王 晶，張展星，趙黎萍，謝清芳，申貴玉，邊 防，蔣冬梅，劉 燕，褚慶文

(上海市寶山區(qū)精神衛(wèi)生中心，上海 201999)

相關文獻[1-2]報道，90%以上的自殺者生前有心境障礙、分裂情感性精神病、精神分裂癥等一種以上精神障礙。約2/3自殺死亡者生前明確表達了其自殺意念[3-4]，自殺意念是導致自殺行為發(fā)生的心理過程的主要環(huán)節(jié)和必然階段[5-6]。精神分裂癥患者的自殺通常是突然發(fā)生的行為，預測難度大[7]。世界衛(wèi)生組織推薦的自殺風險評價措施中,自殺意念是一個最重要的評價指標[8]。精神分裂癥患者感知的病恥感與自殺觀念相關，病恥感還會導致患者不愿接受專業(yè)幫助[9-10]，自殺意念通常不暴露，難以通過直接報告發(fā)現(xiàn)。探討精神分裂癥患者自殺意念的相關影響因素，對預防其自殺具有重要意義，可減少自殺行為或自殺給患者本人及其家庭、社會帶來的沖擊和傷害。因此，本研究選取在上海市寶山區(qū)精神衛(wèi)生中心就診的895例精神分裂癥患者為研究對象，探討本中心精神分裂癥患者自殺意念危險因素，為精神分裂癥患者自殺防治工作提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2018年4月至2019年3月本中心連續(xù)入組的精神分裂癥患者。入組標準：1)符合國際疾病分類第10版(ICD-10)中精神分裂癥診斷標準；2)由本中心2名精神?？浦髦吾t(yī)師均確診為精神分裂癥；3)年齡16～40歲，初中以上文化程度；4)納入對象自愿參與本研究,征得監(jiān)護人同意并簽署知情同意書；5)能理解測查內容并能完成測查者。排除標準：合并嚴重軀體疾病、腦器質性疾病者；文化水平過低，難以理解心理測查者。本研究方案經(jīng)本中心倫理委員會批準。

956例患者進入篩選，61例未完成評估或自動退出研究。共入組895例，其中，男502例，女393例，平均年齡(27.52±5.60)歲。

1.2 研究方法

1.2.1 研究流程

首先由1名精神科主治醫(yī)師篩選出符合入組標準的被試，然后再由另1名經(jīng)過評估培訓的精神科主治醫(yī)師復核診斷，并完成相關的評估內容。

1.2.2 自殺意念評估和分組

采用貝克自殺意念量表[11]：主要用來評估最近1周或既往最抑郁或自殺傾向最嚴重時候的情況。第4條(您主動嘗試自殺的愿望程度如何)和第5條(您希望外力結束自己生命的程度如何)判斷有無自殺意念，任何1個條目回答“弱”或“中等強度”則認為有自殺意念，如果上述2個條目均回答“沒有”則認為無自殺意念。據(jù)此895例患者分為自殺意念組188例和非自殺意念組707例。

1.2.3 人口社會學及臨床特征資料收集

1)一般情況調查表：包括性別、年齡、工作狀況、受教育程度、經(jīng)常吸煙(每天吸煙1支以上，連續(xù)或累計6個月)、大量飲酒(2瓶啤酒或56度白酒50 mL·d-1，>5次·周-1)、自殺意念史、首次發(fā)病年齡、病程、堅持服藥、其他內外科疾病等。

2)陽性和陰性癥狀量表(PANSS)：評定患者精神癥狀嚴重程度。PANSS共30項，其中陽性癥狀量表(SAPS)7項，陰性癥狀量表(SANS)7項，一般精神病理量表16項。1—7級評分，1表示無，2表示很輕，3表示輕度，4表示中度，5表示偏重，6表示重度，7表示極重度。因此，自知力等級程度由一般精神病理量表中的自知力條目評估，1—2為自知力存在，3—4為自知力部分存在，5—7為自知力缺乏[12]。

3)焦慮自評量表(SAS )：主要用于評估焦慮情緒嚴重程度，由20個條目組成，各項目以癥狀出現(xiàn)的頻度進行1—4級評分。焦慮自評量表分數(shù)越高提示焦慮情緒越明顯[12]。

