效果尚未體現(xiàn)；也可能與PSD的自身特點(diǎn)有關(guān)，由于神經(jīng)的可塑性及腦卒中對(duì)側(cè)大腦運(yùn)動(dòng)皮層咽部運(yùn)動(dòng)反應(yīng)增加，約一半的PSD可在腦卒中急性期自發(fā)愈合，但也有大約26%的患者入院時(shí)無(wú)PSD，后期卻可并發(fā)PSD[17]。

3.3基于全面評(píng)估的康復(fù)管理流程有利于提高患者的生活質(zhì)量 康復(fù)醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)生物-心理-社會(huì)新醫(yī)學(xué)模式，生活質(zhì)量是評(píng)價(jià)康復(fù)效果的重要依據(jù)[18]。本研究干預(yù)組患者腦卒中后1個(gè)月生活質(zhì)量評(píng)分顯著高于對(duì)照組(P<0.01)，表明基于全面評(píng)估的康復(fù)管理流程有利于提高患者的生活質(zhì)量。這除了與干預(yù)組患者早期康復(fù)介入及PSD康復(fù)效果更好有關(guān)外，可能還與康復(fù)管理流程實(shí)施過(guò)程中醫(yī)療護(hù)理服務(wù)質(zhì)量較高，患者感受到醫(yī)務(wù)人員的關(guān)注和專(zhuān)業(yè)性，而緩解了焦慮、抑郁等負(fù)性情緒有關(guān)[19]。但兩組腦卒中后1個(gè)月的生活質(zhì)量評(píng)分仍較低(得分率均低于60%)，表明生活質(zhì)量仍較差，可能因?yàn)榛颊呷蕴幱诳祻?fù)早期，各種功能障礙，尤其是肢體功能障礙康復(fù)效果尚不顯著，患者傷殘接受度低[20]。因此，應(yīng)鼓勵(lì)腦卒中患者堅(jiān)持規(guī)律的康復(fù)訓(xùn)練，積極開(kāi)展以家庭為單位的醫(yī)院社區(qū)延伸護(hù)理，以提高患者的生活質(zhì)量。

4 小結(jié)

本研究構(gòu)建并應(yīng)用基于全面評(píng)估的多學(xué)科協(xié)作腦卒中吞咽障礙康復(fù)管理流程，結(jié)果顯示有利于患者早期康復(fù)介入，能有效降低患者吞咽障礙嚴(yán)重程度，提高其生活質(zhì)量。由于時(shí)間限制，本研究只探討了康復(fù)管理流程對(duì)患者腦卒中后1個(gè)月時(shí)吞咽障礙和生活質(zhì)量的影響，今后需觀察康復(fù)管理流程對(duì)患者的遠(yuǎn)期效果。