鄒鎮(zhèn)洪，王義兵，杜曉紅，鄧福謀，郭 蓮，王 萌，孫 珂，陸 鵬，章諾貝

(南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院a.胃腸外科； b.急診科； c.麻醉科； d.重癥醫(yī)學(xué)科； e.感染科； f.心內(nèi)科； g.消化內(nèi)科，南昌 330006)

2019新型冠狀病毒性肺炎(corona virus disease 2019，COVID-19)是2019年人類發(fā)現(xiàn)的一種新型疾病[1]，引起COVID-19的病毒為嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒2(severe acuter espiratory syndrome coronavirus 2,SARS-CoV-2)，目前人類對SARS-CoV-2的生物特性還未完全了解，包括針對此病毒的疫苗、特效藥和COVID-19的病程最長時(shí)間等[2-3]。南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院抗擊新冠肺炎援助武漢國家醫(yī)療隊(duì)所治的84例新型冠狀病毒肺炎患者中選取1例病程最長，且核酸檢測持續(xù)陽性，但胸部CT表現(xiàn)較輕的患者，對其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以期為臨床醫(yī)務(wù)工作者對新型冠狀病毒性肺炎的進(jìn)一步認(rèn)識提供參考依據(jù)。

1 臨床資料

患者，女，49歲，因“咳嗽伴乏力16 d余”入院。患者自訴于2020年1月底開始出現(xiàn)干咳，伴乏力，無畏寒、發(fā)熱，無咽痛、腹瀉，無呼吸困難等其他不適癥狀，于2020年1月30日行新型冠狀病毒核酸檢測為陽性，自行口服藥物治療及自行隔離(具體不詳)，但患者咳嗽癥狀一直無明顯改善。于2020年2月15日入武漢協(xié)和腫瘤醫(yī)院。入院后完善相關(guān)檢查示：血常規(guī)、尿常規(guī)、生化25項(xiàng)、紅細(xì)胞沉降率、凝血功能和心肌酶譜均未見明顯異常。入院后給予阿比朵爾等藥物治療(圖1)，反復(fù)取咽拭子行新型冠狀病毒核酸檢測(圖1)及行胸部CT檢查(圖2)。于2020年3月1日，患者新型冠狀病毒抗體IgM 10.45(參考值小于10)；IgG 69.96(參考值小于10)。

2 討論

冠狀病毒廣泛分布于鳥類、人類和其他哺乳動物中，可引起呼吸道、腸道、肝臟和神經(jīng)系統(tǒng)疾病。2019年12月于武漢最先發(fā)現(xiàn)COVID-19，其致病微生物是SARS-CoV-2，它不同于MERS-CoV和SARS-CoV，SARS-CoV-2是感染人類冠狀病毒家族的第七個成員[4]。

目前COVID-19確診的方法是結(jié)合患者的流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)[發(fā)熱和(或)呼吸道癥狀]、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果(早期白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常或減少、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少)和胸部CT影像學(xué)特征，再通過采集患者咽拭子、痰液或下呼吸道分泌物標(biāo)本，對標(biāo)本采用RT-PCR檢測新型冠狀病毒RNA依賴RNA聚合酶基因(RNA-dependent RNA polymerase gene,RdRp)、核蛋白基因(mucleocapsid protein gene,N)或包被蛋白基因(envelope protein gene，E)為陽性或基因測序與已知的新型冠狀病毒高度同源即可確診[5]。但核酸檢測也存在其局限性，如核酸檢測受樣本采集不足、RNA提取過程中的降解、試劑盒廠商的不同、檢測人員操作規(guī)范性和檢測時(shí)間長等因素的影響，從而導(dǎo)致假陰性的產(chǎn)生[6]。本患者于2020年3月6日的核酸檢測為陰性，而前后3 d的核酸檢測均為陽性，因此，筆者認(rèn)為2020年3月6日的核酸檢測為假陰性的可能性較大。

相關(guān)研究[6]表明：核酸篩查COVID-19的敏感性約71%，而胸部CT在篩查CVID-19的敏感性為98%，建議當(dāng)核酸檢測結(jié)果為陰性時(shí)，采用胸部CT檢查來篩選COVID-19。目前認(rèn)為COVID-19胸部CT的主要特征有：1)超早期(無明顯臨床癥狀)表現(xiàn)為單個磨玻璃影(ground glassopacity,GGO)或少許纖維條紋；2)早期(初始癥狀后0～4 d)表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)肺葉近胸膜處的散發(fā)GGO或雙肺未見明顯異常；3)進(jìn)展期(初始癥狀后5～8 d)表現(xiàn)為雙側(cè)多肺葉出現(xiàn)彌漫性GGO和“鋪路石”；4)重癥期(初始癥狀后9～13 d)表現(xiàn)為雙肺彌漫肺實(shí)變；5)吸收期表現(xiàn)為肺實(shí)變逐漸變少或出現(xiàn)GGO或GGO影吸收變淡[7-10]。對于本病例，患者胸部的CT表現(xiàn)主要是以右側(cè)近胸膜處的散發(fā)磨玻璃影為主，而患者的復(fù)查的CT均較前略有吸收，因此，本病例胸部CT的表現(xiàn)可證實(shí)患者的病情為從早期到吸收期。

本病例患者的病情較長，超過了45 d，但患者未在本治療組繼續(xù)治療(按要求轉(zhuǎn)其他定點(diǎn)醫(yī)院)，病程究竟有多長，還有待進(jìn)一步隨訪。據(jù)相關(guān)臨床數(shù)據(jù)[11]表明：患者的住院天數(shù)平均是8 d，但本病例患者住院天數(shù)為29 d，并核酸檢測呈持續(xù)陽性，目前為止暫無科學(xué)合理解釋，筆者認(rèn)為其可能原因有：1)患者處于疫情中心地區(qū)，患者難免防護(hù)不到位，可能存在交叉感染可能；2)患者自身免疫強(qiáng)度不足以殺死SARS-CoV-2；3)根據(jù)自然進(jìn)化規(guī)律，SARS-CoV-2為了能與宿主共存，而向低毒性進(jìn)化。而如何抑制或殺死SARS-CoV-2還有待進(jìn)一步相關(guān)基礎(chǔ)研究數(shù)據(jù)的支持及相關(guān)藥物的研發(fā)。對于本病例，盡管患者胸部CT為早期或吸收期表現(xiàn)，且患者后期并無呼吸道、發(fā)熱、肌肉酸痛等其他癥狀，但患者SARS-CoV-2核酸檢測仍為陽性，仍具有傳染性，因此，對COVID-19患者的隔離及復(fù)查是非常有必要的，同時(shí)也要警惕一些無癥狀患者。而且COVID-19病程究竟有多長，可能需要更多的臨床數(shù)據(jù)支持。