4)抑郁自評量表(SDS)：主要用于評估抑郁情緒嚴重程度。由20個項目(10個正向評分和10個反向評分)組成。各項目以癥狀出現(xiàn)的頻度進行1—4級評分。抑郁自評量表分數(shù)越高提示抑郁情緒越明顯[12]。

5)社會支持量表(SSRS)：共10個大項(3個條目客觀支持、4個條目主觀支持、3個條目對支持的利用度)，由被試者自行評定。量表總分(范圍為12～66分)為10條目計分之和，得分越高，表示社會支持水平越高[12]。

1.2.4 調查方法

所有調查由本中心經(jīng)統(tǒng)一培訓后的6名精神科醫(yī)師完成，醫(yī)師要求中級以上職稱，調查地點均為單一、安靜場所，調查員在旁邊進行解釋與引導，所有量表由精神分裂癥患者自填完成。在對精神分裂癥患者進行問卷調查開始時使用統(tǒng)一指導語，在患者知情同意的情況下，采用不記名方式，由經(jīng)過培訓的精神科醫(yī)生統(tǒng)一進行測試，檢查缺漏項，現(xiàn)場填答完畢后收回。

1.3 統(tǒng)計學方法

所得數(shù)據(jù)用SPSS25.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計和分析。計量資料和計數(shù)資料組間比較分別采用獨立樣本t檢驗和χ2檢驗，將在單因素分析中符合統(tǒng)計學意義的因素進一步分析，通過Box-Tidwell方法(P<0.05)剔除連續(xù)自變量與因變量Logit轉換值之間不存在線性關系的因素，通過容忍度(Tolerance)<0.1或方差膨脹因子(VIF)>10，剔除引起共線性的因素。多因素分析采用二分類Logistic回歸分析，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 自殺意念狀況

895例患者中，有188例患者出現(xiàn)自殺意念，其中，男128例占68.09%，女60例占31.91%；年齡16～39(27.28±5.57)歲；首次發(fā)病年齡14～35(20.64±4.07)歲；病程1～22(5.62±4.45)年；工作狀況：無工作146例占77.66%，有工作42例占22.34%；受教育程度：高中以下學歷143例占76.06%，高中及以上學歷45例占23.94%。

2.2 患者自殺意念人口社會學資料及自知力程度比較

有188例患者出現(xiàn)自殺意念，檢出率為21.01%，男性、經(jīng)常吸煙、大量飲酒、有自殺意念史、自知力存在的精神分裂癥患者自殺意念檢出率高，堅持服藥患者自殺意念檢出率低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 患者自殺意念人口社會學資料及自知力程度比較 n=895

表1(續(xù)) n=895

2.3 自殺意念組和非自殺意念組患者臨床特征資料比較

自殺意念組與非自殺意念組客觀支持總分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；自殺意念組SAS、SDS總分顯著高于非自殺意念組，主觀支持、支持利用度、SAPS、SANS、一般精神病理總分均顯著低于非自殺意念組(P<0.05或P<0.001)。見表2。

表2 自殺意念組和非自殺意念組患者臨床特征資料比較 分

2.4 自殺意念多因素Logistic回歸分析

分別以有無自殺意念(無=0，有=1)為因變量(Y)，以性別、吸煙、飲酒、SDS標準分、SAS標準分、自知力程度、自殺意念史、堅持服藥、客觀支持、主觀支持、支持利用度、SANS為自變量(X)，變量選入標準為0.05，剔除標準為0.10，結果發(fā)現(xiàn)：經(jīng)常吸煙、大量飲酒、自殺意念史、自知力存在、自知力缺乏、SDS得分高是精神分裂癥患者自殺意念的危險因素，女性、堅持服藥、主觀支持分高是精神分裂癥患者自殺意念的保護因素。賦值情況見表3，二分類Logistic回歸分析見表4。

表3 患者自殺意念賦值表

表4 患者自殺意念多因素Logistic回歸分析 n=895

3 討論

本研究結果顯示：21.01%的患者有自殺意念。這結果低于甘窈[13]報道的精神科門診患者自殺意念的發(fā)生率(41.32%)和顏鴻飛等[14]報道的精神分裂癥患者自殺意念的發(fā)生率(57.62%)。究其原因可能與以下因素有關：1)研究對象不同。研究對象分別為精神疾病患者(精神分裂癥、抑郁癥、焦慮障礙、廣泛性焦慮障礙、驚恐發(fā)作、強迫癥、疑病癥、急性應激障礙)和社區(qū)≥15歲精神分裂癥患者，而本研究選取的是16～40歲精神分裂癥患者。2)自殺意念的界定時間不同，分別為既往有過自殺意念和自殺意念發(fā)生在近1周。

自殺意念史、SDS得分高是精神分裂癥患者出現(xiàn)自殺意念的危險因素[13,15-16]。本研究結果也顯示上述2個自變量是患者出現(xiàn)自殺意念的危險因素；而本研究結果還顯示，自知力存在和自知力缺乏是精神分裂癥患者出現(xiàn)自殺意念的危險因素，究其原因可能與以下因素有關：完全自知力有利于精神分裂癥患者堅持接受藥物治療，且有利于規(guī)范治療的落實，但自知力完整的患者可能產生病恥感，對自己的預后也有較為消極的評估，易產生悲觀消極的念頭。自知力缺乏者，精神癥狀更重，SAPS分高，幻覺妄想癥狀嚴重，在幻覺妄想支配下容易產生自殺意念。關于疾病自知力對患者自殺意念的影響，有學者[17]認為部分自知力對患者具有積極意義，而完全自知力則是精神分裂癥患者自殺意念的預測因素。本研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)常吸煙是精神分裂癥患者出現(xiàn)自殺意念的危險因素。這與煙草中含有的尼古丁有關，尼古丁影響精神分裂癥患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)多巴胺的代謝，同時，精神分裂癥患者通過吸煙能夠減輕負性情緒[18]；但是，患者也容易造成煙草依賴，誘發(fā)和加重抑郁癥狀，增加患者自殺意念。另外，大量飲酒造成精神分裂癥患者控制情緒的能力降低，酒精的存在也讓精神分裂癥患者攻擊性和負面情緒增多，同時，由于大量飲酒帶來的家庭、社會問題無疑也加劇了患者負性情緒，大大增加患者自殺意念出現(xiàn)的概率[19]。因此，對于有自殺意念史、SDS得分高、自知力存在、自知力缺乏、經(jīng)常吸煙、大量飲酒特點的高危人群，需要重點關注其自殺意念，以減少自殺行為的出現(xiàn)，減少悲劇的發(fā)生。

本研究結果顯示，女性、主觀支持得分高和堅持服藥是精神分裂癥患者自殺意念的保護因素。究其原因可能與以下因素有關：1)處于疾病狀態(tài)的患者，家庭、社會對其各方面要求較男性更低，心理承受的壓力相對較小，繼而引發(fā)的抑郁情緒較少，自殺意念出現(xiàn)概率也大大減少。2)主觀支持得分高反映了精神分裂癥患者能感受到來自社會支持系統(tǒng)的幫助，患者體會到家人和朋友對自己的關愛，大大減少了負性情緒的出現(xiàn)，自殺意念明顯減少。3)不論是首發(fā)精神分裂癥患者還是復發(fā)精神分裂癥患者，藥物治療是疾病控制的關鍵，只有最大限度地控制患者的臨床癥狀，患者的社會功能才能夠得到最大限度的提升，患者能夠更好地融入社會，減少負性情緒，自殺意念也會減弱。提示，在臨床工作中需要加強精神分裂癥社會支持系統(tǒng)的建設，讓患者家屬參與到患者的疾病管理中，使患者能夠堅持服藥，定期復診，最大限度地改善患者的預后。

綜上所述，自殺意念史、SDS得分高、自知力完全存在、自知力缺乏、經(jīng)常吸煙、大量飲酒是精神分裂癥患者自殺意念的危險因素，主觀支持得分高和堅持服藥是精神分裂癥患者自殺意念的保護因素。由于本研究是橫斷面研究，尚存在一些不足，如本研究是通過問卷形式收集精神分裂癥相關數(shù)據(jù)，收集的信息有一定的主觀性。后續(xù)可考慮進行多中心的研究，納入更多樣本以探討精神分裂癥患者自殺意念相關的危險因素。